Синдром нервной анорексии встречается при различных заболеваниях, но всегда в клиническом видоизменении, и в случае развития психической патологии возникает не просто нервная анорексия, а нервная анорексия невротической, пограничной, шизофренической, органической природы и т. д.
Нервная (психическая) анорексия (anorexia nervosa, anorexia mentalis) — заболевание, впервые описанное под названием «нервная чахотка» Мортоном в 1689 г., однако более систематическое изучение клиники этого синдрома было положено работами W. Gull (1868) и Е. Ch. Lasegue (1873). W. Gull принадлежит и название болезни. Основным симптомом нервной анорексии является сознательный отказ от еды, иногда в мучительной борьбе с чувством голода, что приводит больных к значительному исхуданию, а в особо выраженных случаях — кахексии. Такую анорексию называют дисморфофобической, так как причиной ее является болезненная убежденность в излишней полноте. М. В. Коркина и соавт. (1986) считают, что у большинства больных, страдающих неврозами и психопатиями, речь идет не столько о дисморфофобии, т. е. навязчивых мыслях о дефекте, сколько о болезненно переоцениваемом недостатке — о дисморфомании.
Соматические жалобы при этом заболевании часто служат первичным поводом обращения к ВОП, к эндокринологу. В дифференциально-диагностическом плане заслуживает упоминания, что страдающие тяжелыми соматическими заболеваниями пациенты, как правило, испытывают чувство общей слабости, легко астенизиру- ются, избегают движений. Больные нервной анорексией, напротив, проявляют двигательную активность, их не удержать в постели, каждую секунду они стараются использовать для успешных занятий в школе, других учебных заведениях, стремятся к хорошим показателям на работе.
В последние десятилетия (Брюхин А. Е. и др., 2007) наблюдается заметный патоморфоз нарушений пищевого поведения, прежде всего характеризующийся возникновением его клинических проявлений в более молодом возрасте (детском, препубертатном, раннепубертатном либо в период пременопаузы), учащением булимической симптоматики в динамике болезни, ростом заболеваемости нервной анорексией и нервной булимией мужчин. Наиболее типичным возрастом начала заболевания во второй половине ХХ в. было принято считать 12-14, по некоторым данным — 15-18 лет, в то время как сейчас нередки случаи обращения 11-, 10- и даже 9-летних пациентов.
Появление в обществе новых либо не получавших ранее широкого распространения в мужской популяции профессий манекенщиков, фотомоделей, танцоров, стриптизеров обусловило рост заболеваемости, связанной с нарушением приема пищи у мужчин. Если в 60-е гг. прошлого века нервная анорексия у мужчин рассматривалась как казуистика, а в 80-е — соотношение мужчин и женщин с анорексической симптоматикой составляло 1: 15, то в настоящее время речь идет о соотношении 1 : 9.
Некоторые авторы указывают на «повзросление» нервной анорексии: начало ее в ряде случаев отмечается после 20 лет (до 30-35 лет).
Нервной анорексии посвящено большое число публикаций, число которых, особенно за рубежом, постоянно растет. В отечественной литературе это прежде всего фундаментальная монография М. В. Коркиной и соавт. (1986) «Нервная анорексия», в которой приводятся результаты многостороннего клинико-катамнестиче- ского, психологического и биологического обследования более 500 больных с синдромом нервной анорексии (катамнез до 25 лет).
Синдром нервной анорексии встречается при широком круге нервно-психических заболеваний: неврозах, психопатиях, органической патологии головного мозга, шизофрении, депрессии и др. Большие трудности могут возникать при дифференциальной диагностике синдрома как при указанных заболеваниях, так и при целом ряде соматических и эндокринных болезней. Многие авторы единодушно отмечают увеличение числа больных нервной анорексией. «Аноректический взрыв в популяции» объясняется изменением роли женщины в обществе, упрочением определенных эстетических стандартов, влиянием средств массовой информации, пропагандирующих похудание и определенные диеты, и др. Изучение синдрома нервной анорексии может быть использовано для раскрытия роли биологических, психологических и социальных факторов в патологии в соответствии с тенденцией перехода от нозоцентрической к антропо- и социоцентрическим моделям в современной медицине.
Заболевание у большинства пациентов развивается постепенно. Анорексия формируется, как правило, на фоне длительного нервно-психического перенапряжения, связанного с учебой, сдачей экзаменов, подготовкой к поступлению в вуз и т. д. Важно отметить, что сами больные редко обращаются за медицинской помощью, а идут к ВОП только после длительных и настойчивых уговоров родственников или знакомых. Для всех этих больных характерна тенденция к достижению высших социальных стандартов. Их поступки всегда находятся в строгом соответствии с нормами и правилами, суждения отличаются инфантилизмом. Они крайне чувствительны к мнению окружающих об их моральном облике, их характеризует утрированное стремление к совершенству, бескомпромиссность, пунктуальность, аккуратность. У большинства больных отсутствует свойственная их возрасту непосредственность, живость, подвижность, а у женщин — кокетство.
Парадоксальным нередко выглядит тот факт, что на фоне крайне тяжелого физического состояния больные относятся к этому безразлично. Главным в их переживаниях становится не лечение или укрепление здоровья, а стремление продолжать учебу, обязательно поступить в вуз, получить высшее образование. Это носит характер доминирующей идеи. Попытка указать больным на угрожающее состояние их здоровья с целью изменить их отношение к продолжению учебы встречает явное или скрытое сопротивление, негативизм и раздражение.
Наблюдающаяся в клинике неврозов нервная анорексия в наибольшей мере соответствует понятию «истерической анорексии». Если в одних случаях стремление к похуданию, особенно в начале заболевания, тщательно маскируется, то в других (при выраженной истерии), напротив, оно приобретает демонстративный характер. Придавая особое значение оценке окружающими своей внешности, больные предпринимают различные меры, чтобы выглядеть худыми. С этой целью подбирают специальные фасоны одежды, носят широкие пояса, стягивающие талию, и т. д. Опасаясь чрезмерной прибавки в массе тела, используют слабительные, клизмы, рвотные средства, чрезмерные физические нагрузки. Указывается на взаимосвязь между степенью ощущения голода и моторной активностью больных нервной анорексией;подчеркивается их чрезмерная подвижность, присущее им субъективное ощущение отсутствия чувства усталости, постоянное стремление к движениям — от изнурительных занятий спортом до бесцельной моторной деятельности.
Стремление к похуданию и ограничению себя в пище даже при крайне незначительной или фактически отсутствующей полноте часто служит проявлением установки максимально соответствовать современным стандартам красоты и моды.
Идеи о необходимости похудания или представления о косметической неполноценности у больных клиники неврозов могут носить характер доминирующих, навязчивых и сверхценных. В последнем случае, естественно, необходима дифференциальная диагностика с психопатиями и инициальными стадиями шизофрении.
Ряд авторов подчеркивают ошибочность самого названия синдрома «нервная анорексия». Анорексия у таких больных — не исходный пункт, а цель, достигаемая добровольным и тягостным ограничением питания. Болезнь начинается раньше анорексии, она может проявляться невротическими реакциями, если анорексические попытки не приводят к успеху. Поэтому предлагается определять синдром нервной анорексии как интенционную (преднамеренную) анорексию.
В развитии нервной анорексии у больных с пограничными состояниями выделяют несколько этапов.
В случае выделения нервной анорексии в качестве самостоятельной формы не исключается рассмотрение синдрома нервной анорексии в структуре неврозов и других психических заболеваний. Даже выраженные соматоэндокринные нарушения у больных с нервной анорексией при значительном похудании чаще имеют обратимый характер.
В МКБ-10 диагностика нервной анорексии основывается на следующих признаках:
В плане дифференциальной диагностики нужно иметь в виду больных со стертым течением болезни Симмондса и невыраженными формами болезни Аддисона. В связи со склонностью больных к диссимуляции и нередко значительными соматоэндокринными нарушениями диагностические ошибки встречаются здесь довольно часто. При болезни Симмондса (гипофизарная кахексия) отмечаются замедление речи, апатия, кахексия, аменорея, снижение выделения половых гормонов и гормонов коркового слоя надпочечников, снижение основного обмена.
На инициальных этапах шизофренического процесса клинические проявления нервной анорексии могут мало отличаться от таковых при пограничных состояниях. Динамика синдрома нервной анорексии при шизофрении характеризуется тем, что сознательный отказ от еды с целью похудания заменяется особыми формами нелепого, вычурного «пищевого поведения» (в частности, «рвотного поведения»), которое в дальнейшем почти полностью «отрывается» от дисморфоманических переживаний. Последние приобретают политематический характер, наблюдаются транзиторные «вкрапления» в основную структуру синдрома «инорегистральной» симптоматики (неглубокие расстройства мышления, диссоциация между желанием исправить недостатки и неряшливостью, неопрятностью, нередкой оказывается связь синдрома нервной анорексии с деперсонализационными и сенестопатическими расстройствами). В трудных случаях дифференциальной диагностики нервной анорексии в рамках шизофрении и пограничных нервно-психических расстройств важное значение придается катамнезу. Вместе с тем у ряда больных, несмотря на длительный катамнез, окончательная диагностика представляет большие трудности ввиду недостаточной выраженности свойственных шизофрении изменений личности. Эти трудности возникают чаще в случаях преобладания у больных с преморбиде истерических черт характера, которые значительно усиливаются по мере течения заболевания и могут занимать ведущее место в его клинической картине.
При дифференциальной диагностике синдрома нервной анорексии в клинике неврозов необходимо иметь в виду также нервную анорексию как проявление эндогенной депрессии, прежде всего при скрытых, маскированных ее формах.
Нервная (психическая) анорексия (anorexia nervosa, anorexia mentalis) — заболевание, впервые описанное под названием «нервная чахотка» Мортоном в 1689 г., однако более систематическое изучение клиники этого синдрома было положено работами W. Gull (1868) и Е. Ch. Lasegue (1873). W. Gull принадлежит и название болезни. Основным симптомом нервной анорексии является сознательный отказ от еды, иногда в мучительной борьбе с чувством голода, что приводит больных к значительному исхуданию, а в особо выраженных случаях — кахексии. Такую анорексию называют дисморфофобической, так как причиной ее является болезненная убежденность в излишней полноте. М. В. Коркина и соавт. (1986) считают, что у большинства больных, страдающих неврозами и психопатиями, речь идет не столько о дисморфофобии, т. е. навязчивых мыслях о дефекте, сколько о болезненно переоцениваемом недостатке — о дисморфомании.
Соматические жалобы при этом заболевании часто служат первичным поводом обращения к ВОП, к эндокринологу. В дифференциально-диагностическом плане заслуживает упоминания, что страдающие тяжелыми соматическими заболеваниями пациенты, как правило, испытывают чувство общей слабости, легко астенизиру- ются, избегают движений. Больные нервной анорексией, напротив, проявляют двигательную активность, их не удержать в постели, каждую секунду они стараются использовать для успешных занятий в школе, других учебных заведениях, стремятся к хорошим показателям на работе.
В последние десятилетия (Брюхин А. Е. и др., 2007) наблюдается заметный патоморфоз нарушений пищевого поведения, прежде всего характеризующийся возникновением его клинических проявлений в более молодом возрасте (детском, препубертатном, раннепубертатном либо в период пременопаузы), учащением булимической симптоматики в динамике болезни, ростом заболеваемости нервной анорексией и нервной булимией мужчин. Наиболее типичным возрастом начала заболевания во второй половине ХХ в. было принято считать 12-14, по некоторым данным — 15-18 лет, в то время как сейчас нередки случаи обращения 11-, 10- и даже 9-летних пациентов.
Появление в обществе новых либо не получавших ранее широкого распространения в мужской популяции профессий манекенщиков, фотомоделей, танцоров, стриптизеров обусловило рост заболеваемости, связанной с нарушением приема пищи у мужчин. Если в 60-е гг. прошлого века нервная анорексия у мужчин рассматривалась как казуистика, а в 80-е — соотношение мужчин и женщин с анорексической симптоматикой составляло 1: 15, то в настоящее время речь идет о соотношении 1 : 9.
Некоторые авторы указывают на «повзросление» нервной анорексии: начало ее в ряде случаев отмечается после 20 лет (до 30-35 лет).
Нервной анорексии посвящено большое число публикаций, число которых, особенно за рубежом, постоянно растет. В отечественной литературе это прежде всего фундаментальная монография М. В. Коркиной и соавт. (1986) «Нервная анорексия», в которой приводятся результаты многостороннего клинико-катамнестиче- ского, психологического и биологического обследования более 500 больных с синдромом нервной анорексии (катамнез до 25 лет).
Синдром нервной анорексии встречается при широком круге нервно-психических заболеваний: неврозах, психопатиях, органической патологии головного мозга, шизофрении, депрессии и др. Большие трудности могут возникать при дифференциальной диагностике синдрома как при указанных заболеваниях, так и при целом ряде соматических и эндокринных болезней. Многие авторы единодушно отмечают увеличение числа больных нервной анорексией. «Аноректический взрыв в популяции» объясняется изменением роли женщины в обществе, упрочением определенных эстетических стандартов, влиянием средств массовой информации, пропагандирующих похудание и определенные диеты, и др. Изучение синдрома нервной анорексии может быть использовано для раскрытия роли биологических, психологических и социальных факторов в патологии в соответствии с тенденцией перехода от нозоцентрической к антропо- и социоцентрическим моделям в современной медицине.
Заболевание у большинства пациентов развивается постепенно. Анорексия формируется, как правило, на фоне длительного нервно-психического перенапряжения, связанного с учебой, сдачей экзаменов, подготовкой к поступлению в вуз и т. д. Важно отметить, что сами больные редко обращаются за медицинской помощью, а идут к ВОП только после длительных и настойчивых уговоров родственников или знакомых. Для всех этих больных характерна тенденция к достижению высших социальных стандартов. Их поступки всегда находятся в строгом соответствии с нормами и правилами, суждения отличаются инфантилизмом. Они крайне чувствительны к мнению окружающих об их моральном облике, их характеризует утрированное стремление к совершенству, бескомпромиссность, пунктуальность, аккуратность. У большинства больных отсутствует свойственная их возрасту непосредственность, живость, подвижность, а у женщин — кокетство.
Парадоксальным нередко выглядит тот факт, что на фоне крайне тяжелого физического состояния больные относятся к этому безразлично. Главным в их переживаниях становится не лечение или укрепление здоровья, а стремление продолжать учебу, обязательно поступить в вуз, получить высшее образование. Это носит характер доминирующей идеи. Попытка указать больным на угрожающее состояние их здоровья с целью изменить их отношение к продолжению учебы встречает явное или скрытое сопротивление, негативизм и раздражение.
Наблюдающаяся в клинике неврозов нервная анорексия в наибольшей мере соответствует понятию «истерической анорексии». Если в одних случаях стремление к похуданию, особенно в начале заболевания, тщательно маскируется, то в других (при выраженной истерии), напротив, оно приобретает демонстративный характер. Придавая особое значение оценке окружающими своей внешности, больные предпринимают различные меры, чтобы выглядеть худыми. С этой целью подбирают специальные фасоны одежды, носят широкие пояса, стягивающие талию, и т. д. Опасаясь чрезмерной прибавки в массе тела, используют слабительные, клизмы, рвотные средства, чрезмерные физические нагрузки. Указывается на взаимосвязь между степенью ощущения голода и моторной активностью больных нервной анорексией;подчеркивается их чрезмерная подвижность, присущее им субъективное ощущение отсутствия чувства усталости, постоянное стремление к движениям — от изнурительных занятий спортом до бесцельной моторной деятельности.
Стремление к похуданию и ограничению себя в пище даже при крайне незначительной или фактически отсутствующей полноте часто служит проявлением установки максимально соответствовать современным стандартам красоты и моды.
Идеи о необходимости похудания или представления о косметической неполноценности у больных клиники неврозов могут носить характер доминирующих, навязчивых и сверхценных. В последнем случае, естественно, необходима дифференциальная диагностика с психопатиями и инициальными стадиями шизофрении.
Ряд авторов подчеркивают ошибочность самого названия синдрома «нервная анорексия». Анорексия у таких больных — не исходный пункт, а цель, достигаемая добровольным и тягостным ограничением питания. Болезнь начинается раньше анорексии, она может проявляться невротическими реакциями, если анорексические попытки не приводят к успеху. Поэтому предлагается определять синдром нервной анорексии как интенционную (преднамеренную) анорексию.
В развитии нервной анорексии у больных с пограничными состояниями выделяют несколько этапов.
- Первый, или инициальный, этап характеризуется возникновением ситуационно обусловленных попыток «коррекции внешности», которые носят, однако, эпизодический характер. Этот этап может продолжаться до 2-3 лет.
- Второй этап болезни — период активной коррекции «излишней полноты» (или анорексический этап). В стремлении к похуданию больные начинают отказываться от еды, прибегают к интенсивным физическим нагрузкам, вызывают рвоту после каждого приема пищи, принимают слабительные средства. Уже на этом этапе по мере похудания появляются соматоэндокринные сдвиги.
- Третий этап — кахексический;для него типично резкое увеличение соматоэндокринных нарушений. Появляется аменорея, кожа становится сухой, по всему телу появляются пушковые волосы.
- На четвертом этапе — этапе редукции нервной анорексии — по мере нарастания массы тела и улучшения соматического состояния у больных могут вновь обостряться дисморфоманические переживания — и они снова начинают ограничивать себя в приеме пищи. Для каждого этапа характерны определенные психопатологические проявления:
- на первом этапе — это сверхценность идеи полноты, нерезко выраженные аффективные расстройства и идеи отношения;
- на втором — раздражительность, вспыльчивость, склонность к истерическим реакциям;
- на третьем — астения с явлениями раздражительной слабости, при нарастании которой появляются деперсонализационно-дереали- зационные расстройства;
- на четвертом этапе по мере уменьшения соматогенной астении вновь может усиливаться симптоматика второго этапа.
В случае выделения нервной анорексии в качестве самостоятельной формы не исключается рассмотрение синдрома нервной анорексии в структуре неврозов и других психических заболеваний. Даже выраженные соматоэндокринные нарушения у больных с нервной анорексией при значительном похудании чаще имеют обратимый характер.
В МКБ-10 диагностика нервной анорексии основывается на следующих признаках:
- вес тела сохраняется на уровне как минимум 15% ниже ожидаемого или индекс массы тела Кветелета составляет 17,5 или ниже;
- потеря веса достигается за счет избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из числа следующих — вызывание рвоты, прием слабительных, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит, и диуретиков;
- искажение образа тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой или сверхценной идеи;
- общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус— гипофиз—половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин — потерей полового влечения и потенции;
- при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются.
В плане дифференциальной диагностики нужно иметь в виду больных со стертым течением болезни Симмондса и невыраженными формами болезни Аддисона. В связи со склонностью больных к диссимуляции и нередко значительными соматоэндокринными нарушениями диагностические ошибки встречаются здесь довольно часто. При болезни Симмондса (гипофизарная кахексия) отмечаются замедление речи, апатия, кахексия, аменорея, снижение выделения половых гормонов и гормонов коркового слоя надпочечников, снижение основного обмена.
На инициальных этапах шизофренического процесса клинические проявления нервной анорексии могут мало отличаться от таковых при пограничных состояниях. Динамика синдрома нервной анорексии при шизофрении характеризуется тем, что сознательный отказ от еды с целью похудания заменяется особыми формами нелепого, вычурного «пищевого поведения» (в частности, «рвотного поведения»), которое в дальнейшем почти полностью «отрывается» от дисморфоманических переживаний. Последние приобретают политематический характер, наблюдаются транзиторные «вкрапления» в основную структуру синдрома «инорегистральной» симптоматики (неглубокие расстройства мышления, диссоциация между желанием исправить недостатки и неряшливостью, неопрятностью, нередкой оказывается связь синдрома нервной анорексии с деперсонализационными и сенестопатическими расстройствами). В трудных случаях дифференциальной диагностики нервной анорексии в рамках шизофрении и пограничных нервно-психических расстройств важное значение придается катамнезу. Вместе с тем у ряда больных, несмотря на длительный катамнез, окончательная диагностика представляет большие трудности ввиду недостаточной выраженности свойственных шизофрении изменений личности. Эти трудности возникают чаще в случаях преобладания у больных с преморбиде истерических черт характера, которые значительно усиливаются по мере течения заболевания и могут занимать ведущее место в его клинической картине.
При дифференциальной диагностике синдрома нервной анорексии в клинике неврозов необходимо иметь в виду также нервную анорексию как проявление эндогенной депрессии, прежде всего при скрытых, маскированных ее формах.