Табак является самым распространенным, наряду с алкоголем, употребляемым средством. Психотропной субстанцией, содержащейся в табаке, является никотин, который вызывает зависимость путем его связывания с холинергическими и никотиновыми рецепторами в ЦНС, мозговом веществе надпочечников, нервно-мышечных синапсах и вегетативных ганглиях. Многоосевой патогенез табачной зависимости, как и зависимости от многих других ПАВ, включает участие в нем основных нейромедиаторных систем (адренергической, холинергической, серотонинергиче- ской, гистаминергической), гормональных систем (андрогенной, эстрогенной, глюкокортикоидной, гестагенной), иммунного звена (наличие табачных антител, мозговых антител к мозгу лиц противоположного пола), гипоксического звена (карбоксигемоглобин, нарушения микрогемоциркуляции).
Табак употребляют посредством нюханья, жевания, но чаще всего путем курения. Во всем мире, около половины мужчин и трети женщин, преимущественно в возрасте от 20 до 45 лет, употребляют никотин. По имеющимся статистическим данным, во всех странах продолжается тенденция увеличения количества курильщиков среди женщин, юношей и детей. Половина курильщиков употребляет более 11 сигарет в день. Злостными курильщиками считаются лица, выкуривающие более 20 сигарет вдень. После выкуривания всего одной сигареты приблизительно 85 % лиц начинают систематически прибегать к курению.
Никотин является высокотоксичным веществом, а учитывая тот факт, что одна сигарета содержит 0,5 мг никотина (доза свыше 60мг считается смертельной), не вызывает сомнений, что курение табака создает реальную опасность для физического и психического здоровья. Физиологическое действие никотина приводит к повышенному образованию катехоламинов с высвобождением адреналина и норадреналина, стимуляции гипоталамических центров удовольствия, сужению периферических кровеносных сосудов, повышению перистальтики, понижению скорости обменных процессов. Согласно данным американского института по наркомании NIDA (National Institute on Drug Aduse), способность никотина вызывать зависимость превышает эту же способность для героина и опиатов.
Систематическое курение приводит к вредным последствиям (F17.1) в виде таких соматических расстройств, как снижение коронарного кровотока и артериального давления, температуры тела и вазоконстрикции; ускорению менопаузы и истощению уровня катехоламинов, остеопорозу. А также к соматическим заболеваниям: хроническому бронхиту, гастриту, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, раку ротовой полости, гортани и бронхов, сосудистым расстройствам, инфаркту миокарда идр Возможны случаи тяжелого никотинового отравления, сопровождающиеся повышенной саливацией, болями в животе, рвотой, тахикардией, спутанностью сознания и головными болями. В настоящее время табак ежегодно убивает 4млн. населения планеты. Эта эпидемия, если не будет взята под контроль до 2030 года, приведет к гибели 10млн. человек ежегодно, причем, более 70% жертв находились бы в развивающихся странах.
Феногенотипический анализ табачной зависимости указывает на конституциональные нарушения в половой дифференцировке рецепторно-геномных участков клеток. Имеющийся полиморфизм патогенеза находит свое отражение в клинических проявлениях табакокурения. Выделяют три клинические формы табачной зависимости, два основных типа течения, три функциональных клинических компонента в структуре синдрома патологического влечения к табаку и синдрома отмены, три клинические формы ремиссии. В 70% случаев отмечается гетерогенная психопатоло гическая симптоматика, не относящаяся к табачной зависимости (Смирнов В. К., 2005).
Табачная зависимость опирается на две базисные биологические составляющие, первая из них — первичные конституциональные нарушения в сфере мышления, которые на феноменологическом уровне характеризуются потерей контроля собственного «Я» над течением пространственно-временных характеристик воспоминаний и представлений. Вторая биологическая составляющая отражается в симптоме психосоматической диссоциации в ответ на вдыхание табачного дыма.
В процессе диагностики острой никотиновой, интоксикации (F17.0) удовлетворяются общие критерии острой интоксикации (Fix.О). При этом наблюдаются измененное поведение или расстройства восприятия, о чем свидетельствует наличие, по меньшей мере, одного из таких признаков, как бессонница, причудливые сновидения, лабильность настроения, дереализация, нарушение повседневной деятельности личности. А также должен присутствовать, по меньшей мере, один из следующих признаков: тошнота или рвота, потливость, тахикардия, сердечные аритмии.
Зависимость к никотину (F17.2) развивается довольно быстро и определяется такими факторами, как генетический (наследственный), идентификационный (факт курения окружающих), подражания или «солидарности» с курящими друзьями. Психическая зависимость связана с фармакологическим эффектом никотина и возможностью релаксирующего влияния на чувство неудовольствия и напряженности (психическая релаксация), подкрепленное многократно повторяемыми стереотипными действиями в виде манипуляций прикуривания, вдыхания и т. д. (опе- рантное обусловливание). Дальнейшему курению способствуют такие факторы, как соматическое привыкание, необходимость повышения дозы, преодоление явлений абстиненции (вегетативного характера) путем повторного курения.
Наиболее выраженные признаки зависимости, по определению ВОЗ, свойственны «страстным курильщикам». Страстное курение, по своим проявлениям, близко к алкогольной и барбиту- ратной типам зависимости. Поэтому неудивительно, что курение табака отнесено МКБ-10 к отдельной подкатегории психических расстройств и остается большой проблемой, как медицинской, так и психологической.
Состояние отмены табака (F17.3) — никотиновая абстиненция, как правило,развиваетсячерезЭО-120мин. после выкуривания
последней сигареты и достигает максимума через 24 ч. после прекращения курения. Наблюдаются любые два признака из числа следующих:
- сильное желание закурить сигарету или другие содержащие никотин средства;
- чувство недомогания или слабости;
- тревога, дисфорическое настроение, раздражительность или беспокойство, бессонница;
- повышенный аппетит;
- усиленный кашель, изъязвления во рту;
- затруднения при сосредоточении.
В процессе диагностики удовлетворяются общие критерии для состояния отмены (Flx.3). Указанные проявления могут длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Для употребляющих табак лиц психотические расстройства и амнестические проявления не характерны. Клинические проявления, отнесенные к категории резидуального состояния и психотических расстройств с отставленным дебютом (F17.7) могут проявиться в виде возобновления приступов тревоги, раздражительности и нарушений сна в отдаленном временном промежутке.
Сложности клиники и этиопатогенеза табачной зависимости находят свое отображение в низкой эффективности существующих многочисленных терапевтических подходов, имеющих симптоматическую направленность. При этом около 15% курильщиков могут самостоятельно прекратить курение и остаться абстинентными, но оставшееся большинство нуждается в медицинской помощи с целью прекращения курения. Статистические данные показывают, что 55-60% лиц, прекративших курение, снова возвращаются к табаку в течение 3 месяцев, а 75 % — в течение шести. В среднем люди бросают курить 4-5 раз перед окончательной победой, но при серьезной мотивации и системном подходе прогноз, как правило, благоприятный. Поиск путей терапевтической коррекции нарушений рецепторно-геномных участков биологически активных систем является перспективным направлением для решения проблемы табачной зависимости.