MED24INfO

Опиаты относятся к классу наркотических анальгетиков и включают большую группу фармакологических препаратов, получаемых как из различных разновидностей снотворного мака (Papaver somniferum), так и синтетическим путем. К натуральным наркотическим препаратам этой группы относятся: опий-сырец — подсохший млечный сок мака, содержащий 10-11% морфина и 1 % кодеина; омнопон — смесь гидрохлоридов алкалоидов опия (50% морфина); чистые алкалоиды опия (морфин, кодеин идр. алкалоиды фенантреновой группы); маковая соломка — зрелые, высушенные и освобожденные от семян коробочки с остатками плодоножек, используемые в сухом виде или в виде отвара с последующей химической обработкой ангидридами.
В зависимости от способа приготовления вышеперечисленных препаратов опия формируется наркотический эффект, который

характеризуется особым клиническим проявлением абстинентного синдрома и темпом развития наркомании.
Производные опия вводятся путем курения, вдыхания, их применяют внутрь, вводят парентерально. Такие препараты опия как морфий, омнопон, промедол, а также кустарно приготовленные препараты маковой соломки применяются путем внутривенного введения. Героин вводят внутривенно или путем вдыхания, кодеин — внутрь. Главной отличительной чертой опийной наркомании является факт возможности получения эйфории («приход» — жарг.) при использовании малых, незначительных разовых доз, даже при первичном введении. Наиболее наркогенным эффектом обладает героин, его свойства в 4-5 раз выше морфийного
Выделяют три типа опиатных рецепторов: мю-, каппа- и дельта-рецепторы. Связывание морфина происходит в мю-рецепторах ростровентрального ядра, таламусе и заднем роге спинного мозга, сопровождаясь развитием эйфории, миоза и угнетения дыхания Остальные рецепторы связываются энкефалинами и другими опиатными синтетическими производными.
Оказание помощи пациентам, которые являются потребителями опиатов, требует тщательного диагностического подхода На первом этапе определяют, действительно ли субъект является потребителем опиатов Для этого необходим обязательный тщательный сбор анамнеза: как психосоциального, так и полного физического и лабораторного обследования, на втором этапе с помощью точного клинического подхода, определяют степень физической зависимости, основанной на оценке выраженности синдрома отмены
Методика сбора психосоциального анамнеза включает в себя определение статуса в отношении злоупотребления и/или зависимости, путем оценки отношения пациента к психотропной субстанции. При этом устанавливается.

• невозможность прекратить употребление субстанции;
• повторные приступы временной абстиненции в течение короткого периода времени (даже несколько часов в течение дня);
• постоянное употребление субстанции, несмотря на сопутствующую психическую патологию;
• потребность в ежедневной дозе («чтобы передвигаться»);
• спорадические осложнения, связанные с употреблением препарата (передозировка, соматические осложнения, изменение способа введения и др.).

Определение уровня социальной и профессиональной деятельности определяется путем установления:

• отклонений от нормы в профессиональных и межличностных отношениях, фактора отрицания общепринятых правил поведения и характера отношений в кругу себе подобных.

В процессе сбора анамнеза обращается внимание на наличие таких психических и поведенческих феноменов как признаки отмены (зевота, слезотечение, насморк, озноб, тревога и усталость, болевые ощущения в суставах и мышечных группах) и признаки интоксикации/передозировки (сонливость, эмоциональная нестабильность, эйфория/тревога, тошнота и рвота, «клевание носом», миоз).
При опросе пациента устанавливается наличие толерантности к употребляемой субстанции, поскольку увеличение количества психоактивного препарата путем повторного приема данной дозы, ведет к постепенному снижению эффектов. После опроса пациента необходимо перейти к физическому осмотру, с целью выявления таких прямых признаков внутривенного введения в настоящем или прошлом, в течение последние 18 месяцев как:

• линейные пигментированные рубцы на предплечьях, плечах, кистях, вдоль расположения вен;
• признаки недавней инъекции в те же места («красная сыпь»);
• выступающие шрамы в виде кнопок в области дельтовидной мышцы и плеч, ладоней, ягодиц, голени, рук и пальцев (места подкожных инъекций).

К другим возможным физическим признакам можно отнести.

• абсцессы, кожные инфекции, язвы, гангрена;
• отек рук и лимфостаз;
• токсический дерматит, пурпура и уртикарии,
• септические повреждения в носу (при вдыхании героина и кокаина);
• буллезный дерматит (при употреблении барбитуратов);
• шрамы на запястье (суицидальная попытка);
• желтушность кожных покровов и склер (тщательный опрос о симптомах гепатита);
• сигаретные ожоги на кистях рук (опрос о случаях психической неуравновешенности);
• различные формы дерматита, кожных инфекций и паразитов (чесотка, педикулез и пр.) — оценка низкого уровня гигиены и самообслуживания.

Следует обращать внимание и на наличие соматической отя- гощенности, которая может сопровождать употребление психоактивных препаратов:

• гепатит, гепатомегалия и хр. печеночные нарушения;
• нарушение целостности вен, поверхностные тромбофлебиты и тромбофлебические жалобы, региональный лимфаденит;
• ВИЧ-серопозитивность;
• пневмония и бронхиальные инфекции, абсцесс легких, острый отек легких;
• подострый бактериальный эндокардит;
• абсцессы, фурункулы, эмболические нарушения, септицемия.

В процессе употребления суррогатов опиатов часто возникают такие соматические осложнения как: токсическая аллергическая или травматическая нейропатия, или системные реакции Акцентировать внимание следует также на наличие возможной патологии, связанной с ВИЧ/СПИДом, наличие «температурной реакции» неизвестного генеза.
Наиболее объективным методом, подтверждающим употребление опиатов, являются лабораторные исследования. Подробные методики описаны ранее, в данном разделе приводятся общие положения относительно исследований, подтверждающих прием опиатов. Для диагностики наличия лекарственной зависимости наиболее часто используется методика определения опиатов в моче, при этом необходимо иметь в виду следующее:

1. Наличие морфина в моче еще не подтверждает наличие лекарственной зависимости, а высокий уровень морфина в моче не дает информации о степени зависимости.
2. Отсутствие морфина в моче доказывает лишь то, что пациент не принимал опиаты последнее время. Если в данной ситуации не наблюдается также признаков абстиненции, то можно предположить отсутствие опийной зависимости, хотя это далеко не абсолютно.

Приведенные тесты не могут выявить степень лекарственной зависимости, но помогают исключить наличие стабильной зависимости, при этом следует учитывать и быть уверенным в том, что:

• моча, полученная для анализа, принадлежит именно этому пациенту;
• предельно чувствительные методики (радиоиммунный анализ) могут выявлять наличие в крови принятых препаратов за 5 дней до исследования;
• иммуноферментные методы определяют употребление героина в течение 24 часов;
• возможное комбинированное употребление других психотропных субстанций.

В случаях, когда на основе анализа не удается установить наличие у пациента физической зависимости или установить начальную дозу заместительной терапии, приходится длительно наблюдать пациента, чтобы установить у него наличие абстиненции или вызвать ускоренную абстиненцию внутривенным введением налоксона. Количественная оценка проявлений и степени выраженности признаков отмены после введения налоксона представлены в таблице 7.
В связи с тем, что употребление опиатов может маскировать психотические проявления, поэтому при проведении налоксоно- вого теста персонал должен быть подготовлен для купирования психотических реакций, следующих за синдромом отмены. Необходимо также предупредить пациента, что его чувствительность к опиатам возрастет, и обычная доза героина, например, может вызвать острую интоксикацию. Следует отметить, что налоксоно- вый тест противопоказан при беременности.
Исследование должно проводиться в круглосуточном или дневном стационаре. При этом пациент должен быть тщательно проинформирован о необходимости проведения процедуры.
Клиническое течение острой интоксикации, обусловленной употреблением опиодов (F11.0), характеризуется наличием двух фаз. Первая фаза («приход», «удар» — жарг.) длительностью от 30 с до 3-4 мин., развивается непосредственно после введения препарата и характеризуется чувством прилива, легкого, приятного толчка — удара в голову с нарастающими ощущениями ускоренного мышления, приподнятого настроения, «блаженства». Довольно часто возникают приятные покалывания кожи в лицевой области.
Вторая фаза («волокуша», «таска», «кайф» — жарг.) протекает в виде эйфории, приятной истомы, покоя, расслабленности, легкости и быстроте мышления грёзоподобного содержания.
Оценка признаков и симптомов отмены после введения
0,8мг налоксона (WangR.I., et/al., 1974)
Таблица 7

Признаки и симптомы	Присутствие или отсутствие признаков и симптомов (число баллов)
	Время О /до введения/ Время после введения налоксона
	Омин		Юмин		20 мин		ЗОмин
	Присут	Отсут	П	О	П.	О	П.	О
Гусиная кожа	6	0	3	0	2	0	1	0
Рвота	6	0	3	0	2	0	1	0
Тремор	6	0	3	0	2	0	1	0
Профузный пот	6	0	3	0	2	0	1	0
Усталость	4	0	2	0	1	0	1	0
Слезотечение и заложенный нос	4	0	2	0	1	0	1	0
Зевота	4	0	2	0	1	0	1	0
Ощущение перемены температуры	3	0	1	0	1	0	1	0
Брли в животе	3	0	1	0	1	0	1	0
Мышечная боль	3	0	1	0	1	0	1	0

Примечание: Время— 0/баллы =; Юмин./баллы =; 20мин /баллы =, 30 мин./баллы =; Всего после* инъекции/баллы =.
Всего после инъекции/баллы: Тяжелый —31-45, Умеренный — 21-30, Легкий — 11-20; Пограничный — 5-10; Отсутствует 0-4

В диагностическом процессе применяются общие критерии для острой интоксикации (Fix.О). О наличии указанного расстройства свидетельствует, по меньшей мере, один из следующих признаков:

1. апатия и седация;
2. расторможенность;
3. психомоторная заторможенность;
4. нарушение внимания;
5. снижение способности здраво рассуждать и критически оценивать свои поступки;
6. нарушение повседневной личности.

При этом требуется присутствие, по меньшей мере, одного из следующих признаков:

1. сонливость;
2. смазанная речь;
3. сужение зрачков, за исключением состояния аноксии вследствие тяжелой передозировки, при котором зрачки расширены;
4. сниженный уровень сознания (оглушение, ступор или кома).

В тяжелых случаях опиоидная интоксикация может сопровождаться угнетением дыхания и гипоксией, а также гипотермией. При продолжении регулярного употребления опиатов начинают формироваться клинические проявления психической и физической зависимости.
Сроки формирования синдрома зависимости, обусловленного употреблением опиоидов (F11.2), зависят от применяемого производного и способа его введения. При эпизодическом внутривенном введении наркотика срок формирования зависимости наиболее короткий у героина — 3-5 инъекций, у морфина он формируется после 10-15 инъекций Эпизодический прием наркотика ведет к формированию синдрома психической зависимости, что приводит к дальнейшему регулярному употреблению опиатов.
Главным критерием психической зависимости является повышение толерантности к прежним дозам наркотика, когда при их введении наступает снижение эйфоризирующего эффекта, а для достижения уровня прежних ощущений уже требуется более частое введение препарата или увеличение его дозы. В этот период, при отсутствии наркотика или в промежутке между введениями, больные испытывают внутреннюю неудовлетворенность, психологический и психический дискомфорт, напряжение. Эта фаза характеризует начальную, или первую, стадию наркомании.
Вторая стадия определяется становлением и развитием, в течение 21—45 дней с момента регулярного употребления, физической зависимости при отмене наркотиков, т.н. абстинентный синдром. Его развитие наряду с психической зависимостью и повышением толерантности считается признаком «хронической», или «развернутой», стадии наркомании.
В случаях, когда по мере формирования синдрома зависимости возникают сопутствующие неврологические и соматические расстройства в виде периферической нейропатии, миелопатии, снижения тактильной чувствительности, увеличения частоты респираторных заболеваний, тошноты и рвоты, нефропатии и нарушении месячных, данный симптомокомплекс может быть квалифицирован как «употребление опиатов с вредными последствиям» — F11.1
Признаки состояния отмены опиоидов (F11.3) — абстиненции, развиваются в течение нескольких часов после принятия последней дозы, перед очередной схемной дозой и достигают своего пика в течение 36-72 ч. Наиболее острые проявления абстинентного синдрома исчезают в течение первых 10 дней, а резидуальные — более длительный срок.
Для диагностики удовлетворяются критерии состояния отмены (Fix. 3.). При этом необходимо иметь в виду, что состояние отмены опиоидов может быть также вызвано введением их антагонистов (налоксон) даже после кратковременного периода наркотизации. Диагноз устанавливается при наличии любых трех признаков из числа следующих:

• сильное желание принять опиоидное средство;
• ринорея или чихание;
• слезотечение;
• мышечные боли или судороги;
• абдоминальные спазмы;
• тошнота или рвота;
• диарея;
• расширение зрачков;
• «гусиная кожа» или периодический озноб;
• тахикардия или гипертензия;
• зевота;
• нарушение сна.

Последовательность развития симптомов абстиненции в зависимости от вида опиоидного средства представлены в таблице 8.
Таблица 8
Последовательность развития симптомов абстиненции после введения последней дозы опиатов (Blachly Р. Н.)

Степень абстиненции	Симптомы	Часы после введения дозы
		Морфин	Героин	Метадон
Степень 0	Состояние вынужденного поиска наркотика, страх.	6	8	12
Степень 1	Зевота, слезотечение, пот, насморк, нарушение сна.	14	8	34-48
Степень 2	Обострение описанных выше симптомов + мидриаз, спазм мышц, аритмия, ар- тралгия, миалгия, дрожь, боль в спине.	16	12	48-72
Степень 3	Обострение описанных выше симптомов + бессонница, гипертензия, гипотермия, тахипное, тахикардия, усталость.	24-36	18-24	-
Степень 4	Обострение описанных выше симптомов + фибрилляция мышц, рвота, диарея (возможна потеря веса), эякуляция, спонтанный оргазм, лейкоцитоз, эозинофилия, умеренная гипогликемия.	36-48	24-36	-

К концу вторых суток лишения наркотика, ведущие симптомы состояния отмены усиливаются («ломка» — жарг ), нарастают тревога и беспокойство, появляется дисфория, чувство безнадежности. Указанные проявления вызывают непреодолимое (компуль- сивное) влечение к наркотику, больные беспокойны, мечутся, стонут, не могут найти себе места.
На 3-4-е сутки наблюдаются мучительные диспепсические явления: боли в животе, частый жидкий стул стенезами, иногда с примесью крови, нередко рвота. На высоте состояния отмечается субфебрилитет, умеренная гипертензия, тахикардия, агрессивное поведение. Довольно часты и аутоагрессивные действия с нанесением самопорезов, прижиганий, возможны и суицидальные попытки.
После апогея симптоматика состояния отмены постепенно редуцируется в реверсном режиме — прекращаются диспепсические явления, а затем болевые ощущения (гладкая, а затем и поперечнополосатая мышечная группы). Наиболее длительно (от 2 до 5 недель) сохраняются нарушения сна, настроения и психологическое влечение к наркотику (отставленный период состояния отмены), что часто приводит к спонтанным рецидивам заболевания.
В период абстиненции возможно развитие психотического расстройства (F1I.5) сопровождающегося шизофреноподобными проявлениями (FI1.50), преобладающей параноидной симптоматикой (идеями преследования) — F11.51, а также нарушениями аффективной сферы в виде тревожно-депрессивных расстройств (FI1.54.); не исключены элементы ретро-антероградной амнезии на фоне проявлений амнестического синдрома (F11.6).
При затяжной абстиненции, период отставленных проявлений синдрома отмены часто протекает на фоне астении, явлений гипотензии, нарушения сна, брадикардии, снижения аппетита В этот период, а также в период ремиссий возможно повторение психотических эпизодов, а также возникновение ложного или отставленного абстинентного синдрома — «псевдоабстиненция» («сухая ломка»— жарг.), впервые описанная И. В. Стрельчуком (1956). Клинические проявления данного феномена аналогичные состоянию отмены, но с меньшей выраженностью основных проявлений. В данном случае для квалификации указанных проявлений может быть использован код — F11.7 «Резидуальное состояние и психотическое расстройство с отставленным дебютом».
К указанной рубрике (F11.-) относится также зависимость, формирующаяся в результате немедицинского потребления официального лекарственного препарата группы опиоидных анальгетиков типа «Трамадол» («Трамал», «Трамалгин»), который появился на отечественном фармацевтическом рынке более 10 лет назад. По своей структуре трамадол является синтетическим опиоидом, обладающим анальгетическим эффектом, действие которого обусловлено агонистическим влиянием на опиоидные рецепторы ЦНС.
Согласно аннотаций фирм-производителей, при терапевтических дозировках и соблюдении рекомендаций относительно длительности курсового лечения, лекарственная зависимость развивается «очень редко». Однако как показала практика почти 10-летнего использования этого препарата в качестве токсикоманического средства, наиболее распространенного среди молодежи, признаки физической зависимости начинают формироваться в результате систематического и регулярного приема 2-6 капсул трамадола.
Первые клинические признаки острой интоксикации проявляются спустя 30-60 минут после приема препарата, в виде стимулирующего эффекта— «повышенного настроения», «чувства психологического и личностного комфорта», «раскрепощенности», «приятного расслабления» с последующим переходом в седативную фазу— «релаксация», «успокоение», «сонливость». Указанное состояние сопровождается сужением зрачков, гиперемией и одутловатостью кожных покровов лица, наличием приятного «зуда» кожных покровов в области головы, шеи, туловища, приятного напряжения в конечностях. На пике интоксикации могут возникать грезоподобные представления, мечты относительно «сверхценности» своей личности, ощущение силы и всемогущества. Клинические проявления острой интоксикации при первых пробах трамадола сохраняться на протяжении 4-8 часов. В дальнейшем, при многократном применении, у потребителя формируется навязчивое желание ощутить ранее перенесенное чувство комфорта, вызванное психоделическими эффектами трамадола. После 3-4 недель регулярного приема начинает формироваться клиническая картина психического компонента синдрома зависимости в виде:

• поискового поведения;
• измененной реактивности (угасание вегетативного компонента, снижение интенсивности и сокращение времени эйфоризи- рущего и седативного эффектов, рост толерантности),
• появление начальных пресомнических и инсомнических расстройств;
• специфической диссоциации аппетита,

—психической зависимости (навязчивое влечение, стремление к достижению психического комфорта, раздражительность, озлобленность, агрессивность, депрессивные атаки).
Первые признаки физической зависимости с характерной трансформацией формы опьянения и проявлениями синдрома отмены начинают формироваться уже в течение 1,5-2 месяцев с момента первого трамадолового опыта. Для абстинентного состояния характерно наличие:

• признаков психической напряженности, двигательного беспокойства;
• чувство озноба, жара;
• приступов потливости кожных покровов и слабости в теле;
• напряжение и болевое ощущение в мышцах конечностей;
• признаков псевдоринита;
• диспепсических явлений с алгиями и тенезмами;
• потеря массы тела;
• субфебрилитета, тахикардии.

Влечение к трамадолу приобретает черты витальной неодолимости, копульсивности, генерализованости.
К новым видам лекарственной зависимости, близким по клинической картине к опийной наркотизации (F11.-) стали относить психопатологические проявления вследствие зависимости от препаратов «Спазмолекс» и «Спазмо-проксивон» производства фирмы «Дженом» и фирмы «Вокхард Ltd», Индия, поскольку они стали широко применяться опийными наркоманами с целью потенцирования действия и уменьшения потребляемой дозы основного опиатосодержащего вещества. Предназначением данных таблети- рованных лекарственных средств является «быстрое снятие боли и уменьшение спазмов гладкой мускулатуры», а анальгезирующий эффект исходит от лекарственного ингредиента декстропрок- сифена, который согласно постановления Кабинета Министров Украины от 06 мая 2000 г. за № 770 отнесен к наркотическим веществам и оборот которых ограничен. Однако лекарственная форма «Спазмолекс» и «Спазмо-проксивон» продолжает реализовываться в аптечной сети без рецептурных бланков.
Наиболее часто «спазмолексовой токсикоманией» страдают опийные наркоманы с достаточно длительным стажем, сравнивая его действие с приемом такого наркотического средства опийной группы как «Метадон». По имеющимся данным (Сосин И. К., Чуев Ю. Ф., 2004) особенностью проявления «спазмолексовой токсикомании» является:

• исключительно пероральный прием;
• компульсивное влечение, превышающее опыт предыдущей наркотизации;
• длительность течения абстинентного синдрома, до 2-3 недель;
• более тяжелое течение психического компонента синдрома отмены, протекающего на фоне «психической опустошенности»;
  

— наличие стойких сомато-иппохондрических резидуальных проявлений в виде локальных мигрирующих алгических ощущений во внутренних органах, суставах, мышцах.
Об              отличительных особенностях «спазмолексовой наркомании» свидетельствует и тот факт, что переход с инъекционных наркотиков опийной группы на «Спазмолекс» не вызывает у пациентов особых затруднений, однако совершение ротации обратного порядка, в том числе и на потребление других ПАВ достаточно тяжело. Вышеизложенные данные предполагают использование лекарственной формы «Спазмолекса» и «Спазмо-проксивон» для купирования синдрома отмены опиатов в виде краткосрочной курсовой терапии или в виде заместительной терапии опиатомании в процессе лечебно-восстановительных программ вместо «Метадона».