К наркомании (токсикомании) относятся расстройства, характеризующиеся патологическим влечением к различным психоактивным веществам, зависимость и толерантность к которым характеризуется медико-социальными последствиями. Термин «наркомания» определяется не столько с клинических позиций, сколько с медико-юридических и социальных, и применяется только с учетом тех болезненных, патологических состояний, которые вызываются злоупотреблением соответствующими веществами или лекарственными средствами, отнесенных к наркотическим.
Важным этапом в понимании механизмов наркоманий явилось развитие концепции эндорфинных рецепторов и эндогенных опиоидных систем. Представления о лигандном дефиците или дисбалансе как основе формирования патологического пристрастия к наркотикам явилось крупным достижением в понимании биологических основ этих состояний. Поведенческие расстройства больного, страдающего наркотической зависимостью, можно отнести к цепной условнорефлекторной реакции, направленной на поиск и потребление психоактивного вещества. Способность наркотических препаратов вызывать эмоционально-позитивное и устранять эмоционально-негативное состояние приводит к формированию новой, патологической, в силу своей биологической нецелесообразности, функциональной системы поведения, приводящей к социальной дезадаптации. Исходя из теории Бехтеревой Н.П. (1980), такое фармакологическое воздействие на базальные оценочные функции головного мозга составляет основу формирования матрицы долгосрочной патологической памяти, «устойчивого патологического состояния».
Проблема распространения злоупотребления наркотическими средствами представляет серьезную угрозу для общества, поскольку приобретает значительные масштабы. Поданным ООН, на планете насчитывается 185 млн. йаркозависимых, т.е около 4 % населения, или 15 % людей в возрасте от 15 до 30 лет Так, за данными статистических исследований американских ученных,
в 80-90-х годах, более 5 млн. американцев регулярно употребляют кокаин, более 500 тыс. — постоянно принимают героин, а каждый 20-й курит марихуану. В последние годы резко увеличилось количество лиц, употребляющих психоактивные препараты, среди молодых людей и детей, которые относятся ^средней прослойке общества с учетом обеспеченности жизни.
До Настоящего времени не существует точных данных относительно того, какое количество лиц принимает психоактивные субстанции. Основываясь на величине зарегистрированных мировых потребителей и мировом опыте касательно факта, что один наркоман приходится на 10 незарегистрированных, можно высказать предположение о минимальном количестве — не менее 1 млн. нар- козависимых в Украине. Эти данные опираются на факт, что к началу 2002 г. на учете в учреждениях здравоохранения находилось более ЮОтыс. человек, употребляющих наркотики, из них несовершеннолетних — 5,5 тысяч. Следует отметить, что за последние 5 лет показатели распространенности и смертности от наркомании в Украине, а также число лиц, эпизодически употребляющих наркотические вещества, но уже находящихся на диспансерном учете, возросло почти в 2 раза (Пакин Ю., 2002). При этом, более чем в 3,5 раза выросло количество пациентов, обратившихся за последние 10 лет в наркологические диспансеры в связи с «наркома- ничесикими проблемами» (Виевский А., 2004).
По данным официальной статистики, почти 90 % наркоманов в Украине — люди в возрасте до 25 лет, среди которых женщины составляют одну треть. В последнее время наблюдается тенденция к омоложению наркомании, возраст первого употребления наркотических препаратов составляет 13-15 лет. Из сложившейся ситуации напрашивается вывод, что борьба с наркоманией становится одной из главных проблем современности для мировой общественности и требует кардинальных мер правовой, социальной, медицинской и общественной направленности.
Основным фактором, формирующим токсикоманию, является эйфория — субъективно положительное ощущение на воздействие употребляемого вещества. Эйфория, вызванная употреблением наркотических веществ, характеризуется не только подъемом эмоционального фона, безмятежным, благодушным настроением, но и сопровождается определенными соматическими и психическими ощущениями, а также изменениями мышления, расстройствами восприятия и нарушениями сознания различной степени тяжести. Очень важно диагностировать зависимость от наркотика на ранней стадии, когда толерантность еще не установилась, а формы характерного для наркоманов поведения не стали постоянными, и осложнения от внутривенного введения еще не развились.
Обычно наркомания развивается на фоне эпизодического употребления психоактивной субстанции, т.е. приема «от случая к случаю». Этот период характеризуется отсутствием определенного ритма наркотизации и изменения толерантности к ПАВ. Иногда у потребителя наркотика, уже после первых проб, начинает формироваться состояние психической зависимости, способствующее дальнейшей наркотизации. В клинической картине наркоманий и токсикоманий представлены три основных синдрома: психическая, физическая зависимость и толерантность
Психическая зависимость — это некорригируемое стремление непрерывно или периодически принимать наркотический или другой психоактивный препарат с целью достижения эйфории либо устранения явлений психического дискомфорта. Как правило, она возникает как в случаях системного употребления наркотиков, так, возможно, и после однократного их приема. Психопатологические проявления психической зависимости обусловлены патологическим влечением к наркотикам, которое представлено следующими типами: психологическим (обсессивным) и компуль- сивным влечением.
Психическая зависимость подразумевает присутствие такого значительного и мощного фактора, как психологическое влечение, способствующее регулярному приему наркотиков или других психоактивных препаратов, а также является немаловажным фактором, приводящим к прекращению дальнейшей наркотизации, а при неблагоприятном течении наркомании обуславливает появление новых рецидивов заболевания. Клинически психологическое влечение проявляется наличием постоянных мыслей о наркотике, которые сопровождаются подъемом настроения, оживлением в предвкушении его приема, подавленностью, неудовлетворенностью в отсутствии такового. В связи с тем, что мысли о наркотике часто имеют навязчивый характер, что дало основание обозначить его как обсессивное. Психическое влечение может сопровождаться борьбой мотивов и частичной критикой, но может быть и не осознанным, а проявляться в изменении настроения и поведения.
В зависимости от препарата и дозы, психическое влечение пациента может быть постоянным, периодическим или циклическим. Оно может актуализироваться под влиянием различных ситуационных и психогенных факторов.
Компульсивное влечение, характеризующееся неодолимым тотальным стремлением больного к наркотизации, может сопровождаться суженным сознанием, отсутствием критики и полностью определяет поступки и поведение больных, мотивацию их действий. В апогее компульсивное влечение может характеризоваться психомоторным возбуждением и соматоневрологиче- скими нарушениями: расширение зрачков, гипергидроз, сухость во рту, гиперрефлексия, тремор. Компульсивное влечение может возникать как в структуре абстинентного синдрома и в периоде ремиссии, что приводит к рецидиву, так и на высоте опьянения, когда возникает непреодолимое желание увеличить дозу наркотика («догнаться» — жарг.), что часто приводит к утрате контроля и передозировке наркотика.
В дальнейшем на фоне развития признаков синдрома отмены употребление наркотика становится регулярным, с последующим ростом толерантности относительно первоначальной дозы, хотя физическая зависимость еще полностью не сформировалась. Этот период обозначают как начальную — I стадию — наркотической зависимости.
II стадия заболевания, развивается на фоне продолжающейся, наркотизации, появления толерантности и формирующейся физической зависимости. К этому моменту толерантность становится максимальной, наступает плато толерантности, меняется качество эйфории («прихода» — жарг.).
Под толерантностью подразумевается состояние адаптации к действию наркотических или других психоактивных веществ, характеризующееся сниженной реакцией на введение предыдущего количества наркотика, приводящее к необходимости повышения дозы препарата для достижения прежнего эффекта. Рост толерантности сопровождается подавлением компенсаторных реакций организма (рвота, кашель и др.) и проявляется как увеличение разовых доз, так и частоты приема наркотиков.
Физическая зависимость — состояние, характеризующееся перестройкой всех функциональных систем организма в ответ на хроническое употребление наркотических веществ, проявляющееся выраженными психическими и соматическими нарушениями, возникающими на фоне прекращения приема наркотика или при нейтрализации его действия специфическими антагонистами, т.е. возникает на фоне абстинентного синдрома, синдрома отмены или синдрома лишения (withdrawal syndrome). Физическая зависимость усиливает выраженность психического компонента и является немаловажным фактором, приводящим к непрерывному употреблению наркотических препаратов или к возврату их употребления после попытки прекращения их приема.
В процессе длительного приема нарастающих доз психоактивного вещества толерантность достигает максимума и длительное время сохраняется стабильной (плато толерантности). Плато толерантности имеет индивидуальный характер и зависит от конституциональных, физических, психических характеристик пациента. Увеличение доз не вызывает у больного ощущений эйфории и может вызвать состояние передозировки.
Следует отметить такой феномен, как перекрестная толерантностьs т.е., состояние, когда уровень толерантности при приеме одного вещества распространяется на другие ранее не используемые психоактивные препараты.
В III стадии (конечной) наркомании, на фоне длительной наркотизации, больные перестают переносить большие дозы наркотика, чувство эйфории не наступает, толерантность снижается. Только введение очередной дозы наркотика поддерживает организм в более или менее «комфортном» состоянии, а характер абстинентного синдрома изменяется в сторону наибольшей выраженности соматоневрологических расстройств. С целью облегчения состояния больные вынуждены снижать дозы (снижение толерантности), чтобы легче переносить состояние абстиненции. Довольно часто, с целью достижения состояния эйфории с применением более низких доз, больные искусственно ее снижают («омоложение» — жарг.), что не имеет ничего общего с истинным желанием наркозависимого человека окончательно прекратить прием психоактивного вещества.
Клинические проявления и сроки формирования абстинентного синдрома при разных видах наркоманий и токсикоманий различны и зависят от темпа наркотизации, употребляемых доз и способа введения наркотика. Однако его развитие в процессе хронического приема возникает не при всех ПАВ.
Выделяют «острый» период абстинентного синдрома, который характеризуется наибольшей степенью выраженности симптоматики, характерной для данного вида наркомании и «отставленный» период абстинентного синдрома или период неустойчивого равновесия, когда на передний план выступают явления астении, аффективные нарушения и расстройства поведения. Следует отметить, что у больных опийной наркоманией симптоматика, характерная для острого абстинентного состояния, может проявиться даже в течение нескольких недель или месяцев после прекращения наркотизации. Такая «псевдоабстиненция» или «сухая абстиненция» обычно приводит к возникновению патологического влечения к наркотикам и способствует возникновению рецидивов.
С учетом ранее принятых диагностических подходов и в зависимости от идентификации употребляемого психоактивного вещества, «наркомании» классифицируются следующим образом.
-ЛСД;
ВМКБ-10 для этой группы расстройств, различающихся по степени тяжести и клиническим формам, предусмотрены коды FI 1 — F19. Эти коды используются по мере необходимости для каждого определяемого вещества, т.е. третьим знаком кода (или вторым знаком после буквы), а четвертый знак характеризует клиническое состояние. При этом необходимо учитывать, что четвертые знаки не универсальны, и каждый конкретный знак, может применяться не для всего класса веществ.
В случаях, когда токсикоманом практикуется потребление более чем одного типа ПАВ, основной диагноз должен всегда классифицироваться в зависимости от того вещества или класса веществ, которое вызвало клинические проявления, либо внесло решающий вклад в его формирование. Двойной диагноз кодируется, если иные ПАВ принимались в дозах, вызывающих интоксикацию (используется четвертый знак -.0), либо их употребление привело к вредным последствиям (четвертый знак-.l), формированию зависимости (.2), или другим расстройствам (.3 -.9).
И только в случаях, когда ПАВ принимаются совершенно хаотично, без каких-либо признаков системы, или если последствия их употребления неразделимо смешаны, следует использовать код F19.- «Расстройства, обусловленные сочетанным употреблением наркотиков и других психоактивных веществ».
Важным этапом в понимании механизмов наркоманий явилось развитие концепции эндорфинных рецепторов и эндогенных опиоидных систем. Представления о лигандном дефиците или дисбалансе как основе формирования патологического пристрастия к наркотикам явилось крупным достижением в понимании биологических основ этих состояний. Поведенческие расстройства больного, страдающего наркотической зависимостью, можно отнести к цепной условнорефлекторной реакции, направленной на поиск и потребление психоактивного вещества. Способность наркотических препаратов вызывать эмоционально-позитивное и устранять эмоционально-негативное состояние приводит к формированию новой, патологической, в силу своей биологической нецелесообразности, функциональной системы поведения, приводящей к социальной дезадаптации. Исходя из теории Бехтеревой Н.П. (1980), такое фармакологическое воздействие на базальные оценочные функции головного мозга составляет основу формирования матрицы долгосрочной патологической памяти, «устойчивого патологического состояния».
Проблема распространения злоупотребления наркотическими средствами представляет серьезную угрозу для общества, поскольку приобретает значительные масштабы. Поданным ООН, на планете насчитывается 185 млн. йаркозависимых, т.е около 4 % населения, или 15 % людей в возрасте от 15 до 30 лет Так, за данными статистических исследований американских ученных,
в 80-90-х годах, более 5 млн. американцев регулярно употребляют кокаин, более 500 тыс. — постоянно принимают героин, а каждый 20-й курит марихуану. В последние годы резко увеличилось количество лиц, употребляющих психоактивные препараты, среди молодых людей и детей, которые относятся ^средней прослойке общества с учетом обеспеченности жизни.
До Настоящего времени не существует точных данных относительно того, какое количество лиц принимает психоактивные субстанции. Основываясь на величине зарегистрированных мировых потребителей и мировом опыте касательно факта, что один наркоман приходится на 10 незарегистрированных, можно высказать предположение о минимальном количестве — не менее 1 млн. нар- козависимых в Украине. Эти данные опираются на факт, что к началу 2002 г. на учете в учреждениях здравоохранения находилось более ЮОтыс. человек, употребляющих наркотики, из них несовершеннолетних — 5,5 тысяч. Следует отметить, что за последние 5 лет показатели распространенности и смертности от наркомании в Украине, а также число лиц, эпизодически употребляющих наркотические вещества, но уже находящихся на диспансерном учете, возросло почти в 2 раза (Пакин Ю., 2002). При этом, более чем в 3,5 раза выросло количество пациентов, обратившихся за последние 10 лет в наркологические диспансеры в связи с «наркома- ничесикими проблемами» (Виевский А., 2004).
По данным официальной статистики, почти 90 % наркоманов в Украине — люди в возрасте до 25 лет, среди которых женщины составляют одну треть. В последнее время наблюдается тенденция к омоложению наркомании, возраст первого употребления наркотических препаратов составляет 13-15 лет. Из сложившейся ситуации напрашивается вывод, что борьба с наркоманией становится одной из главных проблем современности для мировой общественности и требует кардинальных мер правовой, социальной, медицинской и общественной направленности.
Основным фактором, формирующим токсикоманию, является эйфория — субъективно положительное ощущение на воздействие употребляемого вещества. Эйфория, вызванная употреблением наркотических веществ, характеризуется не только подъемом эмоционального фона, безмятежным, благодушным настроением, но и сопровождается определенными соматическими и психическими ощущениями, а также изменениями мышления, расстройствами восприятия и нарушениями сознания различной степени тяжести. Очень важно диагностировать зависимость от наркотика на ранней стадии, когда толерантность еще не установилась, а формы характерного для наркоманов поведения не стали постоянными, и осложнения от внутривенного введения еще не развились.
Обычно наркомания развивается на фоне эпизодического употребления психоактивной субстанции, т.е. приема «от случая к случаю». Этот период характеризуется отсутствием определенного ритма наркотизации и изменения толерантности к ПАВ. Иногда у потребителя наркотика, уже после первых проб, начинает формироваться состояние психической зависимости, способствующее дальнейшей наркотизации. В клинической картине наркоманий и токсикоманий представлены три основных синдрома: психическая, физическая зависимость и толерантность
Психическая зависимость — это некорригируемое стремление непрерывно или периодически принимать наркотический или другой психоактивный препарат с целью достижения эйфории либо устранения явлений психического дискомфорта. Как правило, она возникает как в случаях системного употребления наркотиков, так, возможно, и после однократного их приема. Психопатологические проявления психической зависимости обусловлены патологическим влечением к наркотикам, которое представлено следующими типами: психологическим (обсессивным) и компуль- сивным влечением.
Психическая зависимость подразумевает присутствие такого значительного и мощного фактора, как психологическое влечение, способствующее регулярному приему наркотиков или других психоактивных препаратов, а также является немаловажным фактором, приводящим к прекращению дальнейшей наркотизации, а при неблагоприятном течении наркомании обуславливает появление новых рецидивов заболевания. Клинически психологическое влечение проявляется наличием постоянных мыслей о наркотике, которые сопровождаются подъемом настроения, оживлением в предвкушении его приема, подавленностью, неудовлетворенностью в отсутствии такового. В связи с тем, что мысли о наркотике часто имеют навязчивый характер, что дало основание обозначить его как обсессивное. Психическое влечение может сопровождаться борьбой мотивов и частичной критикой, но может быть и не осознанным, а проявляться в изменении настроения и поведения.
В зависимости от препарата и дозы, психическое влечение пациента может быть постоянным, периодическим или циклическим. Оно может актуализироваться под влиянием различных ситуационных и психогенных факторов.
Компульсивное влечение, характеризующееся неодолимым тотальным стремлением больного к наркотизации, может сопровождаться суженным сознанием, отсутствием критики и полностью определяет поступки и поведение больных, мотивацию их действий. В апогее компульсивное влечение может характеризоваться психомоторным возбуждением и соматоневрологиче- скими нарушениями: расширение зрачков, гипергидроз, сухость во рту, гиперрефлексия, тремор. Компульсивное влечение может возникать как в структуре абстинентного синдрома и в периоде ремиссии, что приводит к рецидиву, так и на высоте опьянения, когда возникает непреодолимое желание увеличить дозу наркотика («догнаться» — жарг.), что часто приводит к утрате контроля и передозировке наркотика.
В дальнейшем на фоне развития признаков синдрома отмены употребление наркотика становится регулярным, с последующим ростом толерантности относительно первоначальной дозы, хотя физическая зависимость еще полностью не сформировалась. Этот период обозначают как начальную — I стадию — наркотической зависимости.
II стадия заболевания, развивается на фоне продолжающейся, наркотизации, появления толерантности и формирующейся физической зависимости. К этому моменту толерантность становится максимальной, наступает плато толерантности, меняется качество эйфории («прихода» — жарг.).
Под толерантностью подразумевается состояние адаптации к действию наркотических или других психоактивных веществ, характеризующееся сниженной реакцией на введение предыдущего количества наркотика, приводящее к необходимости повышения дозы препарата для достижения прежнего эффекта. Рост толерантности сопровождается подавлением компенсаторных реакций организма (рвота, кашель и др.) и проявляется как увеличение разовых доз, так и частоты приема наркотиков.
Физическая зависимость — состояние, характеризующееся перестройкой всех функциональных систем организма в ответ на хроническое употребление наркотических веществ, проявляющееся выраженными психическими и соматическими нарушениями, возникающими на фоне прекращения приема наркотика или при нейтрализации его действия специфическими антагонистами, т.е. возникает на фоне абстинентного синдрома, синдрома отмены или синдрома лишения (withdrawal syndrome). Физическая зависимость усиливает выраженность психического компонента и является немаловажным фактором, приводящим к непрерывному употреблению наркотических препаратов или к возврату их употребления после попытки прекращения их приема.
В процессе длительного приема нарастающих доз психоактивного вещества толерантность достигает максимума и длительное время сохраняется стабильной (плато толерантности). Плато толерантности имеет индивидуальный характер и зависит от конституциональных, физических, психических характеристик пациента. Увеличение доз не вызывает у больного ощущений эйфории и может вызвать состояние передозировки.
Следует отметить такой феномен, как перекрестная толерантностьs т.е., состояние, когда уровень толерантности при приеме одного вещества распространяется на другие ранее не используемые психоактивные препараты.
В III стадии (конечной) наркомании, на фоне длительной наркотизации, больные перестают переносить большие дозы наркотика, чувство эйфории не наступает, толерантность снижается. Только введение очередной дозы наркотика поддерживает организм в более или менее «комфортном» состоянии, а характер абстинентного синдрома изменяется в сторону наибольшей выраженности соматоневрологических расстройств. С целью облегчения состояния больные вынуждены снижать дозы (снижение толерантности), чтобы легче переносить состояние абстиненции. Довольно часто, с целью достижения состояния эйфории с применением более низких доз, больные искусственно ее снижают («омоложение» — жарг.), что не имеет ничего общего с истинным желанием наркозависимого человека окончательно прекратить прием психоактивного вещества.
Клинические проявления и сроки формирования абстинентного синдрома при разных видах наркоманий и токсикоманий различны и зависят от темпа наркотизации, употребляемых доз и способа введения наркотика. Однако его развитие в процессе хронического приема возникает не при всех ПАВ.
Выделяют «острый» период абстинентного синдрома, который характеризуется наибольшей степенью выраженности симптоматики, характерной для данного вида наркомании и «отставленный» период абстинентного синдрома или период неустойчивого равновесия, когда на передний план выступают явления астении, аффективные нарушения и расстройства поведения. Следует отметить, что у больных опийной наркоманией симптоматика, характерная для острого абстинентного состояния, может проявиться даже в течение нескольких недель или месяцев после прекращения наркотизации. Такая «псевдоабстиненция» или «сухая абстиненция» обычно приводит к возникновению патологического влечения к наркотикам и способствует возникновению рецидивов.
С учетом ранее принятых диагностических подходов и в зависимости от идентификации употребляемого психоактивного вещества, «наркомании» классифицируются следующим образом.
- Опийная наркомания
- Наркомания, обусловленная злоупотреблением каннабиоидов.
- Злоупотребление седативными или снотворными средствами.
- Злоупотребление психостимуляторами:
- амфетаминовая наркомания;
- эфедроновая.наркомания;
- кокаиновая наркомания;
- злоупотребление кофеином;
- Злоупотребление галлюциногенами:
- мескалином и псилоцибином;
-ЛСД;
- фенциклидином;
- холинолитиками;
- атропиноподобными средствами;
- антигистаминными препаратами;
- циклодоловая токсикомания.
- Токсикомании, обусловленные вдыханием летучих органических растворителей.
- Полинаркомании, осложненные наркомании, политоксикомании.
ВМКБ-10 для этой группы расстройств, различающихся по степени тяжести и клиническим формам, предусмотрены коды FI 1 — F19. Эти коды используются по мере необходимости для каждого определяемого вещества, т.е. третьим знаком кода (или вторым знаком после буквы), а четвертый знак характеризует клиническое состояние. При этом необходимо учитывать, что четвертые знаки не универсальны, и каждый конкретный знак, может применяться не для всего класса веществ.
В случаях, когда токсикоманом практикуется потребление более чем одного типа ПАВ, основной диагноз должен всегда классифицироваться в зависимости от того вещества или класса веществ, которое вызвало клинические проявления, либо внесло решающий вклад в его формирование. Двойной диагноз кодируется, если иные ПАВ принимались в дозах, вызывающих интоксикацию (используется четвертый знак -.0), либо их употребление привело к вредным последствиям (четвертый знак-.l), формированию зависимости (.2), или другим расстройствам (.3 -.9).
И только в случаях, когда ПАВ принимаются совершенно хаотично, без каких-либо признаков системы, или если последствия их употребления неразделимо смешаны, следует использовать код F19.- «Расстройства, обусловленные сочетанным употреблением наркотиков и других психоактивных веществ».