Генитальный герпес — заболевание, вызываемое, главным образом, вирусом простого герпеса (ВПГ) 2 типа. От 5 до 30% первичных эпизодов генитального герпеса вызываются ВПГ-1, однако рецидивирующее течение чаще характерно для ВПГ-2 типа.
Свыше 90% людей инфицировано вирусом простого герпеса и до 20% из них имеют те или иные клинические проявления инфекции (ВОЗ, 1989).
Частота генитального герпеса варьирует от 7 до 35%. Частота бессимптомной вирусемии из половых путей женщин колеблется от 0,7 до 34%. Атипическая форма встречается в 66% наблюдений. Основной возрастной уровень заболеваемости 16—24 и 35—40 лет.
Генитальный герпес в 99% передается половым путем. Возможна аутоинокуляция, при переносе вируса из очага на незараженные части тела.
Первичное заражение сопровождается репликацией вируса в месте инвазии с распространением его по нервному стволу, а также гематогенно. В организме человека вирус сохраняется на протяжении всей жизни, вызывая рецидивы с различной частотой, в зависимости от длительности заболевания.
Клинические формы. Известны четыре клинические формы герпесвирусной инфекции:

• первичная; характеризующаяся отсутствием в крови антител к ВПГ;
• вторичная; антитела в крови обнаружены, однако отсутствуют указания в анамнезе на наличие герпесной инфекции;
• рецидивирующая; наличие как антител к ВПГ в крови, так и эпизодов заболевания в анамнезе.

Инкубационный период в среднем составляет 3—9 дней, в течение которых выделение вирусов минимальное. Для первичного эпизода заболевания характерны обширные высыпания, тяжелая общая симптоматика и длительная экспрессия вируса.
Выделяют также типичную, атипичную и бессимптомную (вирусоносительство) формы генитального герпеса.
Естественное течение ВПГ-инфекции включает первичный эпизод с острыми или субклиническими проявлениями поражения кожи и слизистых, латентную инфекцию нейронов и перемежающуюся реактивацию вируса с ассоциированными симптомами или без них. Заболевание начинается с продромальных признаков заболевания — парестезии, зуд, жжение или боль, локальный лимфаденит, а также нарушения общего состояния (80%), иногда невралгические боли с иррадиацией в спину, бедра, в ноги.
Основным местом первичной инфекции ВПГ у женщин является шейка матки, которая при герпетическом эндо- цервиците выглядит отечной, эрозированной, легко кровоточащей при контакте. Нередко первичная инфекция появляется на больших и малых половых губах, в области вульвы, клитора, влагалища. Местное инфицирование ВПГ в эпителиальных клетках продолжается 1—3 недели. При патоморфологическом изучении слизистых оболочек и кожи обнаруживаются пузырьки, внутри которых встречаются многоядерные гигантские клетки с включениями, в сосочках отмечается скопление серозного экссудата на фоне воспалительной инфильтрации ткани.
ВПГ 1 и 2 типов могут вызывать первичный герпес слизистых оболочек в виде вульвовагинитов, цервицитов, гин- гивостоматитов, кератитов с различной степенью тяжести.
При типичной форме болезни отмечается припухлость пораженного участка, гиперемия, на фоне которой образуется множество везикул. У некоторых женщин наблюдаются неспецифические проявления заболевания — эндоцер- вицит, дизурия, гематурия, боли в малом тазу.
Везикулезные и эрозионноязвенные высыпания на коже или слизистых оболочках, характерные для типичной форумы" заболевания, через 1—2 дня вскрываются с образованием мокнущих эрозий или язвочек с дальнейшей эпители-
зацией, не вызывая рубцов. Нередко язвы сопровождаются присоединением вторичной инфекции, в связи с чем покрываются гнойным содержимым.
Длительность острого периода при первичном генитальном герпесе от 10 дней до 3—5 недель.
При вторичной форме заболевания продромальный период длится 2 дня. Чаще всего такие симптомы, как зуд, жжение, локальная болезненность в местах локализации вирусов, при рецидиве менее выражены, чем при первичной инфекции. Причина возникновения рецидивов окончательно не установлена, однако она может быть связана с эмоциональными факторами, периодом менструации. Респираторные и другие инфекции, нарушения функции пищеварения, половые контакты, различные травмы могут являться факторами возникновения рецидивов.
Выделяют следующие нозологические формы генитального герпеса по локализации и степени поражения органов малого таза: вульвовагинит, кольпит, цервицит, уретрит, эндометрит, сальпингит и цистит.
При атипичных формах генитального герпеса могут отмечаться лишь гиперемия и диффузный отек слизистых оболочек и болезненные трещины без наличия пузырьковых высыпаний. Неспецифические герпетические поражения внутренних половых органов представлены эндоцерви- цитом, эрозией шейки матки, вагинитом, иногда уретритом. Атипичная и бессимптомная формы заболевания считаются наиболее опасными, поскольку клинические проявления отсутствуют, что не дает повода для обращения женщин к врачу. При бессимптномном вирусоносительстве существует резистентность макроорганизма к возбудителю.
Герпесвирусы часто встречаются в ассоциации с другими микроорганизмами и вызывают различные нарушения репродуктивной функции на фоне хронических воспалительных заболеваний гениталий. Наиболее типичные клинические нарушения: перименструальные маточные кровотечения, вульводиния, меноррагия, бели, боли внизу живота, бесплодие, невынашивание.
Для ранней диагностики герпетической инфекции используются следующие методы:
—              цитоморфологические;

• вирусологические, для обнаружения и идентификации вирусов простого герпеса;
• иммунофлюоресцентный и иммуноферментный методы

обнаружения антигенов ВПГ;

• выявление антител с помощью иммуноферментного анализа;
• полимеразная цепная реакция;
• методы определения иммунного статуса.

Цитологическое исследование позволяет выявить в эпителиальных фрагментах гигантские многоядерные клетки и изменение ядерного хроматина — появления внутриядерных включений. Недостатком цитологического метода является его невысокая специфичность.
Принцип метода флюоресцирующих антител (МФА) основан на визуализации вирусных антигенов при их взаимодействии с антителами, меченными флюорохромом. Прямой метод предусматривает использование противовирусных антител, при непрямом варианте применяют сыворотку, нанесенную на препарат, которая взаимодействует с антителами к глобулину иммунной сыворотки. О присутствии антител в сыворотке судят по наличию специфической флюоресценции в инфицированных клетках. Уровень антител не коррелирует с тяжестью и вариантом клинического проявления заболевания и только в совокупности с обнаружением возбудителя или его компонентов служит важным, но дополнительным маркером заболевания.
Иммуноферментное определение антигенов ВПГ в биологических пробах (слюне, моче, крови, соскобе цервикального канала, пузырьков на коже и/или слизистых гениталий) считается легковыполнимым и целесообразно для скрининга.
Чувствительным и относительно специфичным также считается метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), основанный на обнаружении вирусного генома. Полимеразная цепная реакция основана на амплификации нуклеиновых кислот в клинических образцах. Недостатками ПЦР являются ложноположительные реакции из-за загрязнения посторонней ДНК или субоптимального праймер-матрично- го соотношения и др. Заражение герпесвирусами ведет к
развитию специфического и неспецифического,              как гумораль
ного, так и клеточного иммунитета.
При генитальном герпесе снижено общее число СБЗ и СБ4 клеток, а также снижен иммунорегуляторный индекс, угнетена активность естественных киллеров, антителзави- симая клеточная цитотоксичность, а также способность лимфоцитов к синтезу эндогенного интерферона при среднетяжелом и тяжелом течении генитального герпеса. В фазе ремиссии отмечается некоторая положительная динамика этих показателей.
Принципы терапии герпесвирусных инфекций. Патогенетически обоснованным методом терапии герпесвирусов считается иммунотерапия, применение которой позволяет сформировать и сохранить управление иммунным ответом на антигены герпесвирусов. Иммуномодуляторы способны изменять активность некоторых клеток иммунной системы, стимулировать выработку интерферонов, усиливать образование антител и пролиферацию клонов клеток.
Существуют три метода химиотерапевтического воздействия на герпесвирусы:

1. прямая деструкция ДНК-вируса;
2. подавление жизнедеятельности вирусной ДНК за счет подавления «восстановительных» ферментных систем, обеспечивающих функционирование ДНК;
3. вмешательство в синтез «дочерних» ДНК.

Первые два метода воздействия на герпесвирусы не используются в клинической практике из-за токсичности химиопрепаратов прямого и непрямого действия на ДНК. Разработан и применяется третий метод, суть которого состоит в создании синтетического аналога какого-либо естественного нуклеозида.
Патогенетический подход к лечению и профилактике герпесвирусных заболеваний обусловлен тем, что все ДНК построены из последовательностей нуклеозидов. Вся генетическая информация основана на изменении последовательности нуклеозидов на участках цепи.
Лечение больных с тяжелыми острыми или рецидивирующими герпесвирусными заболеваниями, вызванными ВПП или ВПГ2, проводится в три этапа.
На первом этапе — химиотерапия в острый или рецидивирующий период местными или системными формами химиотерапевтических средств (зовиракс, валтрекс) в течение 5—10 дней.
Второй этап — иммуномодуляция. Лечение в фазе репарации (или ремиссии), после стихания основных клинических проявлений: иммуномодуляторы для стимуляции завершения иммунного ответа. Рекомендовано назначение препаратов интерферонов (виферон-свечи, реаферон) или индукторов ИФН (дибазол, амиксин, неовир, полудан, ла- рифан и др.), а затем либо курс тимических гормонов, либо, при наличии показаний, курс иммуномодуляторов общего назначения (продигиозан, диуцифон и др.). Длительность лечения 30—60 дней, в зависимости от клинико-лабораторных показателей активности заболевания.
Третий этап — специфическая вакцинотерапия противогерпетической вакциной (через 2 месяца после окончания острой фазы заболевания).
При первичном течении инфекции предпочтительно назначение ацикловира. Механизм действия ацикловира состоит в угнетении синтеза вирусной ДНК. Ацикловир вводят внутривенно из расчета 5 мг на 1 кг массы тела 3 раза в день в течение 5 дней.
Для лечения генитального герпеса применяют трифлу-
ороптимидин, флореналь, аденинарабинозид, теброфен, 5-йод- 2-дезоксиуризан (ИДУ), препараты интерферона.
Эффективным является местное лечение путем аппликаций шейки матки мегасиновой мазью, способствующей индукции эндогенного интерферона. Для местного лечения поражений шейки матки путем аппликаций препаратами интерферона виферон-мазь, виферон-гель. Механизм действия этих препаратов заключается в виролитическом действии генно-инженерного лейкоцитарного а2-интерфе- рона внутри клетки, присутствие антиоксидантов восстанавливает антиокислительную активность и снижает пере- кисное окисление мембранных липидов, что активирует местный иммунитет и оказывает противовоспалительное действие. В качестве препаратов местного воздействия используют также эпиген, цидофовир.
Таким образом, патогенетическое лечение герпесвирусных заболеваний сводится к следующему: подавление репликации вирусов с целью ограничения распространения инфекции, восстановление иммунного ответа, формирование полноценной иммунной защиты.
Пациенткам репродуктивного периода с генитальный герпесом следует проводить эпизодическую терапию для профилактики рецидивов. Лечение, начатое во время продромального периода или с первых дней появления симптомов, оказывает более выраженный эффект. Ежедневная супрессивная терапия сокращает частоту рецидивов генитального герпеса у 75% пациентов с частыми рецидивами (от 6 и более в год). После года непрерывной супрессивной терапии необходимо оценить состояние пациентки и возможность отмены терапии в зависимости от относительного снижения частоты рецидивов.
Генитальный хламидиоз. Chlamydia trachomatis относится к наиболее распространенным возбудителям урогенитальных инфекций и является основной причиной уретритов, сальпингитов, цервицитов идр.
Основу патогенеза хламидиоза составляет медленно протекающий рубцовый процесс: нарушения в капиллярном звене микроциркуляторного русла, потеря клетками ворсинок, нарушение трансэндотелиального обмена, стаз и краевое стояние тромбоцитов, гипоксия ткани, отек, нарушение цитопемсиса, вплоть до полного отсутствия пиноцитозных пузырьков. Механизм рубцевания заключается в усилении синтеза коллагенообразования и пролиферация фибробластов, что является причиной трубного бесплодия, эктопической беременности.
Хламидия, проникая в клетку, создает вокруг себя мембрану, которая защищает ее от лизосомной активности клетки макроорганизма и проницаема для ее метаболитов. В связи с этим хламидии способны размножаться как в эпителиальных клетках, так и макрофагах и полиморфноядерных лейкоцитах — эндоцитобиоз, что способствует диссеминации и обусловливает многоочаговость поражения, слабовыраженную клиническую симптоматику, хрони- зацию и торпидное течение.
Биологические свойства хламидий. Хламидии — облигатные внутриклеточные паразиты, обладающие уникальным циклом развития, который состоит из смены внутри- и внеклеточной фаз. Вне клетки хламидии представляют маленькие (0,2—0,15 мкм) неподвижные сферические организмы — элементарные тельца (ЭТ). Внутриклеточная форма существования — более крупные (около 1 мкм) формы — ретикулярные тельца (РТ), имеющие структуру типичных грамотрицательных бактерий.
Высокоинфекционной формой возбудителя, адаптированной к внеклеточному существованию, является элементарное тельце. Ретикулярное тельце — форма внутриклеточного существования паразита. По своей антигенной структуре патогенные штаммы С. trachomatis дифференцированы на 15 серотипов, из которых серотипы от D до К связаны с поражением урогенитального тракта.
Благодаря общности путей передачи возбудителей при болезнях, передающихся половым путем, хламидии часто находятся в ассоциации с другими микроорганизмами, такими, как гонококки, трихомонады, уреаплазмы, гарднереллы.
Роль хламидий в поражении урогенитального тракта женщин. С. trachomatis поражает преимущественно клетки цилиндрического эпителия. Внедрение хламидий в мочеполовой тракт, как правило, не всегда сопровождается выраженной клинической симптоматикой. Клинические проявления хламидийной инфекции зависят от вирулентности возбудителя, длительности пребывания хламидий в организме, топографии поражения, выраженности местных и общих реакций макроорганизма.
По топографии поражения макроорганизма хламидий- ной инфекцией выделяют поражение нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую хламидийную инфекцию. К поражениям нижнего отдела относят хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит.
Хламидийные уретриты не имеют специфических проявлений. С возрастом частота выделения хламидий из уретры увеличивается. В отдельных случаях хламидии могут вызывать экссудативное воспаление протоков и бартолини- евых желез. Первичные кольпиты хламидийной этиологии у взрослых женщин встречаются достаточно редко, что
обусловлено неспособностью хламидий размножаться в многослойном плоском эпителии; кроме этого вне клетки
С.              trachomatis высоко чувствительны к кислой реакции влагалища. Развитие первичного кольпита хламидийной этиологии возможно только при патологической гормональной активности, в частности у пожилых женщин, беременных и девочек.
Выделения из цервикального канала мацерируют многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки, вызывая его частичную десквамацию — шейка матки становится отечной, гиперемированной, образуется так называемая гипертрофическая эктопия шейки матки. Некоторые авторы склонны рассматривать гипертрофическую эктопию не как следствие хламидийной инфекции шейки матки, а как предрасполагающий фактор для развития этой инфекции.
Цервициты — первичное и наиболее частое проявление хламидийной активности. В большинстве наблюдений цер- вицит, вызванный С. trachomatis, клинически не проявляется и только у 1/3 больных отмечаются признаки инфицирования. Более того, женщины, страдающие цервикальной хламидийной инфекцией, подвержены риску развития воспалительных заболеваний органов малого таза, которые могут привести к длительным расстройствам репродуктивной функции, формированию хронических тазовых болей, эктопической беременности.
Термин «восходящая хламидийная инфекция» употребляют по отношению к поражениям слизистой полости матки, труб, яичников, связочного аппарата матки, брюшины, печени. Восходящая.хламидийная инфекция наиболее часто распространяется: а) каналикулярно (через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы, на брюшину и органы брюшной полости); б) лимфогенно (по лимфатическим капиллярам); в) гематогенно (о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных поражений). Кроме этого в распространении хламидий могут участвовать сперматозоиды.
Хламидийный эндометрит, как правило, протекает без ярко выраженных симптомов, при этом воспалительный процесс ограничен и нередко ликвидируется спонтанно во время десквамации слизистой.
Хламидийный сальпингит — наиболее частое проявление восходящей хламидийной инфекции, характеризуется длительным подострым и стертым течением. Хламидии повреждают эпителий маточных труб и ресничек, обусловливая развитие трубного бесплодия. Однако при хламидий- ном сальпингите морфоструктурные изменения в слизистой, мышечной и серозной оболочках трубы не всегда соответствуют тяжести воспалительного процесса, протекающего латентно или малосимптомно. В целом, бесплодие представляет наиболее частое осложнение хламидийной инфекции. Частота его находится в прямой зависимости от длительности и кратности обострений воспалительного процесса и варьирует в пределах 34—49%.
Изучение состояние маточных труб и окружающих их тканей с помощью лапароскопии с гидрохромотубацией обнаружило, что у больных с хламидийной инфекцией наблюдается окклюзия маточных труб в интерстициальном отделе (71%), при смешанной инфекции трубы непроходимы в ампулярном отделе (53%). Спаечный процесс в малом тазу III—IV степени чаще сопутствует банальному воспалению (28%); при хламидиозе преобладает I — II степень выраженности спаечного процесса. Необходимо подчеркнуть важность проведения лапароскопии с забором содержимого маточных труб при подозрении на генитальный хлами- диоз, так как отрицательные результаты тестирования материала на С. trachomatis из уретры и шеечного канала нельзя считать достоверными, поскольку они не исключают поражения хламидиями труб. У пациенток с острой, подострой и хронической формами восходящей хламидий- ной инфекции воспалительное поражение органов малого таза сопровождается перигепатитом — синдром Fitz-Hugh- Curtis — повышение температуры тела, боли в подпеченочной области.
При хламидийном сальпингите поражаются все оболочки маточных труб, однако в первую очередь повреждается слизистая оболочка. Трубные складки набухают, нарушается целостность эпителия, появляется ригидность труб, изменяется их перистальтика. Инфильтративные процессы в трубе обусловливают уплощение их стенок, изъязвление
трубных складок; слипание последних приводит к облитерации просвета маточных труб.
Ведущими симптомами генитального хламидиоза являются:

• слизисто-гнойное отделяемое из уретры, цервикального канала;
• рыхлость, отечность и повышенная кровоточивость шейки матки;
• наличие лимфоидных фолликулов на влагалищной части шейки матки (фолликулярный цервицит).

Болевой синдром характерен для больных со смешанной хламидийно-герпетической инфекцией.
Клиническое течение генитального хламидиоза характеризуется двумя вариантами:

1. свежий хламидиоз, при котором давность процесса не превышает 2 месяцев;
2. хроническая форма — проявляется вялотекущей симптоматикой.

Лабораторная диагностика хламидиоза. Не вызывает сомнений важность ранней диагностики хламидийной инфекции, так как, во-первых, поздние ее стадии обусловливают развитие восходящей инфекции и других осложнений, во-вторых, более чем в 50% наблюдениях хламидиоз клинически не проявляется (Anestad G. et al., 1993). В связи с этим особую актуальность приобретает проведение скрининговых тестов среди молодых женщин. В настоящее время убедительно доказано, что скрининговые тесты должны быть основаны на специфических методах диагностики С. trachomatis.
Существуют цитологический (выделение хламидий на культуре клеток тканей) и серологический методы диагностики С. trachomatis. Наиболее простой метод диагностики — бактериоскопический, позволяющий идентифицировать хламидийные включения до 40% среди поражаемого контингента. Однако этот метод отличает высокий процент ложноположительных результатов. Достоверным методом диагностики хламидийной инфекции считается метод изоляции возбудителя на культуре клеток, обработанных антиметаболитами. Вместе с тем, культуральный метод диагностики весьма трудоемкий в отношении транспортировки
проб и оборудования специальных боксов для исследований, сопряжен со значительными временными затратами.
В настоящее время для экспресс-диагностики хламиди- оза целесообразно использовать метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами. При этом следует учитывать, что исследованию подлежат не свободные выделения, а соскоб эпителиальных клеток. Данный метод является высокоспецифичным, чувствительным и технически простым.
Методы ДНК-диагностики требуют исключительно высокого качества реагентов и четкости соблюдения всех правил от забора материала до интерпретации результатов. До настоящего времени эти методы не отвечают требованиям, что не позволяет использовать их широко в практической деятельности. Сроки контрольной диагностики определяются в зависимости от используемого метода. Культуральное исследование проводят не ранее, чем через 10—14 дней после терапии в связи с возможностью получения ложноотрицательных результатов. Контрольное исследование ПИФ-методом показано через 4 недели во время очередной менструации.
Вопросы лечения генитального хламидиоза представляют одну из важных задач гинекологии: как известно, при неадекватной терапии или спонтанной ремиссии хламидий- ной инфекции последняя переходит в латентное состояние, которое при определенных обстоятельствах может смениться обострением процесса.
Поскольку жизненный цикл хламидии проходит внутри мембраноограниченной зоны клетки «микробной мишени», заканчиваясь гибелью последней, при этом элементарные тельца хламидий выходят в межклеточную среду, постольку лечение следует начинать с препаратов, активных в отношении сопутствующей инфекции, затем проводить повторное обследование на хламидиоз и его лечение (многократная диагностика в дни менструации).
Вместе с тем, до настоящего времени остается актуальной проблема лечения урогенитальных микстинфекций, главным образом благодаря способности некоторых микроорганизмов паразитировать в трихомонадах. Будучи защищенными от воздействия иммунных сил организма и лекар-
ственных препаратов, эти резервированные микроорганизмы при определенных условиях высвобождаются из фаго- сом простейшего и являются причиной рецидивов инфекционного заболевания. В последние годы для лечения хламидиоза успешно применяют индукторы интерферона неовир, ридостин, интерферонсодержащие иммуномодуляторы — виферон,лейкинферон,реаферон, роферон,реаль- дирон. Лечение вялотекущей хламидийной инфекции предусматривает включение в комплексную терапию иммуномодулятора, комбинацию двух антибиотиков, активных в отношении хламидий, а также сопутствующей бактериальной микрофлоры; для профилактики кандидоз- ных поражений целесообразно применение полиеновых антибиотиков (нистатин, леворин, низорал); поливитамины, ферменты (вобензим).
В качестве этиотропного лечения хламидиоза целесообразно использовать препараты фторхинолонового ряда, обладающие выраженной антихламидийной и антибактериальной активностью, ингибирующие ДНК вируса, нарушающие синтез белков благодаря проникновению препарата в гранулоциты и макрофаги.
Пефлоксацин (абактал) — на 1 прием 400 мг далее по 200 мг 2 раза в сутки в течение 10—14 дней. При хроническом течении хламидиоза по 400 мг 2 раза в сутки в течение 15 дней. Рекомендуется при лечении хронических персис- тирующих форм заболевания.
Офлоксацин (таривид) — на 1 прием 400 мг, далее по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7—10 дней.
Ципрофлоксацин (ципробай) — 300 мг в сутки по 150 мг 2 раза в течение 7—10 дней.
Ломефлоксацин (максаквин) — 600 мг в сутки после еды в течение 10—14 дней.
Помимо хинолонов, для лечения хламидиоза используются препараты группы макролидов.
Азитромицин (сумамед) — первый прием 4 (0,25) капсулы на ночь, в последующие дни по 1 капсуле 2 раза /сутки. Сумамед обладает активностью по отношению к хламидиям благодаря способности достигать высоких концентраций в тканях, особенно воспаленных, и сохраняться в них в терапевтических концентрациях в течение нескольких суток.
Рокситромицин (рулид) — по 150 мг 2 раза в сутки в течение 7—10 дней.
Для лечения беременных предлагается эритромицин по 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней или амо- ксициллин по 500 мг перорально 3 раза в день в течение 7 дней, либо азитромицин 1 г перорально однократно на курс лечения. Безопасность и эффективность применения азит- ромицина у беременных и кормящих женщин не установлена.
Критерии излеченности при хламидиозе. Контрольное обследование проводят во время первых двух очередных менструаций. Несоблюдение схемы лечения может сильно повлиять на успех терапии, неудачные схемы лечения во многом обусловлены этим фактором при применении множественных доз, так как пациенты принимают антибиотики нерегулярно и заканчивают прием раньше времени.