До настоящего времени выбор тактики лечения больных гнойным воспалением придатков матки остается важной научной и практической проблемой. Широкое внедрение в клиническую медицину высокоэффективных антибактериальных препаратов, успехи эндоскопической хирургии, разработка новых технологий инвазивных вмешательств открыли новую «эру» в диагностике и лечении воспалительных заболеваний маточных труб и яичников. Консервативная терапия воспалительного процесса всегда терапия комплексная, направленная, с одной стороны, на этиологию или «сущность болезни», с другой — на те сложные и многогранные патогенетические механизмы, которые составляют основу воспалительной реакции. Важнейшими из них с полным правом можно назвать нарушения иммунного гомеостаза, реологии крови, избыточную продукцию медиаторов и модуляторов воспаления.
При проведении антибактериальной терапии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки преследуются цели:

1. уменьшение или купирование острых проявлений воспалительного процесса и предотвращение генерализации инфекции;
2. профилактика необратимых морфофункциональных изменений в маточных трубах и яичниках, приводящих в последующем к бесплодию или эктопической беременности;
3. снижение степени риска перехода острого гнойного процесса в хроническую форму, что неизбежно влияет на эффективность консервативного лечения и вызывает необходимость расширения показаний к хирургическому вмешательству.

Для адекватной антибактериальной терапии необходимо: •              1) максимально точно верифицировать диагноз;
2) устранить факторы, препятствующие лечению, — эвакуация гноя, адекватное дренирование абсцесса или хирургическое удаление некротических тканей;

3. решить вопрос о целесообразности проведения антибактериальной терапии;
4. выбрать оптимальный препарат с учетом специфичности действия лекарственного препарата (адекватность в отношении конкретного возбудителя патологического процесса; скорость проникновения препарата к очагу воспаления, период полураспада, минимальная терапевтическая доза, токсичность; индивидуальная переносимость антибиотика);
5. определить оптимальную продолжительность антибактериальной терапии;
6. обеспечить контроль эффективности лечения — по завершении курса терапии проводится контрольное микробиологическое исследование, поскольку положительная клиническая динамика может опередить микробиологическое излечение.

В настоящее время в клинической практике используется большое количество противомикробных средств, различных по своему химическому составу, механизму и спектру действия. Выбор лекарственного средства определяется двумя клиническими ситуациями:

1. антибактериальную терапию проводят только после получения результатов микробиологического исследования и определения чувствительности выделенного микроба к конкретному антибиотику;
2. назначают один из антибиотиков широкого спектра действия при невозможности идентифицировать возбудитель заболевания (отсутствие микробиологической службы, длительное или неинформативное микробиологическое исследование).

Первую ситуацию следует признать оптимальной, однако в клинической практике она встречается исключительно редко. Как правило, врач получает результаты микробиологического исследования не ранее, чем через 72 часа от момента забора материала. При гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки такая отсрочка начала лечения создает реальную угрозу жизни больной. Последнее обстоятельство и определяет принципиальную тактику — начинать антибактериальную терапию как можно раньше и с препаратов широкого спектра действия.
На начальных этапах лечения больных гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки оптимальным является парентеральный путь введения антибактериальных средств. В клинической практике наиболее часто используется внутривенная инфузия препаратов, с помощью которой в течение короткого промежутка времени удается достичь высокой концентрации антибиотика в очаге воспаления, быстро купировать острые проявления заболевания. Прерывистое внутривенное введение препарата струйно или в виде короткой инфузии (20—30 мин) предпочтительнее длительного непрерывного введения, связанного с риском несовместимости лекарственных средств в растворе или проявлением их химической нестабильности.
При тяжелых генерализованных гнойных инфекциях помимо внутривенного введения препаратов возможны внутриартериальные или эндолимфатические инфузии, однако их применение в широкой гинекологической практике ограничено из-за технических сложностей выполнения и возможности развития серьезных осложнений. При достижении стойкого клинического эффекта на завершающем этапе лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки возможен переход от внутривенного (внутриартериального) введения препаратов на внутримышечное или пероральное. Практический опыт показывает, что прием лекарственных средств внутрь более удобен и менее неприятен, чем парентеральное введение. Пища замедляет абсорбцию антибиотиков, поэтому пик концентрации препарата в плазме крови ниже. В этой связи, антибактериальные средства следует вводить в интервале между приемами пищи или за один час до еды. Практический опыт показывает, что монотерапия «смешанных» инфекций, к которым принадлежат гнойные воспалительные заболевания придатков матки, не всегда оказывается достаточно эффективной. Поэтому большинство клиницистов отдает предпочтение комбинированному использованию двух и более антибак- териальных.препаратов синергического действия.
В настоящее время разработаны многочисленные клинические схемы консервативного лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, основным достоинством которых следует считать:

• расширение спектра антибактериальной активности препаратов;
• взаимное потенцирование действия антибиотиков различных групп;
• преодоление риска лекарственной устойчивости микроорганизмов;
• снижение тяжести и частоты побочных реакций.

Сочетанное применение гентамицина, пиперациллина и
метронидазола (1 схема) предпочтительно при инфекции, вызванной грамотрицательными анаэробными палочками и кокками. Данная схема отвечает современной концепции двухфазного характера течения инфекционного процесса, согласно которой при лечении воспалительных заболеваний придатков матки следует в первую очередь блокировать спектр энтеробактерий для профилактики развития перитонита и сепсиса, в последующем (или параллельно) воздействовать на анаэробов с целью предупреждения формирования множественных абсцессов брюшной полости. Первый этап решается путем назначения пиперациллина и гентамицина, второй — метронидазола.
Комбинация клиндамицина и гентамицина (2 схема) признана в настоящее время «золотым стандартом» для лечения смешанных инфекций. Она обладает наиболее широким спектром противомикробной активности, включая и анаэробные бактерии. Наиболее важным компонентом данной схемы является клиндамицин. Этот препарат обладает поистине уникальными возможностями — оказывает стимулирующее влияние на неспецифические факторы защиты, такие как хемотаксис и фагоцитоз. В терапевтических дозах клиндамицин способен проникать в фагоциты человека против градиента концентрации и накапливаться в гнойных полостях, что позволяет считать этот препарат оптимальным средством медикаментозного лечения тубо- овариальных и тазовых абсцессов. Комбинированное применение клиндамицина и гентамицина взаимно потенцирует противомикробное действие каждого из препаратов и расширяет спектр их антимикробной активности. Клинический опыт показывает, что применение данной комбина- * ции наиболее целесообразно для лечения тяжелых форм гнойной инфекции гениталий, связанной, в частности, с
внутриматочным вмешательством или спровоцированной ВМК. Однако необходимо напомнить о том, что при использовании этих препаратов возможны тяжелые побочные реакции, среди которых особое место занимает псевдомембранозный колит.
При специфической этиологии воспалительного процесса целесообразно использовать сочетание доксицикли- на и цефокситина (3 схема), которые обладают выраженной антихламидийной активностью и обеспечивают прикрытие от гонококков, включая их пенициллиназопродуцирующие штаммы.
Среди причин недостаточной эффективности антибактериальной терапии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки необходимо выделить следующие:

1. особенности микроорганизма-возбудителя:

• естественная или приобретенная лекарственная резистентность микрофлоры;
• атипичные формы бактерий (Ь-формы, инкапсулированные штаммы анаэробов);

2. состояние макроорганизма:

• снижение защитных сил организма;
• длительный прием иммунодепрессивных препаратов;
• хронические экстрагенитальные заболевания (диабет, нарушение жирового обмена, заболевания печени, почек, крови и т. д.);
• наличие естественных и патологических барьеров, препятствующих проникновению препарата в очаг воспаления, например, капсула тубоовариального абсцесса;

3. ошибочно выбранная тактика лечения:

• выделенный микроорганизм не является причиной гнойных заболеваний придатков матки;
• ошибка топической диагностики заболевания, степени тяжести и распространенности патологического процесса;
• позднее начало антибактериальной терапии;
• неадекватная схема лечения (малые дозы, короткий курс, ошибочный метод введения препарата,

длительные интервалы между инъекциями антибиотиков);
— необоснованная отмена и беспорядочное назначение большого числа препаратов при кажущейся неэффективности избранной схемы лечения.
Наш опыт показывает, что эффективность неоперативного лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки в первую очередь зависит от рациональной антибактериальной терапии. Вместе с тем, комплексное лечение гнойных процессов предполагает наряду с применением этиотропной терапии обязательное использование лекарственных средств, оказывающих воздействие на основные звенья патогенеза воспаления. Важными направлениями патогенетической терапии следует считать:
.— детоксикацию, включая комплекс мер по улучшению микроциркуляции и реологии крови;

• воздействие на медиаторы и модуляторы воспаления;
• дифференцированную иммунокоррекцию.

Основой комплексной детоксикации является инфузион-
но-трансфузионная терапия, которая проводится с использованием кровезаменителей направленного действия и растворов со сбалансированным ионным составом под мониторным контролем над показателями коллоидно-осмотического состояния. Сущность метода гиперволемичес- кой гемодилюции состоит в инфузии растворов с высоким коллоидно-онкотическим давлением (КОД), либо осмо- ляльностью. Искусственно создаваемая разница между величинами КОД и осмоляльностью в плазме крови и межклеточной жидкости вызывает перераспределение осмотически свободной воды в сосудистое русло по градиенту концентрации и увеличивает объем плазмы. Следовательно, для гемодилюции могут быть использованы растворы с более высокой, чем в плазме, осмоляльностью (гиперосмоляльные растворы солей, глюкозы, маннита, мочевины) или растворы с более высоким КОД — гиперон- котические коллоидные растворы или их комбинации. При гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки инфузионную терапию начинают с введения коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин, альбумин, гемодез, желатиноль и др.). Эти плазмозаменители снижают
вязкость крови, способствуют восстановлению кровотока в капиллярах, тормозят агрегацию форменных элементов крови, обеспечивают детоксикационный и диуретический эффекты.
Вторым важнейшим компонентом корригирующей инфузионной терапии являются простые и сложные солевые растворы, введение которых необходимо для нормализации водно-электролитного баланса. К положительным свойствам кристаллоидных изотонических растворов следует отнести:

• способность ликвидировать дефицит внеклеточной жидкости, в том числе и интерстициальной;
• физиологичность, так как их состав приближается к составу плазмы крови (в первую очередь это характерно для раствора Рингера);
• возможность срочного применения без предварительных проб;
• экономичность и доступность.

Общий объем инфузионной терапии при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки составляет 1,5—3 литра/сутки, при соотношении между коллоидными и кристаллоидными растворами 2:1. Введение больших количеств жидкости проводится на фоне форсированного диуреза (20 мг лазикса в сочетании со спазмолитиками после каждого литра жидкости). Инфузионно-трансфузионная терапия при эндогенной интоксикации оказывает самостоятельное лечебное воздействие на ранних стадиях ее развития. В поздние периоды эндогенной интоксикации этот вид лечения способствует поддержанию оптимальных параметров объема циркулирующей крови, белка, плазмы, реологических свойств крови, стабилизации гемодинамики. Выбор инфузионных сред, комбинация их по направленности действия в первую очередь определяются характером воле- мических нарушений, дефицитом белкового и электролитного состава крови.
Воздействие на активность медиаторов и модуляторов воспаления. Согласно современным представлениям, нестероидные противовоспалительные средства (НПС) при всем многообразии-механизма их/действия в первую очередь оказывают влияние на активность модуляторов и медиато-
ров воспаления. Как известно, НПС по своей химической структуре гетерогенны, к ним относятся салицилаты, препараты пиразолона, производные — индол уксусной, фенилуксусной, пропионовой и антраниловой кислот, оксикамы. Препараты данной группы оказывают многообразное влияние на важнейшие патогенетические механизмы воспалительных реакций:

• уменьшают проницаемость капилляров, снижая интенсивность экссудативных проявлений воспалительных реакций;
• стабилизируют лизосомальные мембраны, что приводит к ограничению выхода в клетку и за ее пределы лизосомальных гидролаз, способных повреждать любые тканевые компоненты;
• тормозят выработку АТФ и других макроэргических соединений и, тем самым, обусловливают угнетение воспалительной реакции;
• тормозят синтез и/или инактивируют медиаторы воспаления (простагландины, брадикинин, лейкотрие- ны, гистамин, серотонин, лимфокины и т. д.), что во многом объясняет наличие не только противовоспалительных, но и болеутоляющих и жаропонижающих свойств практически у всех нестероидных противовоспалительных препаратов;
• тормозят пролиферативную фазу воспаления и благодаря цитостатическому эффекту уменьшают поствоспалительный процесс склерообразования.

При гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки из обширного арсенала нестероидных противовоспалительных препаратов наиболее часто применяют аспирин, анальгин, индометацин. Нестероидные противовоспалительные препараты, благодаря воздействию на биологически закрепленные механизмы воспалительного процесса, занимают вполне определенное место в терапии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. Неспецифически подавляя воспалительный процесс, они способны оказать по существу патогенетическое влияние, хотя и действуют на вторичные звенья патогенеза — на уровне уже развившегося патологического процесса.