Эфферентные (экстракорпоральные) методы лечения (ЭМЛ) в настоящее время широко применяются в различных областях клинической медицины, особенно в тех случаях, когда требуется восстановление нарушенного гомеостаза. ЭМЛ основаны на четырех основных процессах: диффузии, фильтрации, сорбции, гравитации — центрифугирования (табл. 5).
При этом каждый из методов восстановления гомеостаза, основанный на выведении из организма продуктов обмена и токсических веществ, имеет как свои достоинства, так и недостатки. В частности, гемодиализ (ГД) и перитонеальный диализ (ПД) способны эффективно удалять ве-
Классификация ЭМЛ по принципу действия
(Г. А. Коновалов)
Таблица 5

Диффузия	Фильтрация	Сорбция	Гравитация
1Ыодиализ	Изолированная ультрафильтрация	Гемосорбция	Плазмаферез
Гемодиафильтрация	Гсмофильтрация	Плазмосорбция	Цитаплазмаферез
Последовательная ультрафильтрация с гемодиализом	Плазмофильтрация	Иммуносорбция Лимфосорбция	Тромбоцитаферез Лейкоцитаферез Лимфоцитаферез
1емодиаф ильтрация с замещением	Каскадная плазмофильтрация	Ликворосорбция	Гранулоцитаферез Эритроцитаферез
Перитонеальный диализ	• Ультрафильтрация асцитической жидкости	Энтеросорбция	Аутотрансфузия крови
Плевральный диализ			Фотоаферез плазмы крови
Комбинация методов ЭМЛ

щества с низкой молекулярной массой. Гемосорбция (ГС) и плазмосорбция (ПС) — в основном вещества со средней молекулярной массой (от 500 до 5000 дальтон). Плазмаферез (ПА) способен удалять всю плазму крови. Каскадная плазмофильтрация (КПФ) — только часть плазмы с высокой молекулярной массой, включая липопротеиды низкой плотности и иммуноглобулины. Иммуносорбция (ИС) способна селективно извлекать вещества с различной молекулярной массой. При цитаферезе (ЦФ) извлекаются различные клетки крови.
Учитывая, что при использовании ЭМЛ воздействие осуществляется на такую многокомпонентную систему, как кровь, эффекты, при этом возникающие, имеют чрезвычайно широкий спектр.
Все многообразие эффектов методов экстракорпоральной терапии разделяют на три группы:
а)              специфические;
б)              неспецифические;
в)              дополнительные.
Специфические эффекты предполагают следующие основные виды воздействия: детоксикация, реологическая коррекция и иммунокоррекция, повышение'чувствительно- сти к эндогенным и медикаментозным веществам (табл. б)
Детоксикация достигается путем экстракорпорального выведения экзогенных и эндогенных токсических веществ. Экзо- и эндоксины могут нарушить течение обменных процессов в организме и поддержание гомеостаза на любом уровне, начиная от экспрессии и транскрипции генетического кода и кончая нарушением деятельности органов и систем. Поэтому при выборе метода эфферентной терапии в каждом случае необходимо с достаточной определенностью представить, удаление каких токсических субстратов { реально разорвет порочные круги, образовавшиеся при раз- | витии синдрома интоксикации. Одновременно при исполь- I зовании экстракорпоральной гемокоррекции ретируются ! вещества, обладающие биорегуляторными эффектами. Содержание таких веществ, как правило, повышено при остром и хроническом эндотоксикозе. Избыток регуляторных веществ ведет к снижению, а затем к подавлению чувствительности системы детоксикации к нейро-эндокринным
Таблица 6
Специфические эффекты экстракорпоральной гемокоррекции

Вид специфического эффекта	Патогенетические механизмы воздействия
Детоксикация	Элиминация токсических субстанций. Экстракорпоральная биотрансформация токсических субстанций. «Деблокирование» естественных систем детоксикации
Реокоррекция	Снижение вязкости крови. Снижение общего периферического сопротивления. Повышение деформируемости клеток крови. Снижение агрегационных характеристик клеток крови.
Иммунокоррекция	Элиминация антигенов, антител, цитотоксичних иммунных комплексов (ЦИ), иммунокомпетентных клеток. Деблокирование иммунной системы. Изменение «направленности» иммунного ответа.
Повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам	Изменение чувствительности рецепторов, межклеточных взаимодействий, внутриклеточной сигнализации через мессенджерные системы

регуляторным воздействиям. Перечисленные факторы определяют искаженный ответ на медикаментозную терапию при этих состояниях. Деблокирующий эффект в системе детоксикации при проведении методов гемокоррекции связан с критическим снижением уровня этих регуляторных веществ.
Эфферентные методы обладают также антиоксидантным эффектом. Выведение продуктов свободнорадикального окисления из организма приводит к увеличению активности факторов антиоксидантной зашиты.
Реокоррегирующее действие эфферентной терапии реализуется посредством нескольких механизмов. Во-первых, производится удаление плазмы и части форменных элементов. Во-вторых, часть плазменных факторов свертывания крови выводится на элементах экстракорпорального контура; таким образом удаляются грубодисперсные белки, присутствие которых в значительной мере определяет уровень вязкости плазмы крови.
При проведении ЭМЛ удаляются малопластичные форменные элементы крови, вследствие чего снижается ее вязкость и возрастает текучесть. Ускоренное удаление тромбоцитов с низкой активностью, изменение функционального состояния их мембран вызывает в их пуле обратную агрегацию и более полноценную дезагрегацию под влиянием направленно действующих фармакологических препаратов и инфузионных сред. Изменение системы регуляции агрегатного состояния крови особенно отчетливо проявляется при проведении гемокоррекции на фоне синдрома внутрисосудистого свертывания, входящего в патогенез многих патологических состояний, наблюдаемых в акушерстве и гинекологии.
Реокоррегирующий эффект обусловлен также изменением состояния сосудистого тонуса и системы микроциркуляции вследствие изменения соотношения в плазме крови вазоактивных веществ. Усиления реокоррегирующей направленности ЭМЛ можно достигать путем применения антиагрегантов, антикоагулянтов и инфузионной терапии.
Иммунокоррекция при использовании экстракорпоральных методов лечения также обусловлена несколькими механизмами. Во-первых, механическое удаление из кровеносного русла антигенов и аутоантител «разгружает» на определенное время специфические иммунные механизмы их обезвреживания, повышает эффективность функционирования иммунокомпетентной системы. Доказано, что адекватное функционирование иммунной системы, как правило, продолжается в течение нескольких месяцев после экстракорпоральной разгрузки.
Во-вторых, из кровеносного русла пациента удаляется значительное количество антител и продуктов их взаимодействия с антигенами, которые, накапливаясь в избытке, усугубляют нарушения системы естественной детоксикации организма.
Третьим механизмом иммунокоррекции является изменение функционирования системы фагоцитирующих моно- нуклеаров (СФМ). Этот механизм обусловлен изменением функциональных свойств клеточных мембран иммунокомпетентных клеток вследствие неспецифической активации при контакте с чужеродными поверхностями экстракорпоральных магистралей. Кроме того, СФМ изменяет свои свойства вследствие перестройки общего баланса процессов перекисного окисления липидов и факторов системы антиоксидантной защиты при применении методов экстракорпоральной гемокоррекции. Доказано, что восстановление такой неспецифической защитной реакции, как фагоцитоз при применении ЭМЛ, происходит за счет лейкоцитов, остающихся во время плазмафереза в Кровеносном русле. Этот процесс рассматривается как реакция сегментоядерных нейтрофилов на удаление части крови. Лейкоциты, прошедшие центрифугирование, сохраняют низкую функциональную активность.
Неспецифические эффекты эфферентных методов лечения определяются, прежде всего, контактом крови с поверхностями магистралей и мешков. При этом активируются неспецифические и специфические защитные реакции организма, которые обычно возникают в ответ на внедрение во внутреннюю среду организма чужеродных иммунных субстанций. Неспецифические эффекты проявляются гемодинамическими реакциями, перераспределением крови, активацией эндокринной системы.
Неспецифические механизмы ЭМЛ связаны также с активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, а следовательно, с изменением функционирования регуляторных нейро-гуморальных систем, входящих в определение «стресс».
Дополнительные эффекты, проявляющиеся гомеостатическими и функциональными реакциями, определяются влиянием стабилизаторов крови, введением инфузионных, трансфузионных и лекарственных средств направленного действия и применением заместительной терапии, возможности которых на фоне эфферентной терапии значительно расширяются. Специальные трансфузионные и медикаментозные программы, с одной стороны, значительно потенцируют специфические действия ЭМЛ, а с другой — нивелируют или снижают их отрицательные эффекты.
При использовании методов эфферентной терапии в акушерстве и гинекологии необходимо в каждом конкретном случае, опираясь на известные механизмы воздействия на организм, обоснованно сформулировать цель их приме- • нения, проанализировать показания и противопоказания к данному методу Лечения
Экстракорпоральные методы лечения в акушерстве и гинекологии могут быть использованы при следующих патологических состояниях:

1. Акушерские кровотечения;
2. Гестозы беременных;
3. Гнойно-септические заболевания;
4. Инфекционные заболевания (генитальный герпес, цитомегаловирус);
5. Изосенсибилизация и иммуноконфликт матери и плода;
6. Невынашивание беременности, обусловленное хроническим ДВС-синдромом или антифосфолипидным синдромом;
7. Нейроэндокринные синдромы (синдром гиперстимуляции яичников, климактерический синдром, предменструальный синдром);
8. Нарушения репродуктивной функции, обусловленные хроническими воспалительными заболеваниями половых органов;
9. Беременность, осложненная экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, бронхиальная астма, пиелонефрит, хроническая пневмония, гепатит неинфекционной этиологии).

Обследование больного, требующего применения эфферентных методов лечения, кроме патогномоничных критериев, определяющих характер основного заболевания, должно включать:

• клинический осмотр больного с оценкой состояния жизненно важных функций (сознание и поведение, дыхание, кровообращение, характер гидратации и темп диуреза, цвет кожных покровов);
• полный клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов и показателя гематокрита;
• определение группы и резус-принадлежности крови больного;
• анализ крови на сифилис, ВИЧ-носительство, НЬБ-антиген и антитела к гепатиту С;
• определение в сыворотке крови концентрации белка, особенно альбумина;
• определение основных показателей свертывания периферической венозной крови (времени свертывания

или рекацильфикации крови, протромбинового индекса, концентрации фибриногена плазмы крови; при коагулопатиях — фибриногена Б или этанолового теста, спонтанного фибринолиза, толерантности к гепарину, антитромбина III);
— клинический анализ мочи с оценкой мочевого осадка.
Эфферентные методы влечении и профилактике акушерских кровотечений. Акушерские кровотечения остаются одной из ведущих причин материнской смертности. Причинами кровотечений являются различные осложнения во время беременности, родов и послеродовом периоде, обусловленные нарушением отделения и прикрепления плаценты, сократительной деятельности матки, эмболией, околоплодными водами и др.
Для акушерских кровотечений характерны резкий дефицит объема циркулирующей крови, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляционная форма гипоксии.
Непосредственной причиной летальных исходов является полиорганная недостаточность, развивающаяся в постреанимационном периоде у женщин, перенесших массивную кровопотерю. Ведущей причиной возникновения синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) является смешанная гипоксия и ее последствия. Развивающийся ДВС-синдром усугубляет нарушения регионального кровообращения.
В комплексной терапии синдрома полиорганной недостаточности, развивающегося вследствие массивных кровотечений, значительное место стали занимать эфферентные методы лечения. Использование плазмафереза и гемофильтрации позволило в значительной степени снизить смертность при данной патологии.
Дискретный плазмаферез осуществляют не позднее, чем через 8—12 часов после достижения хирургического гемостаза, т. е. в 1 и 2 стадиях постреанимационного периода, что предотвращает развитие полиорганной недостаточности. Плазмаферез проводится по общепринятой методике, предложенной В. В. Рыжко и В. М. Городецким. Эксфузи- руется до 70% объема циркулирующей плазмы. Плазмозамещение осуществляют следующим составом: 70% донорской свежезамороженной плазмы и 30% коллоидными растворами (реополиглюкин, НАЕЗлеп! (крахмал), альбумин). Процедуре плазмафереза (ПА) должна предшествовать предварительная коррекция выявленных нарушений, особенно гиповолемии и выраженной гипопротеинемии.
Проведение ПА приводит к нормализации системной гемодинамики и показателей гемостаза. Происходит восстановление диуреза.
ПА может также эффективно использоваться при острой печеночной и начальной стадиях острой печеночной недостаточности. Применение этого метода эфферентной терапии позволяет восстановить нарушенную белковосинтетическую функцию печени, удалить билирубин и его токсические метаболиты. Следует отметить, что проведение ПА у этих больных требует адекватного восполнения свежезамороженной плазмой или белковыми препаратами на фоне гепато-протекторной терапии, глюкокортикоидов, регуляции водно-электролитного равновесия.
При развитии «шокового» легкого наиболее целесообразным является проведение, гемофильтрации. Это позволяет удалить биологически активные вещества и токсины, вызывающие повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла в легких, уменьшить Объем жидкости в системе малого круга кровообращения, улучшить кислородно-транспортную функцию гемоглобина.
Эфферентные методы лечения существенно снижают летальность и способствуют предотвращению инвалидиза- ции женщин в постреанимационном периоде после массивной кровопотери. Однако более широкое использование профилактических мер, особенно в группе женщин «высокого риска» по кровотечению, позволяет уменьшить частоту послеродовых кровотечений. К этой группе относят:

1. Беременных женщины с хроническим течением ДВС-синдрома;
2. Беременных с поздними гестозами;
3. Наличие в анамнезе повышенной кровоточивости, кровотечений при аборте, предыдущих родах, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда;
4. Беременных с множественными миоматозными узлами;
5. Беременных с антафосфолипидным синдромом, длительно получавших антиагрегантную и антикоагулянтную терапию;
6. Антенатальную гибель плода.

Основным решением проблемы профилактики кровотечений в группах «высокого риска» являются различные способы ауто-, гемо- и плазмодонорства; лечение кровотечений предполагает использование современных способов восполнения кровопотери, а именно:

• предоперационную заготовку компонентов крови,
• управляемую гемодилюцию,
• интраоперационную реинфузию крови.

Предоперационная заготовка компонентов крови включает дозированный одно- или многократный забор крови или ее компонентов до оперативного вмешательства с последующим их переливанием во время операции.
Показаниями к аутоплазмодонорству являются:

1. Рубец на матке,
2. Возраст первородящей,
3. ОПГ-гестоз,
4. Миома матки,
5. Предлежание плаценты,
6. Анатомически узкий таз.

Общими противопоказаниями являются кардиоваскулярная патология, патология сосудов головного мозга, анемия (гемоглобин менее 90 г/л, гематокрит ниже 35 г/л), ги- попротеинемия (общий белок ниже 50 г/л). Относительным противопоказанием является отсутствие венозного доступа.
При переливании аутоплазмы исключается риск пост- трансфузионных, инфекционных и метаболических осложнений. В связи с этим аутоплазмодонорство должно найти более широкое применение в акушерстве. Обоснованием этого являются:

• отсутствие возникновения анемии, сокращение перерывов между сеансами аутоплазмодонорства, отказ от препаратов железа;
• свежезамороженная плазма имеет больший, чем кровь, срок хранения, сохраняя при этом все свои качества, и дает возможность заготовки этого компонента крови перед родоразрешением.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе все большее место занимает проблема аутотрансфузии с целью возмещения кровопотери. Показаниями для реинфузии в акушерстве являются:

1. Повторное кесарево сечение,
2. Кесарево сечение и консервативная миомэктомия,
3. Кесарево сечение с ампутацией или экстирпацией матки,
4. Варикозное расширение вен матки.

Кровь из операционной раны аспирируется с помощью насоса в специальную емкость, смешивается с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор, где во время операции промывается физиологическим раствором. Конечным продуктом является эритроцитарная взвесь с гематокритом около 60%. У сепараторов нового поколения предусмотрен особый режим высококачественной отмывки реинфуциру- емой крови, делающий процедуру безопасной даже при кесаревом сечении.
Срок жизни отмытых эритроцитов равен таковому обычных. Отмывание эритроцитов существенно снижает уровень свободного гемоглобина, уменьшая риск возможной нефротоксичности реинфузируемых аутоэритроцитов. Необходимо отметить, что наличие в брюшной полости раствора фурацилина, небольших количеств спирта, йода, околоплодных вод, мекония не является противопоказанием для реинфузии, поскольку эти вещества вымываются во время промывания при высокой скорости вращения.
Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого; как относительное противопоказание можно рассматривать наличие у больной злокачественного новообразования.
Большие перспективы открывает методика криоконсервирования эритроцитов, которые могут храниться до 1 года, а при создании особых условий до 5 лет. В этом случае создается банк аутокрови, что дает возможность забора эритроцитов вне беременности, а во время родоразрешения их возврат.
Высокая эффективность и отсутствие осложнений открывают методу интраоперационной реинфузии крови широкие перспективы при кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах, где предполагается значительная кровопотеря.
Необходимо отметить, что к каждому методу эфферентной терапии, используемому в лечении и профилактике кровотечений, существуют свои показания и противопоказания. Однако их рациональное использование в сочетании с адекватной инфузионно-трансфузионной терапией позволяет существенно снизить применение донорской крови, избежать опасности заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом, значительно уменьшить заболеваемость и летальность вследствие массивных кровотечений.