В последние 15—20 лет успехи развития медицинских технологий привели к 3 — 5-кратному возрастанию частоты абдоминального родоразрешения. Несмотря на широкое распространение, абдоминальное родоразрешение относится к разряду сложных оперативных вмешательств с достаточно высокой частотой осложнений. В настоящее время именно кесарево сечение является наиболее частой причиной послеродовых эндометритов.
Ведущая роль в материнской заболеваемости после операции кесарева сечения принадлежит инфекционным осложнениям, которые в зависимости от степени риска встречаются в 5,2 — 85% наблюдений. С учетом локализации патологического очага всех женщин с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде можно разделить на несколько групп. Первую, наиболее многочисленную, составляют женщины с эндометритом после кесарева сечения, вторую — с нагноением и расхождением шва на передней брюшной стенке, третью — пациентки с сочетанным инфекционным поражением матки и шва на передней брюшной стенке, в четвертой — вышеуказанная патология сочетается с частичной или полной несостоятельностью шва на матке. Перечисленные осложнения увеличивают риск генерализованных форм инфекции (перитонит, сепсис) в 6 раз и по-прежнему остаются одной из главных причин материнской заболеваемости и смертности в послеродовом периоде.
Факторы риска. Значительные колебания частоты гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения обусловлены различиями изучаемых популяций, а также трудностями диагностики. Увеличению частоты послеродовой инфекции способствуют низкий социально-экономический статус, обусловливающий недостаточный уровень дородового обследования и ведения, неудовлетворительные
социальные условия и недостаточное, нерациональное питание. В странах с выраженной дифференциацией слоев населения по социально-экономическому статусу на частоту гнойно-воспалительных осложнений существенное влияние оказывает уровень стационара.
В группу риска по возникновению послеродовых инфекционных осложнений следует также относить женщин с исходными заболеваниями. Инфекционные осложнения часто развивается у пациенток с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением, коллагеновыми сосудистыми заболеваниями, наличием хронических очагов инфекции. Среди гинекологических заболеваний прежде всего следует отметить воспалительные заболевания женских половых органов, а также бесплодие, которое в значительном проценте наблюдений обусловлено инфицированием. В последние годы появились сведения об относительно высокой частоте хронического эндометрита, при этом в эндометрии выделяются микроорганизмы, которые могут быть потенциальными возбудителями как внутриутробной, так и послеродовой инфекции. Персис- тенция микроорганизмов в эндометрии в 70% наблюдений сочетается с различными степенями дисбиоза в микроценозе влагалища, в том числе у 56,9% женщин выявляется бактериальный вагиноз.
При тщательном бактериологическом исследовании беременных у 20—30% обнаруживается бессимптомное носи- тельство в половых путях микоплазм, у 8% — хламидий, у 5% — вирулентного стрептококка группы В. У женщин с наличием исходного инфицирования значительно повышена частота таких осложнений беременности, как: угроза преждевременного прерывания беременности; истмико- цервикальная недостаточность; внутриутробное инфицирование; многоводие. Бактерии, обитающие во влагалище и шейке матки, выделяют фосфолипазу А2. Этот фермент обусловливает выделение арахидоновой кислоты из плодных оболочек и запуск простагландинового каскада, способного вызвать преждевременные роды.
В связи с этим вышеназванные факторы следует учитывать как факторы риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. К ним также относится наличие швов на шейке матки. В данной ситуации имеет значение сочетание фактора угрожающего прерывания беременности на фоне истмико-цервикальной недостаточности и швов, которые длительное время находятся в тканях шейки матки, поддерживая воспалительный процесс.
Важное место среди факторов риска развития инфекционных осложнений занимают факторы, реализующиеся в родах. К ним относят несвоевременный разрыв плодных оболочек, длительное течение родового акта, высокую частоту влагалищных исследований, инвазивные методы оценки состояния плода, патологическую кровопотерю в родах. Безусловно, различные факторы взаимосвязаны между собой и нередко один фактор (частота влагалищных исследований) является следствием другого (длительное течение родов). Особого обсуждения заслуживает фактор несвоевременного разрыва плодных оболочек. Является доказанным увеличение частоты обсеменения околоплодных вод, плодных оболочек и эндометрия микрофлорой половых путей, если время после вскрытия плодного пузыря превышает 6 часов и почти 100% колонизация при безводном периоде свыше 12 часов с последующим возрастанием частоты воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Однако в генезе преждевременного разрыва плодных оболочек существенную роль играет их исходное инфицирование. По данным электронной микроскопии при выделении микоплазм у матери, эпителий амниона имеет признаки деструкции с понижением функциональной активности вплоть до появления липовакуолярных включений, обнаруживается фибриноидный некроз стромы амниона и деструкция фибробластов. При стрептококковом инфицировании обнаруживаются воспалительные изменения в плаценте и децидуальной оболочке. Таким образом, риск послеродовых инфекционных осложнений может быть связан не столько с продолжительностью безводного промежутка, сколько с наличием исходного инфекционного процесса в родовых путях.
Оперативное родоразрешение вбирает в себя сумму различных отягощающих моментов, таких как наличие исходных заболеваний, осложнений беременности и родов, которые, фактически, определяют показания к выбору
оперативного метода родоразрешения. Поэтому неудивительно, что наиболее высокая частота эндометрита, нагноения швов на брюшной стенке отмечается после экстренного кесарева сечения. Кроме того, кесарево сечение вносит такие специфические факторы, как значительная кровопотеря, наркозный и операционный стресс, наличие в тканях области операции инородного тела, которым является шовный материал, нарушение сократительной способности матки.
Активации патогенной флоры и развитию инфекционного процесса в матке способствует ряд факторов, непосредственно формирующихся в пуэрперии. Наиболее значимыми факторами этой группы являются нарушение сократительной способности матки, задержка в ее полости остатков тканей последа или лохий. Развитие лохиометры более типично для пациенток после планового кесарева сечения, когда операция выполняется при отсутствии открытия шейки матки. Наличие в матке задержавшихся сгустков крови, некротизированных остатков децидуальной оболочки или остатков плаценты представляет собой наиболее благоприятное условие для прогрессирования инфекции.
Статистический анализ показывает, что среди многочисленных факторов риска развития гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения наиболее значимыми являются факторы, прямо или косвенно связанные с наличием исходной инфекции в организме женщины, к ним относятся: экстрагенитальные инфекционные заболевания и воспалительные процессы влагалища в анамнезе и во время беременности, фетоплацентарная недостаточность и внутриутробное инфицирование, а также длительное, осложненное течение оперативного вмешательства.
Этиология и патогенез. В настоящее время основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве являются условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы. Характерной особенностью современного этапа является полимикробность.этиологии гнойно-воспалительных осложнений кесарева сечения с образованием ассоциаций микроорганизмов.
В большинстве наблюдений при эндометрите из полости матки высеваются ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов. Среди аэробных возбудителей эндометрита наиболее часто встречаются кишечная палочка (33%) и протей (33%). Также отмечается высокая частота обнаружения золотистого стафилококка (31%), однако данный микроорганизм обычно высевается в ассоциации с другими аэробами (чаще всего кишечной палочкой, энтерококком) и анаэробами. Основными представителями анаэробной флоры при эндометрите являются бактероиды (43%), несколько реже встречаются представители анаэробных грамположительных кокков (пептококки в 36%, пепто- стрептококки в 25%).
Следует заметить, что вышеперечисленные микроорганизмы входят в состав резидентной флоры нижнего отдела половых путей наряду с такими невирулентными микроорганизмами, как лактобациллы и дифтероиды. Однако если в нормальных условиях преобладают последние, то при эндометрите отмечается увеличение количества колоний энтеробактерий и неспорообразующих анаэробов. Сопоставление результатов бактериологических исследований материала, полученного из матки у родильниц с физиологическим течением пуэрперия и с типичным вариантом эндометрита, свидетельствует об отсутствии принципиальных различий в видовом составе микрофлоры. Однако анализ количественной обсемененности микрофлорой полости матки показывает, что при эндометрите она достоверно выше, чем у здоровых родильниц. При этом прослеживается прямая зависимость между степенью микробной обсеме- ненности и тяжестью клинического течения заболевания. При неосложненном течении послеродового периода показатель 10—10 КОЕ/мл соответствует низкойз степени об- семененности, показатели в пределах 10 —9-Ю КОЕ/мл являются пограничными между нормой и инфекционным процессом. Содержание микробов 10 —9-Ю КОЕ/мл соответствует средней степени обсемененности и свидетельствует о развитии инфекционного процесса. При тяжелом течении эндометрита чаще отмечается показатель обсемененности полости матки в пределах 10 —10 КОЕ/мл.
Имеется зависимость между клинической тяжестью эндометрита и частотой обнаружения микробных ассоциаций с изменением вида микробов-ассоциантов. Так, параллельно с нарастанием тяжести заболевания, кроме типичных представителей аэробов — энтерококков и энтеробактерий, чаще выделяется вирулентный стрептококк В; в несколько раз возрастает частота обнаружения пептострептококков, чаще выделяется более патогенный штамм бактероидов (В. fragilis).
Важно заметить, что на характер микрофлоры, выделяемой из полости матки у женщин с эндометритом, оказывает влияние проводимая антибиотикопрофилактика. Так, например, удельный вес таких штаммов энтеробактерий, как Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Enterobacter agglomerans; а также Streptococcus faecalis, выше у пациенток, получавших во время кесарева сечения цефалоспори- новую профилактику, к которой данные микроорганизмы резистентны.
Кроме вышеперечисленных типичных представителей микрофлоры у родильниц с эндометритом, в последние годы появились данные о немаловажной роли в развитии пуэрперальной инфекции таких микроорганизмов, как хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, а также гарднереллы.
В посевах материала из раны передней брюшной стенки у женщин с осложненным течением послеоперационного периода строгие анаэробы высеваются только в 10% наблюдений. Чаще, чем при эндометрите, встречаются монокультуры возбудителей (38%). Наиболее частыми представителями аэробной флоры являются золотистый стафилококк и кишечная палочка, соответственно 52% и 48% посевов. Следует обратить внимание, что в 72% наблюдений в процессе нагноения и расхождения шва на передней брюшной стенке участвуют микроорганизмы кишечной группы. Данный факт свидетельствует об особенностях инфицирования лапаротомной раны при выполнении кесарева сечения, обусловленных распространением инфекции из половых путей и матки в ткани брюшной стенки.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о преобладающем значении в этиологии гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения ассоциаций
грамотрицательных условно-патогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов, входящих в состав эндогенной флоры нижнего отдела генитального тракта.
Возникновение и течение инфекционного заболевания у родильниц в значительной мере определяется состоянием клеточного и гуморального иммунитета. Уже в конце беременности наблюдается резкое угнетение способности лимфоцитов к пролиферации в ответ на бактериальные антигены. Восстановление пролиферативной реактивности лимфоцитов происходит только через три месяца после родов.
У больных инфекционными осложнениями в послеродовом периоде имеются нарушения клеточного иммунитета, которые выражаются в снижении общего числа Т- и В-лимфоцитов, угнетении функциональной активности Т-клеток, активации Т-супрессоров. Одновременно наблюдаются изменения в гуморальном иммунитете с изменениями концентраций 1ёСЗ и л М . В целом характер обнаруживаемых у родильниц с эндометритом после кесарева сечения изменений свидетельствует о наличии у них вторичного иммунодефицита.
Сопоставление наиболее значимых факторов риска развития и частоты обнаружения типичных возбудителей гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения позволяет более четко представить патогенез этих осложнений. В настоящее время эндометрит и нагноение швов после абдоминального родоразрешения являются полимикробными заболеваниями, в развитии которых ведущую роль играет микрофлора, постоянно присутствующая в нижнем отделе генитального тракта. Это осложнение возникает как «восходящая инфекция» при реализации определенных условий. Среди этих условий следует особо выделить изменения состояния организма женщины в связи с исходными заболеваниями, осложнениями беременности, родов, оперативным вмешательством. Особое значение, по-видимому, принадлежит исходным изменениям в составе резидентной флоры, которые нередко носят характер бессимптомного течения инфекционного процесса.
Клиника и диагностика. В типичных наблюдениях клиническая манифестация эндометрита после кесарева сече-
ния отмечается на 3—4 сутки пуэрперия. Характерно повышение температуры до 37,8 —39,6°С, нередко с ознобом. Больные отмечают слабость, недомогание. Местные проявления характеризуются болезненностью при пальпации матки, замедлением процессов формирования шейки матки, обильными кровянистыми лохиями, которые постепенно переходят в гнойные. В динамике развития патологического процесса становится заметным отставание инволюции матки. Анализ крови у больных эндометритом обнаруживает умеренный лейкоцитоз (в среднем около 12,20-10 /л), выраженное ускорение СОЭ (в среднем 56,5 мм/ч), палочкоядерный нейтрофильный сдвиг.
Симптомы инфекционного процесса в лапаротомной ране после кесарева сечения не отличаются от таковых в хирургической практике и заключаются в появлении болезненности, отека, гиперемии, инфильтрации тканей и гнойной экссудации.
Вместе с тем, в современных условиях для послеродовой инфекции характерно стертое течение. Поэтому в большом проценте наблюдений (около 40%), заболевание характеризуется невысокими цифрами повышения температуры при относительно удовлетворительном состоянии больных и отсутствии ознобов. Примерно у одной трети больных повышение температуры может быть не зарегистрировано. Болезненность матки в данной группе обычно незначительна и не является постоянным симптомом (отмечается только у половины больных в первые дни заболевания). Лейкоцитоз и ускорение СОЭ — также незначительны, соответственно около 9,7-10 /л и 44 мм/ч. Характерным клиническим симптомом у больных, имеющих стертую клинику эндометрита, является патологический характер лохий. Однако в этой группе примесь гноя в маточных выделениях встречается только у одной трети пациенток.
Наиболее высокая частота классических проявлений осложнения (до 67% наблюдений) закономерно отмечается при одновременном вовлечении в воспалительный процесс матки и раны передней брюшной стенки. Стертые клинические формы чаще встречаются при изолированном поражении абдоминального шва (до 43% наблюдений). Более чем в половине наблюдений первые симптомы гнойно-септических осложнений появляются в первые трое суток послеоперационного периода (52%). Заметно реже первые симптомы заболевания отмечаются на 4—6 сутки пуэр- перия (35%) и только в 13% наблюдений клиническая картина заболевания проявляется позднее 6 суток. В половине наблюдений появлению ярких симптомов воспалительного процесса предшествует достаточно протяженный (до 3—4) суток период неясных или маловыраженных симптомов. В связи с этим обращает внимание, что в начальной стадии заболевания стертость клинической симптоматики осложнений кесарева сечения характерна для 93% наблюдений.
Высокая частота стертых форм инфекционных осложнений обусловлена разными причинами, среди которых важное значение имеют современные изменения характера возбудителя (превалирование условно-патогенной флоры) и, к сожалению, нерациональное, часто необоснованно широкое применение антибиотиков. В связи с высокой частотой стертых форм, представляющих наибольшие трудности в диагностике эндометрита, большое значение для выявления этой патологии имеют лабораторно-инструментальные методы.
Как было указано выше, эндометрит, а также нагноение раны брюшной стенки представляют собой воспалительное заболевание, обусловленное восходящим инфицированием. В связи с этим, одним из первых дополнительных методов обследования больных этой группы является бактериологическое исследование материала из раны брюшной стенки и лохий, полученных путем метроаспирации. Бактериологическое исследование влагалищных мазков или проб, полученных из цервикального канала, менее информативно, так как после родов в этих отделах половых путей всегда наблюдаются существенные сдвиги в составе микрофлоры. Более того, для повышения достоверности результатов микробиологического исследования следует стремиться к максимальному снижению возможности контаминации получаемого материала флорой цервикального канала. С этой целью используется специальная двух- или трехканальная техника.
Забор материала для микробиологического исследования должен производиться до начала специфической антимикробной терапии. Учитывая полимикробный характер течения инфекционного процесса с вовлечением широкого I спектра облигатных анаэробов, строгое соблюдение анаэробной техники является необходимым условием бактериологического исследования. Для правильной интерпретации результатов выделение микроорганизмов из полости матки следует сочетать с количественной оценкой обсемененно- сти. О наличии инфекционно4го процесса свидетельствует показатель обсемененности 10 —10 КОЕ/мл и выше.
При осложненном течении эндометрита, отсутствии эффекта лечения, неясной лихорадке в послеоперационном периоде важная информация может быть получена при культурологическом исследовании крови пациентки. У 10— 30% родильниц с эндометритом, бактериемия выявляется уже на ранних этапах заболевания. Получение роста микроорганизмов в посеве крови уточняет диагноз и степень распространения инфекционного процесса. Другим важным результатом данного исследования является возможность коррекции антибактериальной терапии в наблюдениях с недостаточным эффектом или отсутствием эффекта лечения. Следует учитывать, что если посевы из матки у родильниц с эндометритом обычно дают рост нескольких микроорганизмов, то для посева крови более характерно выделение одного-двух ведущих микрорганизмов.
К сожалению, существенным недостатком бактериологического исследования является отсутствие ответа в момент начала лечения. Вместе с тем, отказываться от этого метода не следует, так как он дает возможность контроля над бактериологической динамикой патологического процесса и коррекции терапии.
Следующим методом, играющим важную роль в диагностике эндометрита и ведении родильниц с данным осложнением, является ультразвуковое исследование матки. Включение эхографии в комплекс диагностических методов при подозрении на эндометрит значительно расширяет возможности обнаружения данной патологии и выбора оптимальной тактики ведения пациенток. Определение высоты стояния дна матки при клиническом исследовании не позволяет достоверно оценить ее величину, так как совершенно не учитывает ее переднезадний размер, а также ширину. На высоту стояния дна матки оказывает влияние степень наполнения мочевого пузыря, а в первые дни пу- эрперия — периодические сокращения матки. У пациенток после кесарева сечения дополнительные трудности обусловлены наличием швов на передней брюшной стенке, на результат оказывают влияние наличие болезненности и инфильтрации тканей по ходу ее разреза и прочие факторы.
Ультразвуковое исследование матки позволяет произвести точные измерения ее размеров и объективно оценить динамику послеродовой Линволюции. С этой целью обычно используют измерения длины, ширины, переднезаднего размера тела матки и ее полости. Однако для оценки инволюции матки у родильниц после оперативного родоразрешения длина матки не является достоверным параметром, так как динамика ее изменений в первые дни послеоперационного периода несущественна. Поэтому для оценки инволюции матки более информативно определение ее объема — показателя, характеризующего размеры матки в целом, независимо от колебаний ее отдельных параметров. Объем матки (V) может быть рассчитан по формуле вытянутого элипсоида:
У = 0,523 6хАхВхС ,
где А — длина тела матки; В — переднезадний размер; С — ширина матки.
У родильниц после самопроизвольных родов к седьмому дню пуэрперия уменьшение объема матки должно происходить в среднем на 46%, после кесарева сечения — на 36%.
Дополнительные диагностические преимущества трансабдоминальной эхографии заключаются в возможности оценки состояния шва лапаротомной раны. У женщин с осложненным течением пуэрперия патология со стороны шва на передней брюшной стенке обнаруживается в 53% наблюдений, что в 1,8 раза чаще, чем в группе женщин с клинически неосложненным течением послеоперационного периода. При этом в 78% наблюдений имеется выражен-
ная инфильтрация тканей, в 85% — локальные скопления жидкости по ходу лапаротомного разреза (гематомы, серо- мы). Средний диаметр жидкостных образований составляет 5,58 см. Преобладает подкожная и подапоневротическая локализация патологических образований (21% и 51%), частота сочетания разных локализаций 15%.
Эхографическая картина абсцессов по ходу лапаротом- ной раны характеризуется полиморфизмом, что часто не позволяет уверенно отличить ранние стадии формирования абсцесса от асептических процессов организации сгустка в гематоме. Однако при одновременном учете общих инфекционно-воспалительных проявлений и эхографических признаков инфильтрации тканей с обнаружением полостного образования точность эхографии в диагностике абсцесса брюшной стенки составляет 81%. Важность данного положения подчеркивает тот факт, что на ранних стадиях развития осложнения по клиническим данным наличие гнойного процесса в ране брюшной стенки является очевидным только в 30% наблюдений.
Особое значение для диагностики эндометрита и выбора рациональной тактики ведения имеет оценка состояния полости матки. При этом кроме точного определения размеров существенным является характеристика ее содержимого. Для этих целей более информативно использование трансвагинального ультразвукового сканирования. При физиологическом течении пуэрперия переднезадний размер полости матки в первые дни не превышает 1,3—1,5 см с последующим постепенным уменьшением к 7—9 суткам до 1,0—1,1 см. В первую неделю после кесарева сечения примерно в 71—55% наблюдений в полости матки определяются структуры средней эхогенности, свидетельствующие о наличии небольшого количества кровяных сгустков и децидуальной ткани. Для нормального течения пуэрперия характерно уменьшение частоты выявления эхоструктур в полости матки на уровне ее тела к 7—9 суткам.
Ультразвуковое исследование у родильниц с подозрением на инфекционное осложнение должно производиться уже при первых клинических признаках отклонения от нормального течения пуэрперия (повышение температуры тела, патологический характер лохий, субинволюция мат-
ки и др.). Несмотря на то, что в настоящее время не имеется специфических сонографических критериев данной патологии, обнаружение расширения полости матки, скопления в ней неоднородных структур, наличие включений повышенной эхогенности и достоверное подтверждение отставания инволюции дают очень важную информацию, подтверждающую диагноз эндометрита. Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет обнаружить или исключить другие возможные причины лихорадки, интоксикации у родильниц, что особенно важно после кесарева сечения. При этом нередко выявляются такие причины патологических проявлений в пуэрперии, как гематомы, абсцессы швов передней брюшной стенки, а также пузырно-маточной складки брюшины. Редким, но тяжелым осложнением, в диагностике которого важную роль играет ультразвуковое исследование, является септический тромбофлебит и тромбоз вен таза, который развивается при эндометрите.
Важным результатом ультразвукового исследования при эндометрите является возможность выделения двух патогенетических вариантов этого осложнения. Первый вариант — эндометрит на фоне задержки в матке некротически измененных остатков децидуальной оболочки и, реже, плацентарной ткани. Данная форма эндометрита встречается в 72% наблюдений и характеризуется субинволюцией матки с первых дней заболевания, увеличением переднезаднего размера тела и полости матки, наличием в ней скоплений неоднородных структур. При длительной задержке плацентарной ткани может определяться характерный сонографический признак «лучистого венца» — выявление по периферии подозрительного образования в полости матки короны из структур повышенной эхогенности.
Второй вариант эндометрита — «чистая» форма (28%). При данном варианте не отмечается расширения полости и скопления в ней структур, характерным является наличие гиперэхогенных отложений на стенках. В начале заболевания большие размеры матки нетипичны для данного варианта эндометрита. Однако в динамике патологического процесса отставание уменьшения размеров матки становится заметным.
Одним из наиболее существенных преимуществ эхографического исследования у родильниц после кесарева сечения является возможность объективной оценки состояния шва на матке. В 38% наблюдений в группе женщин с гнойно-воспалительными осложнениями обнаруживаются гематомы под пузырно-маточной складкой. Почти в половине наблюдений (42%) состояние миометрия в области шва на матке у женщин с эндометритом указывает на вовлечение в воспалительный процесс этой области. При этом в зоне миометрия, прилегающего к полости матки, или по всей его толщине выявляется выраженная неоднородность структу- - ры миометрия с преобладанием участков повышенной эхо- генности без четких контуров, которые распространяются со стороны полости. В 33% наблюдений отмечается слияние отдельных гиперэхогенных отражений от шовного материала в сплошные линии, что свидетельствует о распространении воспалительного процесса по ходу лигатур.
Почти у каждой пятой женщины (19%) эхографические признаки вовлечения в воспалительный процесс миомет- рия в области шва на матке сочетаются с проявлениями его анатомической несостоятельности, которая выражается в формировании дефекта стенки со стороны полости матки в виде ниши неправильной треугольной формы с выраженным истончением в листальной его части. Данная эхографическая картина указывает на частичное расхождение шва на матке. Сопоставление результатов трансвагинальной эхографии с клиническими данными показало, что распространение ниши на 3/4 толщины шва и более свидетельствует о полной несостоятельности шва.
Трансвагинальная эхография позволяет выделить два варианта локализации абсцессов в области шва на матке: под пузырно-маточной складкой в области шва или между швом на матке, задней стенкой мочевого пузыря и большим сальником, подпаянным к указанным образованиям. Абсцессы под пузырно-маточной складкой определяются как образования с четкими контурами, округлой формы. Отличительной особенностью абсцессов, сформировавшихся при участии смежных с маткой органов, является отсутствие четких контуров, неправильная форма и неоднородный характер содержимого. Иногда при эхографии обнару-
живается ход, по которому гнойник дренируется в полость матки.
При подозрении на эндометрит с диагностической целью также может быть использован метод гистероскопии. Однако данный метод требует специальных условий проведения, является более инвазивным и более дорогим. Поэтому его применение в диагностике эндометрита следует признать оправданным только в случаях неудовлетворительных результатов ультразвукового обследования. Вместе с тем, применение гистероскопии у больных эндометритом в лечебных целях дает ряд существенных преимуществ, повышающих эффективность терапии. В связи с изложенным, показания и технику гистероскопии лучше рассмотреть в разделе лечения.
Ведение женщин с объемными образованиями в области шва передней брюшной стенки. При выявлении объемных образований в толще передней брюшной стенки по ходу швов лечебная тактика зависит от его размеров, локализации и клинических проявлений. Обнаружение гематомы больших размеров (8—10 см в максимальном диаметре) или клинико-эхографических признаков абсцедирования является показанием к хирургической ревизии шва, вскрытию и дренированию патологических образований через шов с дальнейшим лечением по соответствующим принципам ведения подобных ран.
При обнаружении в процессе эхографии гематом величиной до 5—6 см в наибольшем диаметре и отсутствии признаков воспалительного процесса осуществляется консервативное ведение под динамическим ультразвуковым контролем. В половине наблюдений в течение одного месяца после оперативного родоразрешения происходит полная резорбция гематом. У остальных женщин исчезновение гематом или полная их организация происходит в интервале 2—3 месяцев послеродового наблюдения.
Лечение при эндометрите после кесарева сечения. Комплекс лечения женщин с эндометритом включает общую и местную терапию. Главным компонентом общего лечения остается системное применение антибактериальных препаратов. Принципы их применения включают:

• учет чувствительности возбудителей инфекцинного процесса;
• создание в очаге инфекции необходимой концентрации препарата, эффективно подавляющей рост и размножение микроорганизмов;
• минимальная токсичность для пациентки;
• учет влияния на ребенка при грудном вскармливании.

Сложность адекватного выбора антибиотика для лечения эндометрита в первую очередь обусловлена тем, что в большинстве наблюдений в момент постановки диагноза и начала терапии отсутствуют бактериологические данные о возбудителе и его чувствительности к антибактериальным средствам. Поэтому, в типичных ситуациях, выбор антибиотика для начальной терапии осуществляется на основе данных о наиболее часто высеваемых возбудителях эндометрита в данной популяции на протяжении последнего времени. В настоящее время имеется достаточно большой набор антибиотиков, обладающих широким спектром активности по отношению к часто встречающимся возбудителям эндометрита. Учитывая спектр высеваемых из полости матки микроорганизмов, при неосложненном эндометрите используются цефалоспориновые антибиотики 1—2 генерации: цефазолин (кефзол, цефамезин), цефо- кситин, цефуроксим, назначение которых дополняется введением метронидазола, реже — клиндамицина, для обеспечения антианаэробной активности.
При использовании с целью антибиотикопрофилактики цефалоспоринов лечение начинается с комплекса препаратов: ампициллин-метронидазол или гентамицин-метрони- дазол.
При тяжелом эндометрите, наличии эхографических или гистероскопических признаков вовлечения в воспалительный процесс шва на матке, предпочтение отдается цефало- споринам 2 и 3 генераций, обладающим широким спектром антибактериальной активности, который включает стафилококков, стрептококков, кишечную палочку, протей, синегнойную палочку, а также бактероидов и анаэробных кокков. Наиболее часто назначаются цефуроксим, цефокситин, цефаперазон (дардум), цефотаксим (клафоран), цефтази- дим (фортум).
Лечение антибиотиками начинается после забора материала из полости матки и венозной крови пациентки для культурологического исследования. Начальная противомикробная терапия включает внутривенный путь введения, в дальнейшем — в зависимости от тяжести воспалительного процесса антибиотик вводится внутримышечно или внутривенно в средних терапевтических или максимально допустимых дозировках.
С целью профилактики и лечения микотической инфекции, высокий риск которой имеют родильницы с исходным грибковым инфицированием, одновременно применяются антибиотики направленного противогрибкового действия (нистатин, дифлюкан).
Следует учитывать, что фармакологическое действие препарата проявляется при достижении в тканях определенной концентрации. Вместе с тем, нарушения микроциркуляции, перифокальная воспалительная инфильтрация тканей, наличие продуктивных процессов с формированием фибринозного барьера в очаге инфекции затрудняют проникновение антибиотика к возбудителю. Например, при наличии терапевтической концентрации аминоглико- зидов в периферической крови, их концентрация в очаге воспаления может быть ниже терапевтического уровня в два-три раза.
Другой возможной причиной отсутствия эффекта проводимой терапии может быть наличие гнойного очага (абсцесса). В связи с этим при сохранении лихорадки следует повторить обследование, включая эхографию и другие дополнительные методы, для исключения этой причины или обнаружения другого очага инфекции.
Отсутствие положительного клинического эффекта от лечения в пределах 48—72 часов, при исключении других возможных причин неэффективности антибактериальной терапии (наличие закрытых гнойных полостей, тромбофлебита вен таза и пр.), расценивается как проявление резистентности возбудителей к выбранному антимикробному курсу. Поэтому антибактериальное лечение корректируется в соответствии с результатами бактериологических исследований. Наиболее часто смена антибиотика требуется в тех наблюдениях, где имеются лабораторно-инструмен-
тальные или клинические признаки вовлечения в воспалительный процесс шва на матке. Для замены антибактериального препарата используются цефалоспорины 3 генерации, комбинация клиндамицин-гентамицин, полусинтетические пенициллины с ингибиторами бактериальных лактамаз (уназин), карбапенем (имипинем-циластин), а также препараты фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин).
Продолжительность курса антибактериальной терапии определяется индивидуально. При достижении нормального уровня температуры тела и редукции значительной части других клинических и лабораторных проявлений эндометрита, антибактериальная терапия продолжается в течение 24—48 часов, после чего системное введение противомикробных препаратов прекращается. Продолжение введения антибиотиков более 36—48 часов после нормализации клиники необоснованно, так как ведет к неоправданным затратам на лечение, увеличивает токсичность лечебного курса, способствует культивации резистентных микроорганизмов. Определение динамики изменений микрофлоры полости матки и ее чувствительности к антибиотикам показывает, что к пятому дню антибактериальной терапии развивается резистентность у многих видов микроорганизмов. Особенн