Эпидемиологические аспекты и факторы риска развития гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. За
последнее десятилетие, как в России, так и за ее пределами отмечено увеличение частоты трансмиссивных заболеваний (т. е. заболеваний, передающихся половым путем). Традиционно трансмиссивные болезни (сифилис, гонорея) дополнились второй генерацией инфекций, включающей хламидиоз, вирусные, протозойные и др. По данным Американского центра контроля над заболеваемостью, ежегодно в США регистрируется около миллиона случаев острого воспаления придатков матки. В каждом пятом из них (15—20%) развиваются гнойно-септические осложнения, требующие хирургического вмешательства. В экономически развитых странах Европы, начиная с 1960 г., число трансмиссивных заболеваний возросло примерно в три раза и в последние десять лет стабилизировалось на уровне 10—13 на 1000 женщин в год. Повышение заболеваемости наиболее ярко отражено в возрастных группах 18 — 24 года (в 1,4 раза) и 25—29 лет (1,8 раза).
Одной из основных причин и предрасполагающим фактором риска развития тяжелых форм воспалительных заболеваний придатков матки является внутриматочная Контрацепция (ВМК). Применение ВМК в 3—9 раз повышает степень риска формирования воспалительных заболеваний придатков матки. Высокий риск развития воспалительных заболеваний придатков матки на фоне ВМК объясняется комплексом факторов. Так, в момент введения ВМК возможен механический перенос патогенных или условно патогенных микроорганизмов из нижних отделов половой системы в ее верхние отделы. Не исключается вероятность распространения бактерий по нитям ВМК, свисающим во влагалище. Более того, контрацептив, находящийся в полости матки, нарушает слущивание эндометрия во время менструации, подавляет фагоцитоз и другие факторы локальной иммунной защиты, способствует появлению микроэрозий и перифокальной воспалительной реакции стромы: У 70% женщин через 2 года после введения ВМК даже при отсутствии клинической симптоматики определяются гистологические признаки эндометрита, а у 86% — при исследовании мазков с удаленного контрацептива отмечается положительная бактериологическая реакция.
Что касается типа ВМК, то, согласно заключению экспертов ВОЗ (1994), наиболее высок риск инфицирования внутренних половых органов при использовании пластмассовых средств и значительно ниже (приблизительно в 2—5 раза) при применении контрацептивов с медью. Доказано, что присутствие в ВМК меди способствует подавлению факторов, усиливающих рост анаэробных бактерий.
Не вызывает сомнений, что любое внутриматочное вмешательство ведет к ослаблению местной барьерной системы. После искусственного аборта с применением вакуум- аспирации воспаление внутренних половых органов наблюдается примерно у 10% женщин: наличие обширных дефектов, возникающих в результате травмы эндометрия, позволяет бактериям легко проникать в ткани стенки матки. В дальнейшем рост микроорганизмов поддерживается благодаря прекрасной питательной среде, образованной нитями фибрина, сгустками крови, некротизированными тканями. Более того, анаэробные и аэробные бактерии, составляющие нормальную цервикальную и влагалищную флору, в этих условиях могут проявлять свою патогенность.
Одним из факторов риска развития гнойных воспалительных заболеваний придатков матки является хирургическое вмешательство. Риск возникновения послеоперационных инфекционных осложнений находится в прямо пропорциональной зависимости с длительностью контакта между брюшной полостью и влагалищной средой. С указанной точки зрения, максимальный риск представляет влагалищная гистерэктомия, средний — абдоминальная и минимальный — кесарево сечение и эндохирургия.
Сформировавшиеся в процессе длительной эволюции достаточно сложные и совершенные механизмы биологической защиты формируют устойчивость половых органов к возможному воздействию различных патогенных факторов, в том числе и инфекционных агентов.
Первый из этих механизмов защиты (барьеров) — сомкнутое состояние половой щели — обеспечивает изоляцию влагалища от внешней среды. Последнее достигается тонусом мышц промежности, суживающих вульварное кольцо, а также соприкосновением малых и больших половых губ.
Роль второго барьера выполняет кислая среда влагалища. Под влиянием эстрогенов клетки многослойного плоского эпителия, выстилающего стенки влагалища, слущива- ются и благодаря цитолизу высвобождают гликоген. Нормальная микробная флора влагалища (палочки молочнокислого брожения) способствуют расщеплению гликогена до молочной кислоты, концентрация которой в содержимом влагалища достигает 0,3—0,5%. Указанная степень кислотности влагалищного содержимого, оптимальная для жизнедеятельности нормальной микрофлоры влагалища, тормозит развитие условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Описанный механизм защиты получил название «способность влагалища к самоочищению».
Третьим биологическим барьером является шейка матки. Проникновение микробов в полость матки тормозится совокупностью анатомических и физиологических особенностей шейки матки, а именно — узостью наружного, внутреннего зева и перешейка, наличием слизистого секрета в цервикальном канале и функцией цилиндрического эпителия эндоцервикса. Помимо этого шейка матки имеет локальную, независимую систему выработки антител против вируса простого герпеса и некоторых бактерий.
Устойчивость внутренних половых органов к воздействию патогенных микроорганизмов определенным образом обусловлена циклической отслойкой функционального слоя эндометрия, перистальтическими сокращениями маточных труб с мерцанием ресничек на поверхности трубного эпителия в сторону просвета полости матки, наличием зародышевого эпителия, покрывающего поверхность яичников. Таким образом, в норме половые органы женщи-
ны обладают многоступенчатой защитой, отграничивающей ее верхний отдел (матку, трубы и яичники) от нижнего.