Для решения вопроса о целесообразности иммунокорригирующей терапии наиболее важны показатели абсолютного содержания Т-клеток и их субпопуляций Т-хелперов/индукторов и Т-супрессоров/ цитотоксических клеток. При наличии иммунологической недостаточности по этим параметрам терапию воспалительного процесса следует дополнить иммуномодулирующими препаратами широкого спектра действия, к которым относятся нуклеинат натрия, препараты тимуса, левамизол, гемодез, диуцифон.
Эффективность комплексной противовоспалительной терапии как самостоятельного метода лечения наиболее высока при наличии острого гнойного сальпингита и оофо- рита, острого тубо-овариального абсцесса, то есть тех нозологических форм, при которых морфологические изменения носят обратимый характер. Прогностическими факторами, определяющими адекватность консервативного лечения, являются динамика лихорадки, перитонеальных симптомов и показателей крови, отражающих острую фазу воспаления. Положительный ответ на антибактериальную терапию в течение 24—48 часов от начала внутривенного введения препаратов служит основанием для ее продолжения в течение 10—14 дней.
Отсутствие эффекта (или недостаточный эффект) от применения консервативной терапии является показанием для хирургического лечения — оперативная лапароскопия, дренирование гнойных тубо-овариальных образований под контролем трансвагинальной эхографии или лапаротомия.
Одним из этапов эндохирургического лечения больных с гнойными тубо-овариальными образованиями является динамическая лапароскопия с пролонгированной санацией малого таза.
Динамическую лапароскопию осуществляют с помощью телескопа, имеющего внутренний операционный канал для введения инструментов и манипулятора. Во время динамической лапароскопии производят аспирацию патологического выпота, удаление фибриноидных наложений, рассечение старых и вновь образовавшихся спаек, санацию брюшной полости и просвета маточных труб растворами антисептиков, орошение очага воспаления антибактериаль-
ными препаратами. Как известно, тактика хирургического лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.основана на классическом принципе гнойной хирургии «иЫ рив, 1Ы тавю» («где гной, там разрез»). За последние десятилетия разработаны новые и усовершенствованы ранее известные методы, позволяющие добиться санации или удаления гнойного очага, не прибегая к лапаротомии. Тем не менее, традиционное хирургическое вмешательство по сей день остается одним из основных, а подчас и единственно возможным методом лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. В настоящее время определены следующие показания для оперативного лечения воспалительных заболеваний органов малого таза:

1. гнойные тубо-овариальные образования (пиосаль- пинкс, абсцесс яичника, пиовар, тубо-овариальный абсцесс), неподдающиеся консервативной медикаментозной терапии (при отсутствии условий для эндохирургического лечения или дренирования их под контролем трансвагинальной эхографии);
2. рецидивирующее течение гнойной инфекции с тенденцией к генерализации и образованию тубо-овариальных абсцессов;
3. осложнения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, в том числе:

• , угроза перфорации или перфорация пиосальпинкса,

пиовара, тубо-овариального абсцесса с развитием разлитого перитонита;

• сепсис;
• сформировавшиеся пузырно-придатковые, кишечнопридатковые и брюшностеночно-придатковые свищи;
• образование внутрибрюшных абсцессов (межкишечный, подциафрагмальный, подпеченочный и др.).

Более того, традиционное хирургическое вмешательство является методом выбора лечения больных гнойными тубо- овариальными образованиями в пре- и постменопаузальном периоде, а также при сочетании гнойной инфекции гениталий с доброкачественными опухолями матки и ее придатков. Вопрос о выборе объема хирургического вмешательства при гнойных воспалительных заболеваниях при-
датков матки по-прежнему остается одним из наиболее сложных. Бесспорно, что в каждой конкретной клинической ситуации объем оперативного лечения должен быть тщательно продуман и максимально индивидуализирован с учетом инициального момента заболевания, тяжести и распространенности воспалительного процесса, наличия сопутствующей гинекологической патологии, возможного риска возникновения различных гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Однако у молодых женщин удаление матки должно быть скорее исключением, чем правилом. В нашей клинике радикальные хирургические вмешательства (экстирпация или надвлага- лищная ампутация матки с одно- или двусторонним удалением придатков) производятся только в следующих клинических ситуациях:

1. септическое состояние больной, обусловленное хроническим течением гнойной инфекции, формированием множественных внутрибрюшных абсцессов;
2. разлитой (диффузный) гнойный перитонит;
3. первичное вовлечение в воспалительный процесс матки (эндомиометрит, панметрит), в том числе после родов, абортов, внутриматочных лечебно-диагностических манипуляций или вследствие применения ВМК;
4. множественные генитальные свищи воспалительного генеза;
5. двусторонние тубо-овариальные абсцессы кистозносолидной структуры, множественные абсцессы в малом тазу, выраженные инфилътративные изменения парамет- ральной клетчатки;
6. сопутствующие заболевания тела и шейки матки (миома матки, аденомиоз, дисплазия шейки матки).

В заключение следует еще раз подчеркнуть необходимость дифференцированного подхода к лечению гнойных воспалительных заболеваний придатков матки с учетом тяжести течения инфекционного процесса, его нозологической формы и возраста больных.