, В настоящее время увеличение частоты операции кесарева сечения способствовало улучшению исходов беременности для матери и плода при тяжелых формах гестозов, аномалиях расположения плаценты и ее преждевременной отслойке, ряде экстрагенитальных заболеваний, осложненном течении родов, недоношенной беременности, неправильных положениях и тазовых предлежаниях плода, а также при фетоплацентарной недостаточности. Увеличение частоты операции кесарева сечения стало возможным благодаря внедрению новых хирургических технологий, использованию современного рассасывающегося шовного материала, успехам развития общей и акушерской анестезиологии, перинатологии, микробиологии, фармакологии, эндокринологии и ряда других смежных дисциплин. В настоящее время кесарево сечение является основной родоразрешающей операцией и ее частота, наряду с показателями материнской и перинатальной смертности, характеризует качество работы лечебно-профилактических учреждений.
В связи с этим количество операций кесарева сечения как в нашей стране, так и за рубежом в последние десятилетия значительно возросло. Особенно интенсивный рост частоты абдоминального родоразрешения отмечен в 70-х гг. и некоторая стабилизация с конца 80-х. Так, в 90-х гг. в США и Канаде кесарево сечение выполнялось в 11,7—21% наблюдений; в Западной Европе — от 11,1 до 26,5%; Восточной Европе — от 8,6 до 12,3%; странах Центральной Америки и Азии от 8,4 до 40,6%; Африке, Австралии и Новой Зеландии — от 5,5 до 20,1%. В России также отмечено возрастание количества операций кесарева сечения в среднем до 10—11%; при этом по разным стационарам данный показатель варьирует от 4,2 до 40,3% наблюдений. Колебания частоты абдоминального родоразрешения отражают уровень доступности квалифицированной медицинской
помощи, материально-технического обеспечения акушерских стационаров, а также в значительной мере определяются контингентом беременных и количеством осложнений в послеоперационном и неонатальном периоде.
Возрастание количества операций кесарева сечения привело к возникновению новых проблем в современном акушерстве. Важнейшими из них является увеличение частоты послеродовых гнойно-септических осложнений, а также проблема ведения беременности и родоразрешения женщин с рубцом на матке. Осложнения, обусловленные оперативным вмешательством, отмечаются у 20 — 75% родильниц и не имеют четкой тенденции к снижению. Риск материнской смертности среди женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, превышает подобный риск в группе естественных родов в 2—4 раза.
При определении показаний к операции кесарева сечения традиционно выделяют абсолютные и относительные показания. Однако по мере эволюции методики абдоминального родоразрешения и улучшения его исходов классическое представление об абсолютных показаниях как клинических ситуациях, обусловленных невозможностью рождения или извлечения плода через естественные родовые пути, существенно изменилось. Сегодня абсолютные показания включают группу причин, представляющих опасность для жизни матери и ребенка. В эту группу включены:

• III—IV степень сужения таза;
• опухоли и рубцовые изменения, препятствующие рождению плода;
• полное предлежание плаценты или кровотечение при неполном ее предлежании;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (при отсутствии условий быстрого родоразрешения через естественные родовые пути);
• эклампсия во время беременности или первом периоде родов; отсутствие возможности быстрого родоразрешения беременной с тяжелым гестозом, не поддающимся терапии, появление почечно-печеночной недостаточности;

• угрожающий разрыв матки;
• неправильные положения плода и др.

В большинстве наблюдений данные показания определяют необходимость экстренного или срочного родоразрешения.
К относительным показаниям относят ситуации, когда не исключена возможность родоразрешения естественным путем, однако опасность осложнений для матери и/или ребенка превышает риск осложнений абдоминального родоразрешения. Наиболее часто встречаются следующие относительные показания:

• рубец на матке после предшествующих операций;
• тазовое предлежание плода;
• экстрагенитальные заболевания, при которых родоразрешение через естественные родовые пути представляет повышенную опасность для здоровья женщины (миопия с дистрофическими изменениями глазного дна, эпилепсия, посттравматическая энцефалопатия и др.);
• преждевременный разрыв плодных оболочек;
• аномалии родовой деятельности;
• отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание беременности);
• возраст первородящей старше 30 лет;
• перенашивание беременности;
• крупный плод.

Операция кесарева сечения по сумме относительных показаний обычно выполняется в плановом порядке, реже возникает необходимость в срочной операции (обычно при возникновении показаний в родах).
В настоящее время структура показаний к операции кесарева сечения значительно изменилась. На первый план выходят относительные показания, которые в большей степени учитывают интересы плода. В последние годы в нашей стране показаниями для кесарева сечения наиболее часто являются: возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с различной акушерской патологией (17,7—30,1%), рубец на матке (15,2—42%), тазовое предлежание (10,6— 11,4%), аномалии родовой деятельности (7,3—16%), фето-
плацентарная недостаточность (6,8 — 15,1%), анатомически и клинически узкий таз (6,4—12,6%), преждевременная отслойка и предлежание плаценты (7,5—12,9%), тяжелые формы гестозов (2,4—5,6%). Таким образом, около 64% всех операций осуществляются по показаниям, которые в первую очередь учитывают интересы плода. По данным зарубежных исследователей, в структуре показаний к абдоминальному родоразрешению рубец на матке составляет 15—38,2%; гестоз — 16%; дистоция (отсутствие прогресса в родах) — 13,4—42%; дистресс плода — 10,9—19%; т. е. интересы плода учитывают почти в 80% всех случаев оперативного родоразрешения.
Таким образом, к настоящему времени факторы, определяющие состояние плода, прочно заняли одно из первых мест в структуре показаний к оперативному родоразрешению. Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению со стороны плода является одним из наиболее важных моментов, определивших рост частоты кесарева сечения в современном акушерстве. Вместе с тем следует учитывать, что эффективность абдоминального родоразрешения по показаниям внутриутробного страдания плода прямо пропорциональна объективности оценки его состояния и своевременности выполнения операции.
Фетоплацентарная недостаточность и задержка внутриутробного развития плода остаются ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Частота плацентарной недостаточности составляет 17—26%, а внутриутробной задержки развития плода — 3—7%, достигая в группе риска 10—17%. В структуре перинатальных потерь плацентарная недостаточность занимает ведущее положение (47%) и не имеет тенденции к снижению.
Для объективной оценки состояния плода и своевременного определения показаний к кесареву сечению используется алгоритм комплексной ультразвуковой диагностики, включающий:

1. Расширенную ультразвуковую фетометрию;
2. Ультразвуковую плацентографию и оценку количества околоплодных вод;

3. Допплерометрическое исследование маточно-плацентарного, внутриплацентарного и плодового кровотока;
4. Кардиотокографическое исследование с выполнением нестрессового теста, а при сомнительном его результате — контрактильного теста.

На основании комплексного обследования определяется степень тяжести фетоплацентарной недостаточности — компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная.

1. Компенсированная плацентарная недостаточность характеризуется задержкой развития плода I степени, гемодинамическими нарушениями в системе мать-плацента- плод I степени и отсутствием признаков гипоксии плода по данным кардиотокографического исследования.
2. При субкомпенсированной плацентарной недостаточности выявляются задержка развития плода I — II степени, нарушения маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики II степени и начальные признаки гипоксии плода (по данным КТГ).
3. При декомпенсированной плацентарной недостаточности отмечаются задержка развития плода III степени, нарушения гемодинамики III степени и выраженные кардиотокографические признаки гипоксии плода.

Комплексное обследование беременных с фетоплацентарной недостаточностью позволяет вырабатывать оптимальную акушерскую тактику. При компенсированной форме плацентарной недостаточности возможно пролонгирование беременности и проведение консервативной терапии на фоне динамического наблюдения. Контрольное ультразвуковое обследование должно проводиться с интервалом в 10—14 дней. Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при отсутствии других акушерских показаний к операции кесарева сечения.
При субкомпенсированной форме плацентарной недостаточности контрольное ультразвуковое исследование необходимо проводить с интервалом в 5—7 дней. При отсутствии ухудшений вопрос о сроках и методе родоразрешения вырабатывается перинатальным консилиумом. Предпочтительным следует считать кесарево сечение с применением эпидуральной анестезии.
При декомпенсированной плацентарной недостаточности показано срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения, выбор метода обезболивания — эпидуральная анестезия.
Учитывая высокую частоту нарушения процессов адаптации новорожденных с задержкой внутриутробного развития, особое внимание следует уделять ведению раннего неонатального периода. Необходимо проводить мероприятия^ направленные на коррекцию дыхательной и сердечной не-Л достаточности, метаболических расстройств, а также вводить антибактериальные и антигеморрагические препараты.
Одной из актуальных проблем современного акушерства продолжает оставаться перенашивание беременности, частота которой в настоящее время достигает 8—16%. Из-за низкой устойчивости переношенного плода к гипоксии перенашивание беременности занимает одно из первых мест в структуре причин перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости. Комплексное обследование беременных с допплерометрической оценкой маточно-плацентарно-плодового кровотока позволяет выработать оптимальную тактику родоразрешения при данном осложнении беременности. При выявлении централизации плодового кровотока (снижение систоло-диастолического отношения в средней мозговой артерии ниже 2,8 и увеличение данного показателя выше 8 в аорте плода) методом родоразрешения беременных с истинным перенашивани- ем должна быть операция кесарева сечения, выполняемая до наступления родовой деятельности. Это позволяет избежать таких серьезных осложнений неонатального периода, как аспирационный синдром и дистресс-синдром.
Как известно, частота перинатальной смертности при родах в тазовом предлежании в 8—10 раз выше, чем в головном, и при относительно невысокой частоте тазового предлежания на долю последнего приходится до 24% всей перинатальной смертности. Неонатальная заболеваемость после самопроизвольных родов в тазовом предлежании достигает 38%. При этом в 27,7% заболеваемость обусловлена родовой травмой и острой асфиксией плода.
Высокая перинатальная заболеваемость и смертность при данной патологии определяет расширение показаний
к абдоминальному родоразрешению, и в настоящее время по данным литературы частота кесарева сечения при тазовом предлежании колеблется в пределах 42 — 81%. Расширение числа абдоминальных родов при тазовом предлежании позволяет практически полностью исключить перинатальные потери в данной группе и более чем в три раза снизить перинатальную заболеваемость, которая после абдоминальных родов в основном обусловлена недонашиванием, незрелостью или осложнениями беременности.
Учитывая вышеизложенное, в настоящее время выделяются клинические ситуации, в которых выбор абдоминального метода родоразрешения в первую очередь определяется наличием внутриутробного страдания плода. Показаниями к экстренному родоразрешению при наличии фетоплацентарной недостаточности, а также синдрома задержки развития плода при беременности в сроке более 32 недель являются:

• обнаружение признаков выраженной гипоксии плода по данным КТГ (антенатальные спонтанные деце- лерации, появление поздних децелерации при окси- тоциновом тесте);
• критическое состояние плодово-плацентарного кровотока по данным допплерометрии (отсутствие диастолического или ретроградный кровоток в артерии пуповины);
• появление и прогрессирование клинических (нарушение ритма или частоты сердечных сокращений с развитием брадикардии, глухость тонов) и/или кардиотокографических признаков (поздние децелера- ции) гипоксии плода в родах (при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути);
• выпадение петли пуповины при головном предлежании;
• поперечное положение второго плода из двойни.

Досрочное родоразрешение путем кесарева сечения показано при:

• преждевременном разрыве плодных оболочек или преждевременном развитии родовой деятельности и

наличии внутриутробной задержки развития плода II — III степени;

• умеренно выраженной гипоксии плода по данным КТГ (ареактивный нестрессовый тест) в сочетании с внутриутробной задержкой развития II — III степени;
• II степени гемодинамических нарушений в системе •

мать—плацента—плод с двусторонним нарушением кровотока в маточных артериях и наличием дикроти- ческой выемки на спектрограмме.              ;
Родоразрешению путем кесарева сечения в плановом порядке подлежат беременные в следующих клинических ситуациях:

• задержка развития плода или появление допплерометрических признаков централизации его кровообращения при перенашивании беременности (СДО в аорте плода более 8,0 и СДО в средней мозговой артерии плода менее 2,8);
• тазовое предлежание или поперечное положение плода;
• сочетание I — II степени гемодинамических нарушений в системе мать—плацента—плод, начальных признаков гипоксии плода с другой акушерской патологией (крупный плод, возраст первородящей старше 30 лет, отягощенный акушерский анамнез и пр.);
• прогрессирование начальных признаков фетоплацентарной недостаточности (ухудшение показателей КТГ, нарастание СДО или появление признаков централизации кровообращения при допплерометрическом исследовании), несмотря на проводимое лечение.

Таким образом, в перинатальных центрах и крупных акушерских стационарах при многопрофильных больницах, где проводятся роды высокого риска и которые имеют необходимые возможности для диагностики и терапии перинатальной и материнской патологии, высококвалифицированная анестезиологическая и неонатологическая службы, частота кесарева сечения может и должна быть выше среднестатистической (20% против 10—15%).
Вместе с тем, увеличение количества операций кесарева сечения ведет к увеличению числа женщин, имеющих рубец на матке, а также сопровождается возрастанием риска осложнений в послеоперационном периоде. В связи с этим важное значение имеет учет условий и противопоказаний к кесареву сечению.
Условиями для выполнения операции кесарева сечения являются: жизнеспособный плод, соответствующая квалификация хирурга, согласие женщины на операцию.
Противопоказаниями к абдоминальному родоразрешению являются: внутриутробная гибель плода или состояние, несовместимое с внеутробным существованием (глубокая недоношенность, крайне выраженная степень гипоксии или гипотрофии плода, пороки развития плода, несовместимые с жизнью), острые инфекционно-воспалительные заболевания любой локализации. Вместе с тем, в ситуациях, когда отказ от операции влечет за собой смерть женщины, кесарево сечение выполняется несмотря на состояние плода, а для профилактики инфекционных осложнений проводятся соответствующие мероприятия.
В последние годы с целью обезболивания кесарева сечения наиболее часто используют эндотрахеальный наркоз и регионарную (эпидуральную) анестезию. Выбор метода обезболивания основывается на оценке общего состояния роженицы и плода, а также определяется срочностью операции.
Основными компонентами эндотрахеального наркоза являются: вводный наркоз, миорелаксация, искусственная вентиляция легких и основной наркоз. Для вводного нар. коза наиболее часто применяют: кетамин, сомбревин, ок- сибутират натрия.
После интубации трахеи до извлечения новорожденного для миорелаксации применяют деполяризирующие препараты: дитилин, листенон, миорелаксин. Для достижения основного наркоза после извлечения плода продолжается ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с использованием закиси азота и препаратов нейролептанальгезии (фентанил, дроперидол), комбинированной атаралгезии (седуксен и фентанил), дробным введением калипсола или морадола. Миорелаксация поддерживается релаксантами короткого действия или деполяризующими препаратами (павулон).
В последние годы в широкой акушерской практике для обезболивания родов, в том числе и оперативных, включая кесарево сечение, широко применяется один из видов регионарной анестезии — эпидуральная. Преимуществами эпидуральной анестезии при абдоминальном родоразрешении по сравнению с эндотрахеальным наркозом являются: сохранение спонтанного дыхания у рожениц, отсутствие депрессии сердечно-сосудистой системы, высокая степень, обезболивания при сохранении психической и моторной- активности женщин, исключение аспирации желудочным содержимым у них. Данный вид анестезии позволяет достигать достаточной релаксации передней брюшной стенки, что позволяет свободно производить необходимые манипуляции в операционной ране, в то же время не страдает тономоторная функция матки. В послеоперационном периоде эпидуральная анестезия позволяет осуществлять полноценное обезболивание; при этом женщины более активные, у них раньше восстанавливается функция желудочно-кишечного тракта.
Показаниями со стороны матери к проведению эпидуральной анестезии являются тяжелые заболевания легких, скелетной мускулатуры, печени, почек.
Проведенные в нашей клинике исследования показали, что проводимая в поясничном отделе эпидуральная анестезия приводит к уменьшению систоло-диастолического отношения в артерии пуповины у беременных с плацентарной недостаточностью, обусловленное снижением периферической сосудистой резистентности в плодовой части плаценты, что в свою очередь приводит к увеличению плодово-плацентарного кровотока и улучшению перинатальных исходов. Исходя из этого, эпидуральная анестезия должна рассматриваться как метод выбора анестезии при кесаревом сечении у женщин с внутриутробным страданием плода.
В настоящее время общепринятым методом кесарева сечения является поперечный разрез в нижнем маточном сегменте. Корпоральный разрез производится крайне редко, по строгим показаниям:
— несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения;

• наличие обширного спаечного процесса или варикозного расширения вен в области нижнего сегмента матки;
• необходимость последующего удаления матки.

Для ушивания рассеченной стенки матки в 80-х гг. часто использовалась методика по Ельцову—Стрелкову — наложение отдельных слизисто-мышечных швов с проколом эндометрия и завязыванием узлов в полость матки; второй ряд — отдельные мышечно-мышечные швы. В настоящее время данная методика используется редко. В начале 90-х гг. применялись двухрядные отдельные мышечно-мышечные швы без захвата слизистой тела матки, а также двухрядный непрерывный шов: первый — мышечно-слизистый, второй — мышечно-мышечный. В настоящее время широко распространены однорядные узловые мышечно-мышечные швы и однорядный непрерывный шов. Однорядные швы в меньшей степени нарушают васкуляризацию, не приводят к местной тканевой гипоксии и поэтому способствуют полноценной регенерации миометрия.
В последние годы широко пропагандируется и применяется методика операции кесарева сечения в модификации по Штарку с использованием чревосечения по Джоэл — Кохену. Данная технология выполнения операции последовательно реализует принцип уменьшения травматичное™ на всех этапах хирургического вмешательства. При абдоминальном родоразрешении в данной модификации лапаротомия осуществляется путем поверхностного прямолинейного разреза кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Скальпелем производят углубление разреза по средней линии в подкожной жировой клетчатке. Одновременно надсекают апоневроз, который затем осторожно рассекается в стороны концами прямых ножниц. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем в поперечном направлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь. Разрез нижнего сегмента производят скальпелем в поперечном направлении на 2 см и тупо разводят до 10 см. После извлечения плода и последа матка выводится
7. Зак. 235
в рану и ее стенка восстанавливается однорядным непрерывным викриловым швом с захлестом по Ревердену. Пе- ритонизация шва на матке не производится. После осмотра маточных труб и яичников матка возвращается в брюшную полость, затем осуществляется туалет пузырноматочного, позадиматочного углублений и латеральных каналов живота. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Кожу зашивают отдельными шелковыми швами через большие интервалы (3 — 4 шва на разрез), используя методику коаптации краев раны по Донати.
Выполнение абдоминального родоразрешения по методике М. Stark обладает целым рядом клинических преимуществ. К ним относятся сокращение времени до извлечения плода более чем в 2,5 раза, продолжительности операции в 2 раза, уменьшение кровопотери в 1,4 раза, снижение частоты гемотрансфузии в 5 раз и послеоперационной анемии в 1,5 раза. Снижение травматичности оперативного вмешательства сопровождается уменьшением частоты формирования гематом передней брюшной стенки в 4,5 раза и гнойно-септических осложнений в 2—2,5 раза. Кроме того, постнатальная адаптация новорожденных характеризуется уменьшением частоты наркозной депрессии, быстрой гемодинамической стабилизацией и восстановлением массы тела.
Кровопотеря во время операции кесарева сечения достигает в среднем 700—800 мл, а в отдельных случаях и более. Однако необходимость в гемотрансфузии возникает не всегда; переливание крови проводят по строгим показаниям: железодефицитная анемия, особенно при тяжелых формах ОПГ-гестозов. При кровопотере 0,9 — 1% от массы тела объем восполняемой крови составляет 50—70% от потерянной; 1—1,5% — соответственно 80% и при кровопотере свыше 1,5% необходимо 100% восполнение объема потерянной крови. Опыт клинических исследований убеждает, что во многих случаях неосложненного кесарева сечения гемотрансфузия с успехом может быть заменена интраоперационной гемодилюцией. Последняя является главным фактором физиологической защиты организма при хирургических
вмешательствах: переливание растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением обеспечивает выход межклеточной жидкости в сосудистое русло и, тем самым, увеличение объема циркулирующей плазмы. Интраоперационную гемодилюцию рекомендуют проводить путем введения раствора оксиэтилированного крахмала и/или реопо- лиглюкина и кристаллоидных растворов в соотношении 2:1-2:1,5.
С целью профилактики инфекционных послеоперационных осложнений наиболее часто применяют цефалоспо- рины первых трех генераций (цефазолин, цефотетан, цеф- риаксон, цефотаксим), полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин), уреиодопенициллины (ти- карциллин, мезлоциллин). Высокоэффективны короткие профилактические курсы антибактериальной терапии с использованием препаратов, содержащих ингибиторы бактериальных лактамаз (уназин, аугментин). Первую дозу препарата рекомендуют вводить сразу после клеммирования пуповины. В дальнейшем превентивное введение антибиотиков осуществляют через 6—12 часов (в зависимости от препарата) в течение первых суток послеоперационного периода.
Другим способом антибактериальной профилактики является орошение области послеоперационных швов и лаваж брюшной полости растворами антисептиков или антибиотиков в физиологическом растворе. В ситуациях повышенного риска инфекционных осложнений возможно сочетанное применение обоих методов. В этих наблюдениях с целью послеоперационной лапароскопической санации перед ушиванием брюшной полости устанавливается специальная канюля.
Правильное ведение послеоперационного периода является неотъемлемой частью профилактики гнойно-септических осложнений. Основными принципами ведения родильниц должны быть следующие:

• превентивная антибактериальная терапия, проводимая женщинам с высоким риском возникновения послеоперационных инфекционных осложнений (до 24 часов послеоперационного периода);
• адекватная инфузионно-трансфузионная терапия во время операции и послеоперационном периоде;

• гемотрансфузия, проводимая по строгим показаниям;
• профилактика пареза кишечника (включение в инфузионную терапию препаратов калия, стимуляторы перистальтики — церукал, прозерин, очистительная клизма в конце первых—начале вторых суток после операции);
• утеротоническая терапия;
• профилактика тромбоэмболических осложнений (ан- тиагреганты, по показаниям через 12 часов после операции—гепаринотерапия) ;
• раннее вставание родильниц после операции, дыхательная гимнастика.

Возрастание частоты абдоминального родоразрешения обусловило возникновение новой проблемы — ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке.
Полноценное заживление рассеченной стенки матки является ключевым вопросом проблемы повторного кесарева сечения. Наличие состоятельного поперечного рубца на матке (что морфологически соответствует практически нормальному миометрию нижнего сегмента) обусловливает значительное уменьшение акушерских и перинатальных осложнений.
Несостоятельность поперечного рубца на матке по данным разных авторов составляет от 25 до 50%.
Проведенные морфологические и гистохимические исследования показывают, что при хорошей регенерации тканей в области произведенного разреза миометрий данной зоны по своим структурным и функциональным особенностям близок к нормальной мышечной ткани. В ряде наблюдений отмечается пролиферация клеток эндотелия, преимущественно мелких сосудов. Вместе с повышенным содержанием РНК это указывает на усиление обменных процессов, что свидетельствует о новообразовании сосудов, которое сопровождает врастание миоцитов в соединительную ткань и является характерным признаком полноценной регенерации миометрия. Полноценный миометрий по нашим данным выявляется у 73,6% женщин после перенесенного кесарева сечения.
При нарушении репаративных процессов в зоне рубца определяются следующие морфофункциональные измене-
ния нижнего сегмента матки: истончение мышечного слоя, гипертрофия и дистрофия миоцитов, отек мышечной ткани, деструкция миометрия (в виде некробиоза и некроза).
В подавляющем большинстве наблюдений отмечается избыточное разрастание соединительной ткани, хотя наличие морфологического рубца установлено только у 34,7% женщин с неполноценной зоной ранее произведенного разреза. Новообразования сосудов отмечаются редко, что подтверждает недостаточность репаративных процессов.
На сниженную функциональную активность миометрия у женщин с неполноценной зоной предыдущего разреза указывает также значительное снижение накопления гликогена, гликозаминогликанов и кислых гликозаминоглюку- ронгликанов при выраженном развитии волокнистой соединительной ткани, что свидетельствовало о выраженных процессах ее дезорганизации. Несостоятельный рубец установлен у 26,4% женщин после перенесенного кесарева сечения.
При клинической оценке состояния рубца во время кесарева сечения полноценным следует считать нижний маточный сегмент при наличии следующих данных:

• его толщине не менее 4—5 мм;
• четко определяемом слое миометрия (ткань розово- . го цвета) по всей длине бывшего разреза на матке;
• отсутствии локальных истончений в этой области.

К признакам несостоятельности поперечного рубца следует относить:

• толщину ткани нижнего сегмента менее 3 мм;
• наличие рубцовых изменений в ней по всей длине или локально;
• резкое истончение нижнего сегмента, через которое четко определяются предлежащая часть плода или околоплодные воды.

Для разработки тактики ведения беременности и выбора метода родоразрешения женщин с рубцом на матке важное значение имеет оценка его состояния на матке, которая проводится при использовании трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии во время беременности.
Акустическими критериями полноценного заживления нижнего маточного сегмента являются:

• У-образная форма его при толщине не менее 4—5 мм;
• нормальная эхогенность нижнего сегмента, подобная таковой в других отделах матки;
• небольшие участки пониженной звукопроводимости на фоне нормальной акустической плотности.

К эхографическим признакам несостоятельного поперечного рубца мы относим:

• баллоно- или конусовидную форму нижнего сегмента матки;
• толщину нижнего сегмента менее 3 мм;
• локальные истончения нижнего сегмента менее 3 мм на фоне нормальной толщины (4—5 мм);
• повышенную акустическую плотность по всей зоне бывшего разреза на матке.

Общая точность ультразвуковой оценки состояния поперечного рубца нижнего маточного сегмента составляет 81,8%, чувствительность метода — 85,2%, специфичность — 80,0%, прогностическая ценность положительного результата — 69,7%, отрицательного — 90,9%.
В последние годы в связи с увеличением частоты абдоминального родоразрешения и консервативно-пластических операций на матке (консервативная миомэктомия, хирургическая коррекция врожденных пороков развития матки, ушивание стенки матки после ее перфорации во время искусственного аборта) возрастает число женщин, имеющих рубец на матке. В дальнейшем до 30% пациенток после перенесенного кесарева сечения и до 50% после реконструктивно-пластических операций на матке планируют иметь детей. Это ставит перед современным акушерством новую проблему — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке.
Наиболее частым акушерским осложнением у женщин с рубцом на матке является угроза прерывания беременности: 16,8—34%. Причем данное осложнение встречается гораздо чаще у женщин, у которых в доношенном сроке выявляется неполноценный рубец.
В то же время под маской угрожающих преждевременных родов в позднем сроке беременности может проявляться клиника несостоятельности рубца на матке и, вследствие этого, угрожающего разрыва матки. Положительный эффект от проводимой терапии, направленной на сохранение беременности (токолитики, седативные препараты) и отсутствие локальной болезненности в области рубца на матке, а также данные ультразвукового исследования (свидетельствующие о полноценном нижнем сегменте) и кардиото- кографии (указывающие на отсутствие острой гипоксии плода) подтверждают диагноз преждевременных родов. Сохраняющаяся локальная болезненность в области рубца на матке, истончение и акустическая неоднородность с эхоплотными участками (выявляемая при эхографии нижнего сегмента матки), а также появление признаков ухудшения состояния внутриутробного плода (по данным КТГ) указывают на несостоятельность рубца на матке, а точнее — на угрожающий разрыв матки. В этих случаях требуется экстренное абдоминальное родоразрешение.
При неполноценном рубце нередко развивается фетоплацентарная недостаточность. Частота гипотрофии плода при истончении рубца до 2 мм составляет 15,6%; до 1 мм — 42,9%; а при расхождении рубца — 50%.
Таким образом, ведущим фактором, способствующим возникновению акушерской и перинатальной патологии, является морфофункциональная несостоятельность рубца на матке. По мере совершенствования оперативной техники ушивания рассеченной стенки матки, применения новых высоких технологий хирургического вмешательства повышается качество регенерации миометрия, что в свою очередь обусловливает улучшение исходов беременности для матери и плода.
Обоснованием возможности консервативного родоразрешения у строго отобранной группы женщин после перенесенного кесарева сечения является полноценное морфофункциональное заживление поперечно рассеченного нижнего сегмента матки. Статистические данные указывают, что до 50% всех случаев возрастания частоты кесарева сечения обусловлены повторной операцией. Поэтому родоразрешение женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути является резервом снижения частоты повторного кесарева сечения.
Критериями отбора женщин с рубцом на матке для проведения самопроизвольных родов являются:

• одно кесарево сечение в анамнезе, произведенное поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте по неповторяющимся (преходящим) показаниям: гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, тазовые предлежания и неправильные положения плода, предлежание и отслойка плаценты, тяжелые формы гестозов;
• отсутствие новых показаний при настоящей беременности, препятствующих проведению самопроизвольных родов;
• удовлетворительное состояние матери и плода;
• головное предлежание единственного плода;
• полноценный нижний маточный сегмент (по клиническим и ультразвуковым данным);
• согласие женщины на проведение самопроизвольных родов.

Консервативное родоразрешение женщин с рубцом на матке возможно только в крупных, достаточно оснащенных акушерских стационарах (или перинатальных центрах), с круглосуточным дежурством высококвалифицированных акушеров-гинекологов, владеющих полным объемом экстренной помощи (включая гистерэктомию). Роды проводятся с участием неонатолога, анестезиолога, при развернутой операционной й круглосуточном банке крови, чтобы при необходимости начало экстренной операции было не позднее 15—20 минут после принятия решения.
Для родоразрешения беременные с рубцом на матке госпитализируются в акушерские стационары высокого риска в сроке 37—38 недель, где им проводится полное общее и специальное акушерское обследование, уточняются сроки родов, оценивается состояние фето-плацентарной системы (с использованием ультразвуковой фетометрии, плацентографии и допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях и артерии пуповины) и определяется предполагаемая масса плода, проводится оценка состояния рубца на матке (клинически и эхографически), обязательно учитываются данные анамнеза. В результате всестороннего обследования проводится строгий отбор женщин для их возможного консервативного родоразрешения.
При консервативном родоразрешении женщин с рубцом на матке необходимо проводить тщательное клиническое и инструментальное наблюдение за характером развития родовой деятельности, состоянием рубца на матке и функциональным состоянием внутриут