Узелковый периартериит — это острое, подострое или хроническое иммунокомплексное заболевание, в основе которого лежит поражение периферических и висцеральных артерий, преимущественно мелкого и среднего калибра.
Клинически это заболевание характеризуется повышением температуры, болями в суставах, мышцах и различным сочетанием типичных клинических синдромов — кожного, тромбангиитического, неврологического, кардиального, абдоминального, почечного, легочного. В детском возрасте узелковый периартериит отличается выраженным гиперергическим компонентом и быстрой генерализацией сосудистых повреждений с частым формированием кожных некрозов, гангрены дистальных отделов конечностей и инфарктов внутренних органов. Заболевание встречается во всех периодах детства; в отличие от взрослых чаще болеют девочки.
Этиология. Узелковый периартериит, как и другие формы системных васкулитов, относится к полиэтиологическим заболеваниям. Возможными причинами его возникновения могут быть лекарственные препараты, вакцинация, вирус гепатита В, ОРВИ и другие инфекции. Большое значение имеет состояние макроорганизма. Заболевание чаще возникает у детей с экссудативным диатезом, аллергическими реакциями на пищевые продукты, лекарственные средства. Нередко у ближайших родственников имеются различные аллергические заболевания: бронхиальная астма, нейродермит, а также стенокардия, гипертоническая болезнь, эндартериит.
Патогенез. Комплекс эндогенных и экзогенных факторов приводит к гипе- рергической ответной реакции организма с развитием гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. Гиперчувствительность немедленного типа проявляется в виде острой лихорадочной реакции, нарушения коагуляции, фибриноидного некроза стенки мелких и средних артерий с периваску- лярной воспалительной инфильтрацией. В результате гиперчувствительности замедленного типа нарушаются гуморальные и клеточные иммунные механизмы — образуются иммунные комплексы с вирусным или лекарственным антигеном, антитела к сосудистой стенке, развивается диспротеинемия, увеличивается содержание иммуноглобулинов М, G, Е, возникает диссоциация Т- и В-лимфоцитов.
Патологическая анатомия. Основные морфологические изменения при узелковом периартериите происходят в артериях мелкого и среднего калибра, преимущественно в местах их разветвления и изгиба. Нередко по ходу сосудов выявляются узловатые утолщения, соответствующие типичным для заболевания аневризмам. В местах разветвления сосудов и аневризм обнаруживаются тромбы. При вскрытии умерших от узелкового периартериита обнаруживаются изменения в коже, скелетных мышцах, нервной системе и внутренних органах; это — кровоизлияния, некрозы, инфаркты, рубцовые изменения паренхимы. В редких случаях наблюдается разрыв почки, печени, селезенки, кишки в месте обширного инфаркта.
При гистологическом исследовании отмечаются однотипные тканевые повреждения в виде деструктивно-продуктивных и пролиферативных васкулитов мелких и средних артерий и сосудов микроциркуляторного русла, периваску- лярной лимфоидно-макрофагальной инфильтрации с примесью полинуклеа- ров и плазмоцитов, а также дистрофических, некротических и атрофических изменений паренхиматозных элементов органов и тканей.
Клиническая картина. Узелковый периартериит у большинства детей начинается остро: повышается температура, которая в течение нескольких недель ежедневно достигает 38 — 39 °С и через несколько часов падает до нормальной; отмечаются профузный пот, снижение массы тела. Позже по-
являются боли в суставах, мышцах и признаки системного поражения сосудистого русла. Реже заболевание развивается исподволь, иодостро, когда у ребенка длительно отмечаются слабость, недомогание, субфебрильная температура или немотивированное кратковременное повышение температуры, и только через несколько месяцев появляются типичные клинические синдромы: кожный, тромбангиитический, неврологический, кардиальный, абдоминальный и почечный. Последовательность появления синдромов, варианты их сочетания у больных бывают различными, что обусловливает чрезвычайный полиморфизм узелкового периартериита.
Кожный и тромбангиитический синдромы при узелковом периартериите у детей встречаются значительно чаще, чем у взрослых больных. Типичными кожными изменениями считаются древовидное или сетчатое ливедо (стойкие цианотичные пятна в виде ветвей дерева или выраженной мраморности), подкожные или внутрикожные узелки и локальные отеки (рис. 74). Ливедо встречается у большинства больных, располагается чаще на дистальных отделах конечностей, но иногда распространяется на лицо, грудную клетку, ягодицы. В активном периоде ливедо имеет яркую окраску, во время ремиссии бледнеет, иногда исчезает, но обычно сохраняется месяцами и даже годами. Единичные или множественные узелки размером от проса до фасоли пальпируются по ходу крупных сосудов и в сети ливедо; на фоне лечения они исчезают через несколько дней. Болезненные плотные отеки локализуются на кистях, стопах, над лодыжками, в области лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставов; в процессе развития болезни они могут исчезнуть, но чаще на их месте формируется некроз кожи.
Тромбангиитический синдром развивается почти у каждого третьего больного ребенка и проявляется острым формированием кожных некрозов, гангрены дистальных отделов конечностей, некрозами слизистых оболочек. В таких случаях у больного появляются сильные приступообразные боли в области крупных суставов, дистальных отделов конечностей, в которых ребенок ощущает жжение, распирание. Ночью боли усиливаются, больной становится крайне беспокойным, не спит, обезболивающие средства приносят лишь временное облегчение. В течение нескольких дней появляются отек, цианоз и похолодание участков кожи над крупными суставами и несколькими фалангами пальцев рук, реже и ног. Исчезновение болей, мумификация и четкая демаркация очагов кожных некрозов и сухой гангрены концевых фаланг 1 — 3 пальцев наступают только после назначения адекватных доз кортикостероидов (рис. 75). Если же больной не получает необходимой терапии, гангрена может распространяться на все пальцы рук и ног. Наряду с некрозами и дистальной гангреной в тяжелых случаях наблюдается поражение слизистых оболочек (клиновидный некроз языка, некротическая ангина, язвенный эзофагит). Эпителизация и заживление некрозов кожи и слизистых оболочек происходят через несколько недель, мумифицированные фаланги отторгаются не ранее второго месяца.
Невр ологический синдром наблюдается у большинства больных детей. Сосудистые изменения могут происходить в головном и спинном мозге, периферических нервных стволах и вегетативных ганглиях. У больного могут отмечаться сочетания симптомов поражения различных уровней нервной системы. Неврологические расстройства чаще носят мигрирующий характер. Например, вначале появляются центральные нарушения или патология вегетативной нервной системы, а при последующих обострениях присоединяются признаки поражения периферической нервной системы.
Наиболее часто отмечаются церебральные сосудистые кризы. Церебральный сосудисзый криз развивается внезапно: появляется головная боль, иногда рвота, затем ребенок теряет сознание, начинаются клонико-то-
нические судороги, резко повышается артериальное давление. Потеря сознания и приступы судорог длятся от нескольких часов до нескольких суток. В некоторых случаях после церебрального сосудистого криза появляются очаговые симптомы поражения головного мозга: паралич взора, нистагм, диплопия, асимметрия лица, ухудшение зрения. Патология спинного мозга в виде обратимого парапареза нижних конечностей встречается очень редко.
Поражение периферической нервной системы проявляется асимметричным полиневритом, причисляемым к классическим признакам заболевания. Полиневрит развивается остро: появляются гиперестезия в зоне поражения, затем сильные боли по типу каузалгии и в течение различного периода (от нескольких часов до нескольких недель) развиваются параличи дистальных отделов конечностей. Чаще поражаются крупные нервные стволы: лучевой, локтевой, срединный, седалищный, малоберцовый. Характерна асимметричность поражения. Например, у больного за частичным поражением правого седалищного нерва может следовать паралич левого локтевого и правого лучевого нервов, что создает причудливую клиническую картину. Иногда отмечается тотальное поражение дистальных сегментов крупных нервных стволов с развитием параплегий на уровне кистей и стоп. Помимо классического асимметричного полиневрита при узелковом периар- териите может наблюдаться мононеврит и полирадикулоневрит, но они развиваются редко. С наступлением ремиссии движения в пораженных конечностях полностью восстанавливаются. И, наконец, у всех больных в активном периоде выявляются симптомы поражения вегетативной нервной системы: прогрессирующая кахексия, симметричная мраморность конечностей, профузная потливость, каузалгический характер болей.
Из висцеральных органов наиболее часто поражаются сердце и органы брюшной полости. На высоте активности узелкового пе- риартериита почти у всех больных отмечается кардиальный синдром. Для узелкового периартериита характерны коронарит вплоть до инфаркта миокарда и миокардит, реже — перикардит. Клинически у больных определяются расширение границ сердца, выраженная тахикардия, систолический шум над областью сердца. Топической диагностике помогают динамическое электрокардиографическое, фонокардиографическое и ультразвуковое исследования. С помощью инструментальных методов можно выявить признаки нарушения коронарного кровообращения, воспалительные изменения в сердечной мышце, перикардиальный выпот, симптомы нарушения в проводящей системе, признаки гипертензии малого круга кровообращения или гипертрофии сердечной мышцы. На фоне патогенетической терапии ишемические и воспалительные изменения в сердце исчезают.
Одно из ведущих мест в клинической картине узелкового периартериита занимает абдоминальный синдром. Наиболее часто наблюдаются приступообразные боли в животе, которые могут сопровождаться диспепсическими явлениями. Пальпаторно определяются боли по ходу кишечника без признаков раздражения брюшины, умеренное увеличение печени, а иногда и селезенки. Боли и диспепсические явления исчезают на фоне патогенетической терапии, гепатоспленомегалия обычно удерживается в течение нескольких недель до наступления ремиссии. В тяжелых случаях, особенно при поздней диагностике и несвоевременной терапии, могут развиться локальные или диффузные язвы, некрозы или гангрена кишечника, аппендицит. У таких больных появляются сильные боли в животе, может развиться кишечное кровотечение, нарастают симптомы раздражения брюшины. Предпринятое хирургическое вмешательство эффективно только при аппендиците и язвенно-некротическом процессе ограниченного участка кишки; при диффузном поражении кишечника операция обычно безуспешна.
Почечный синдром встречается реже других висцеральных синдромов. Тем не менее в настоящее время прогноз узелкового периартериита в значительной мере зависит от того, вовлечены ли в патологический процесс почки. Особого внимания заслуживает характерный для данного заболевания синдром артериальной гипертонии, обусловленный ишемией юкстагломеру- лярного аппарата почек с нарушением механизма ренин — ангиотензин — аль- достерон. Изменения мочевого осадка в таких случаях незначительны (умеренная протеинурия и микроэритроцитурия), функциональное состояние почек не нарушается. Тяжесть состояния детей и серьезность прогноза обусловлены стойко повышенным артериальным давлением, величина которого составляет 140/90—180/120 мм рт. ст. а иногда достигает 220/110 — 240/170 мм рт. ст. В активном периоде болезни у детей с синдромом артериальной гипертонии нередко возникают нарушения мозгового кровообращения. При прогрессировании процесса артериальная гипертония приобретает злокачественный характер, появляются признаки отека мозга, иногда развивается хроническая почечная недостаточность, возможны кровоизлияние в мозг и разрыв почки. При эффективной терапии наступает ремиссия. Уровень артериального давления снижается, гипертонические кризы не повторяются. Кроме синдрома артериальной гипертонии, у ряда больных в активный период отмечаются следовая протеинурия и преходящая микроэритроцитурия. С наступлением ремиссии изменения мочевого осадка полностью ликвидируются.
Легочный синдрому большинства больных не имеет ярких клинических проявлений. Характерными легочными проявлениями узелкового периартериита являются синдром гиперэозинофильной бронхиальной астмы и инфаркт легкого, но в отличие от взрослых больных у детей названные синдромы встречаются крайне редко. У большинства заболевших изменения в легких выявляются только при рентгенологическом исследовании. Это усиление сосудистого рисунка, тяжистость корней, иногда адгезивные процессы плевральных листков, т. е_ картина так называемого пневмонита. У некоторых больных наблюдается сосудистая пневмония, клиническими симптомами которой являются одышка, кашель. На рентгенограммах в легких определяются множественные очаговоподобные тени на фоне усиленного сосудистоинтерстициального рисунка. В таких случаях лечение антибиотиками не дает положительного эффекта, исчезновение признаков пневмонии наступает только при назначении кортикостероидов.
Лабораторные данные. В активном периоде узелкового периартериита в периферической крови с большим постоянством определяются умеренная нормохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз (до 80- 109/л), увеличение СОЭ до 50 — 76 мм/ч, в ряде случаев эозинофилия (от 6 до 80%). Так же как и при других васкулитах, отмечается диспротеинемия со снижением количества альбуминов и повышением содержания глобулинов сыворотки крови, преимущественно гамма-глобулиновой фракции. У большинства больных увеличиваются уровень серомукоидов, сиалопротеинов, иммуноглобулинов М. G. Е. В-лимфоцитов, снижается количество Т-лимфоцитов. Нередко обнаруживается HBs-антиген. При исследовании системы свертывания крови отмечаются повышение содержания фибриногена и антифибринолизина, снижение толерантности плазмы к гепарину, уменьшение потребления протромбина. С наступлением клинико-лабораторной ремиссии все показатели нормализуются.
Течение. По характеру ведущих проявлений выделяют два варианта узелкового периартериита: 1) с преимущественным поражением периферических сосудов (ведущие синдромы — кожный и тромбангиитический); 2) с преимущественным поражением внутренних органов (ведущие синдромы — абдоминальный, почечный, кардиальный, легочный).
Различают также Острое, подострое и хроническое (рецидивирующее) течение болезни. При остром течении узелкового периартериита наблюдаются короткий начальный период и бурная генерализация сосудистых поражений. Состояние больных тяжелое с первых дней, отмечаются высокая ремиттирующая лихорадка, профузный пот, сильные боли в суставах, мышцах, животе. У больных с преимущественным поражением периферического сосудистого русла обычно быстро формируются обширные поля кожных некрозов и дистальная гангрена. В случае преимущественного поражения внутренних органов остро развиваются церебральные сосудистые кризы, полиневрит, инфаркт миокарда, некротические изменения кишечника. Активный период при остром течении продолжается от нескольких месяцев до года.
Подострое течение узелкового периартериита имеет постепенное начало и чаще наблюдается при варианте с преимущественным поражением внутренних органов. У этих больных на протяжении нескольких месяцев отмечаются субфебрилитет или периодическое повышение температуры до высокой, анорексия, артралгии, головные боли, похудание. Затем остро развивается церебральный сосудистый криз или абдоминальный синдром, реже — полиневрит. Генерализация процесса наступает через несколько месяцев, а иногда и через год. Признаки активности заболевания удерживаются на протяжении 2 — 3 лет.
Хроническое течение встречается как при первом, так и при втором варианте. В таких случаях у больных наблюдается чередование обострений и ремиссий. В первые годы обострения возникают через 6 мес — П/2 года, после 2 — 4 обострений срок ремиссий может удлиняться до 5 и более лет.
Диагноз. Распознавание узелкового периартериита нередко представляет определенные трудности, что связано с неспецифичностью начальных симптомов и полиморфизмом клинических проявлений. Для ранней диагностики имеют значение повышение температуры тела, мышечные боли, подкожные или внутрикожные узелки, древовидное ливедо, острая сухая гангрена пальцев, некрозы кожи и слизистых оболочек; церебральные сосудистые кризы, асимметричный полиневрит, коронарит, инфаркт миокарда, синдром гиперэозинофильной бронхиальной астмы, острая перфоративная язва кишечника, множественные инфаркты кишечника, остро развившаяся артериальная гипертония. Вспомогательное значение имеют нейтрофильный гиперлейкоцитоз, эо- зинофилия, значительное увеличение СОЭ, обнаружение в крови HBs-анти- гена.
В сомнительных случаях прибегают к биопсии кожи и мышц. Морфологическим признаком, подтверждающим диагноз узелкового периартериита, является деструктивно-продуктивный васкулит. Однако в биоптатах, взятых у больных без кожного синдрома, характерные изменения отсутствуют. Поэтому в диагностике узелкового периартериита с преимущественным поражением внутренних органов используют не биопсию, а аортографию. На ангиограммах постоянно выявляются аневризмы средних и мелких сосудов почек, печени, селезенки и дефекты контрастирования паренхимы пораженных органов (рис. 76, а, б).
Дифференциальный диагноз. При остром начале узелкового периартериита с высокой температурой тела, суставными и мышечными болями, кожными высыпаниями, гепатоспленомегалией нередко возникает необходимость в дифференциальном диагнозе с сепсисом, ревматоидным артритом, дерматомиозитом, системной красной волчанкой, молниеносной пурпурой, болезнью Кавасаки, аортоартериитом. В отличие от сепсиса при узелковом периарте- риите не удается выявить первичный гнойный очаг, выражен болевой синдром, посев крови стерилен, назначение антибиотиков неэффективно. Для узелкового периартериита не характерен полиартериит с экссудативными из-
Рис. 76. Узелковый периартериит.
tv — селективная нефро! рамма (сосудистая фаза). Деформация мелких арзерий, дефект контрастирования коркового вещества левой почки; о — схемагичсскос изображение ной же iюlt;1gt;рог рнммы.
менениями и деформацией суставов, свойственный ревматоидному артриту; подкожные узелки при узелковом периартериите располагаются по ходу сосудов и в сети ливедо, а при ревматоидном артрите — в области суставов. В противоположность дерматомиозиту при узелковом периартериите не столь выражен синдром мышечной слабости, ливедо и кожные некрозы располагаются преимущественно на дистальных отделах конечностей, не наблюдается периорбитальная лиловая эритема. В отличие от системной красной волчанки у больных с узелковым периартериитом чаще встречается древовидное (а не сетчатое) ливедо: узелки, миокардит, коронарный синдром артериальной гипертензии, гиперлейкоцитоз. Не характерны эндокардит, полисерозит и нефротический синдром, не определяются LE-клетки. Вопросы дифференциального диагноза узелкового периартериита, молниеносной пурпуры, болезни Кавасаки и аортоартериита изложены в соответствующих разделах.
Проведение дифференциального диагноза затруднено при внезапном возникновении высокого артериального давления. В подобных случаях диагноз узелкового периартериита приходится устанавливать нередко методом исключения, последовательно отвергая предположение о феохромоцитоме, фибро- мускулярном стенозе почечных артерий, пиелонефрите с исходом в нефрос- клероз, хроническом гломерулонефрите. В пользу узелкового периартериита свидетельствует стойкий высокий уровень артериального давления, сочетающийся с церебральными сосудистыми кризами, признаками системного поражения сосудистого русла, лихорадкой, увеличенными СОЭ и лейкоцитозом, умеренной протеинурией, микрогематурией. Нормальный уровень катехоламинов в моче, отрицательная проба с тропафеном, обнаружение при ангиографии аневризм мелких и средних артерий почек, печени и других органов
также свидетельствуют об узелковом периартериите (см. соответствующие разделы).
Лечение. В остром периоде узелкового артериита назначают постельный режим. По мере стихания активности процесса, нормализации температуры, уменьшения болей, стабилизации функций внутренних органов ребенка переводят сначала на полупостельный, а затем на общий режим, разрешают прогулки на свежем воздухе, занятия с педагогом и воспитателем по школьной программе.
Диета строится с учетом клинических симптомов заболевания и характера применяемой терапии. В неосложненных случаях назначают общий стол, а больным, леченным кортикостероидами, общий стол, обогащенный белком, витаминами, продуктами, содержащими калий; углеводы ограничиваются. При язвенно-некротическом поражении слизистой оболочки полости рта, выраженном абдоминальном синдроме или появлении признаков гиперацидного гастрита на фоне лечения кортикостероидами назначают частое дробное питание с механической обработкой пищи. Больным с почечным синдромом и высоким артериальным давлением ограничивают животный белок и поваренную соль.
Медикаментозную терапию назначают с учетом основных звеньев патогенеза. Лечение должно быть направлено на подавление иммунного воспаления и улучшение кровообращения в зоне поражения.
Основным (базисным) методом лечения узелкового периартериита является назначение кортикостероидов, обладающих быстрым противовоспалительным и иммунодепрессивным действием. Обычно используют преднизо- лон и только в случае резистентности к нему — другие стероидные гормоны (дексаметазон, триамцинолон). Максимальная суточная доза преднизолона в среднем составляет 1 — 2 мг/кг, а у больных с выраженным тромбангиитиче- ским, неврологическим, абдоминальным синдромами — 3 — 7 мг/кг. Максимальную дозу преднизолона больные получают от 2 нед до 1 мес и более до исчезновения клинических признаков активности процесса и улучшения лабораторных показателей. Затем суточную дозу снижают по 2,5 мг в течение 5 — 7 дней до 10 — 5 мг в сутки. Поддерживающее лечение проводят 1—2 года.
Для усиления эффекта кортикостероидов назначают также нестероидные противовоспалительные средства в возрастных дозах (бутадион, индомета- цин). При высокой артериальной гипертонии, служащей препятствием к назначению адекватных доз кортикостероидов, применяют цитостатики (цикло- фосфамид или азатиоприн) в суточной дозе из расчета 2 мг/кг. Через месяц дозу уменьшают в 2 раза и продолжают лечение до наступления ремиссии.
С целью улучшения кровообращения применяют антикоагулянты, препараты, нормализующие микроциркуляцию и гипербарическую оксигенацию. Гепарин вводят больным с тромбангиитическим синдромом и инфарктами внутренних органов 3 — 4 раза в день подкожно или внутривенно в суточной дозе 200 — 400 ЕД на 1 кг массы тела с учетом времени свертываемости крови. Лечение гепарином проводят до клинического улучшения. Для уменьшения тканевой ишемии назначают но-шпу, компламин, ксавин.
По показаниям назначают различные симптоматические средства. При выраженных болях в суставах, мышцах применяют болеутоляющие средства и даже наркотики. Детям с артериальной гипертонией проводят гипотензивную терапию комбинацией метилдофа, клофелина, люминала и фуросемида.
Прогноз. Прогноз узелкового периартериита остается серьезным. Исходом заболевания может явиться относительная или полная ремиссия сроком от 4 до 10 и более лет. Но в тяжелых случаях исход может быть летальным. Причиной смерти являются перитонит, кровоизлияние в мозг или отек мозга с синдромом вклинения, реже — хроническая почечная недостаточность.
Клинически это заболевание характеризуется повышением температуры, болями в суставах, мышцах и различным сочетанием типичных клинических синдромов — кожного, тромбангиитического, неврологического, кардиального, абдоминального, почечного, легочного. В детском возрасте узелковый периартериит отличается выраженным гиперергическим компонентом и быстрой генерализацией сосудистых повреждений с частым формированием кожных некрозов, гангрены дистальных отделов конечностей и инфарктов внутренних органов. Заболевание встречается во всех периодах детства; в отличие от взрослых чаще болеют девочки.
Этиология. Узелковый периартериит, как и другие формы системных васкулитов, относится к полиэтиологическим заболеваниям. Возможными причинами его возникновения могут быть лекарственные препараты, вакцинация, вирус гепатита В, ОРВИ и другие инфекции. Большое значение имеет состояние макроорганизма. Заболевание чаще возникает у детей с экссудативным диатезом, аллергическими реакциями на пищевые продукты, лекарственные средства. Нередко у ближайших родственников имеются различные аллергические заболевания: бронхиальная астма, нейродермит, а также стенокардия, гипертоническая болезнь, эндартериит.
Патогенез. Комплекс эндогенных и экзогенных факторов приводит к гипе- рергической ответной реакции организма с развитием гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. Гиперчувствительность немедленного типа проявляется в виде острой лихорадочной реакции, нарушения коагуляции, фибриноидного некроза стенки мелких и средних артерий с периваску- лярной воспалительной инфильтрацией. В результате гиперчувствительности замедленного типа нарушаются гуморальные и клеточные иммунные механизмы — образуются иммунные комплексы с вирусным или лекарственным антигеном, антитела к сосудистой стенке, развивается диспротеинемия, увеличивается содержание иммуноглобулинов М, G, Е, возникает диссоциация Т- и В-лимфоцитов.
Патологическая анатомия. Основные морфологические изменения при узелковом периартериите происходят в артериях мелкого и среднего калибра, преимущественно в местах их разветвления и изгиба. Нередко по ходу сосудов выявляются узловатые утолщения, соответствующие типичным для заболевания аневризмам. В местах разветвления сосудов и аневризм обнаруживаются тромбы. При вскрытии умерших от узелкового периартериита обнаруживаются изменения в коже, скелетных мышцах, нервной системе и внутренних органах; это — кровоизлияния, некрозы, инфаркты, рубцовые изменения паренхимы. В редких случаях наблюдается разрыв почки, печени, селезенки, кишки в месте обширного инфаркта.
При гистологическом исследовании отмечаются однотипные тканевые повреждения в виде деструктивно-продуктивных и пролиферативных васкулитов мелких и средних артерий и сосудов микроциркуляторного русла, периваску- лярной лимфоидно-макрофагальной инфильтрации с примесью полинуклеа- ров и плазмоцитов, а также дистрофических, некротических и атрофических изменений паренхиматозных элементов органов и тканей.
Клиническая картина. Узелковый периартериит у большинства детей начинается остро: повышается температура, которая в течение нескольких недель ежедневно достигает 38 — 39 °С и через несколько часов падает до нормальной; отмечаются профузный пот, снижение массы тела. Позже по-
являются боли в суставах, мышцах и признаки системного поражения сосудистого русла. Реже заболевание развивается исподволь, иодостро, когда у ребенка длительно отмечаются слабость, недомогание, субфебрильная температура или немотивированное кратковременное повышение температуры, и только через несколько месяцев появляются типичные клинические синдромы: кожный, тромбангиитический, неврологический, кардиальный, абдоминальный и почечный. Последовательность появления синдромов, варианты их сочетания у больных бывают различными, что обусловливает чрезвычайный полиморфизм узелкового периартериита.
Кожный и тромбангиитический синдромы при узелковом периартериите у детей встречаются значительно чаще, чем у взрослых больных. Типичными кожными изменениями считаются древовидное или сетчатое ливедо (стойкие цианотичные пятна в виде ветвей дерева или выраженной мраморности), подкожные или внутрикожные узелки и локальные отеки (рис. 74). Ливедо встречается у большинства больных, располагается чаще на дистальных отделах конечностей, но иногда распространяется на лицо, грудную клетку, ягодицы. В активном периоде ливедо имеет яркую окраску, во время ремиссии бледнеет, иногда исчезает, но обычно сохраняется месяцами и даже годами. Единичные или множественные узелки размером от проса до фасоли пальпируются по ходу крупных сосудов и в сети ливедо; на фоне лечения они исчезают через несколько дней. Болезненные плотные отеки локализуются на кистях, стопах, над лодыжками, в области лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставов; в процессе развития болезни они могут исчезнуть, но чаще на их месте формируется некроз кожи.
Тромбангиитический синдром развивается почти у каждого третьего больного ребенка и проявляется острым формированием кожных некрозов, гангрены дистальных отделов конечностей, некрозами слизистых оболочек. В таких случаях у больного появляются сильные приступообразные боли в области крупных суставов, дистальных отделов конечностей, в которых ребенок ощущает жжение, распирание. Ночью боли усиливаются, больной становится крайне беспокойным, не спит, обезболивающие средства приносят лишь временное облегчение. В течение нескольких дней появляются отек, цианоз и похолодание участков кожи над крупными суставами и несколькими фалангами пальцев рук, реже и ног. Исчезновение болей, мумификация и четкая демаркация очагов кожных некрозов и сухой гангрены концевых фаланг 1 — 3 пальцев наступают только после назначения адекватных доз кортикостероидов (рис. 75). Если же больной не получает необходимой терапии, гангрена может распространяться на все пальцы рук и ног. Наряду с некрозами и дистальной гангреной в тяжелых случаях наблюдается поражение слизистых оболочек (клиновидный некроз языка, некротическая ангина, язвенный эзофагит). Эпителизация и заживление некрозов кожи и слизистых оболочек происходят через несколько недель, мумифицированные фаланги отторгаются не ранее второго месяца.
Невр ологический синдром наблюдается у большинства больных детей. Сосудистые изменения могут происходить в головном и спинном мозге, периферических нервных стволах и вегетативных ганглиях. У больного могут отмечаться сочетания симптомов поражения различных уровней нервной системы. Неврологические расстройства чаще носят мигрирующий характер. Например, вначале появляются центральные нарушения или патология вегетативной нервной системы, а при последующих обострениях присоединяются признаки поражения периферической нервной системы.
Наиболее часто отмечаются церебральные сосудистые кризы. Церебральный сосудисзый криз развивается внезапно: появляется головная боль, иногда рвота, затем ребенок теряет сознание, начинаются клонико-то-
нические судороги, резко повышается артериальное давление. Потеря сознания и приступы судорог длятся от нескольких часов до нескольких суток. В некоторых случаях после церебрального сосудистого криза появляются очаговые симптомы поражения головного мозга: паралич взора, нистагм, диплопия, асимметрия лица, ухудшение зрения. Патология спинного мозга в виде обратимого парапареза нижних конечностей встречается очень редко.
Поражение периферической нервной системы проявляется асимметричным полиневритом, причисляемым к классическим признакам заболевания. Полиневрит развивается остро: появляются гиперестезия в зоне поражения, затем сильные боли по типу каузалгии и в течение различного периода (от нескольких часов до нескольких недель) развиваются параличи дистальных отделов конечностей. Чаще поражаются крупные нервные стволы: лучевой, локтевой, срединный, седалищный, малоберцовый. Характерна асимметричность поражения. Например, у больного за частичным поражением правого седалищного нерва может следовать паралич левого локтевого и правого лучевого нервов, что создает причудливую клиническую картину. Иногда отмечается тотальное поражение дистальных сегментов крупных нервных стволов с развитием параплегий на уровне кистей и стоп. Помимо классического асимметричного полиневрита при узелковом периар- териите может наблюдаться мононеврит и полирадикулоневрит, но они развиваются редко. С наступлением ремиссии движения в пораженных конечностях полностью восстанавливаются. И, наконец, у всех больных в активном периоде выявляются симптомы поражения вегетативной нервной системы: прогрессирующая кахексия, симметричная мраморность конечностей, профузная потливость, каузалгический характер болей.
Из висцеральных органов наиболее часто поражаются сердце и органы брюшной полости. На высоте активности узелкового пе- риартериита почти у всех больных отмечается кардиальный синдром. Для узелкового периартериита характерны коронарит вплоть до инфаркта миокарда и миокардит, реже — перикардит. Клинически у больных определяются расширение границ сердца, выраженная тахикардия, систолический шум над областью сердца. Топической диагностике помогают динамическое электрокардиографическое, фонокардиографическое и ультразвуковое исследования. С помощью инструментальных методов можно выявить признаки нарушения коронарного кровообращения, воспалительные изменения в сердечной мышце, перикардиальный выпот, симптомы нарушения в проводящей системе, признаки гипертензии малого круга кровообращения или гипертрофии сердечной мышцы. На фоне патогенетической терапии ишемические и воспалительные изменения в сердце исчезают.
Одно из ведущих мест в клинической картине узелкового периартериита занимает абдоминальный синдром. Наиболее часто наблюдаются приступообразные боли в животе, которые могут сопровождаться диспепсическими явлениями. Пальпаторно определяются боли по ходу кишечника без признаков раздражения брюшины, умеренное увеличение печени, а иногда и селезенки. Боли и диспепсические явления исчезают на фоне патогенетической терапии, гепатоспленомегалия обычно удерживается в течение нескольких недель до наступления ремиссии. В тяжелых случаях, особенно при поздней диагностике и несвоевременной терапии, могут развиться локальные или диффузные язвы, некрозы или гангрена кишечника, аппендицит. У таких больных появляются сильные боли в животе, может развиться кишечное кровотечение, нарастают симптомы раздражения брюшины. Предпринятое хирургическое вмешательство эффективно только при аппендиците и язвенно-некротическом процессе ограниченного участка кишки; при диффузном поражении кишечника операция обычно безуспешна.
Почечный синдром встречается реже других висцеральных синдромов. Тем не менее в настоящее время прогноз узелкового периартериита в значительной мере зависит от того, вовлечены ли в патологический процесс почки. Особого внимания заслуживает характерный для данного заболевания синдром артериальной гипертонии, обусловленный ишемией юкстагломеру- лярного аппарата почек с нарушением механизма ренин — ангиотензин — аль- достерон. Изменения мочевого осадка в таких случаях незначительны (умеренная протеинурия и микроэритроцитурия), функциональное состояние почек не нарушается. Тяжесть состояния детей и серьезность прогноза обусловлены стойко повышенным артериальным давлением, величина которого составляет 140/90—180/120 мм рт. ст. а иногда достигает 220/110 — 240/170 мм рт. ст. В активном периоде болезни у детей с синдромом артериальной гипертонии нередко возникают нарушения мозгового кровообращения. При прогрессировании процесса артериальная гипертония приобретает злокачественный характер, появляются признаки отека мозга, иногда развивается хроническая почечная недостаточность, возможны кровоизлияние в мозг и разрыв почки. При эффективной терапии наступает ремиссия. Уровень артериального давления снижается, гипертонические кризы не повторяются. Кроме синдрома артериальной гипертонии, у ряда больных в активный период отмечаются следовая протеинурия и преходящая микроэритроцитурия. С наступлением ремиссии изменения мочевого осадка полностью ликвидируются.
Легочный синдрому большинства больных не имеет ярких клинических проявлений. Характерными легочными проявлениями узелкового периартериита являются синдром гиперэозинофильной бронхиальной астмы и инфаркт легкого, но в отличие от взрослых больных у детей названные синдромы встречаются крайне редко. У большинства заболевших изменения в легких выявляются только при рентгенологическом исследовании. Это усиление сосудистого рисунка, тяжистость корней, иногда адгезивные процессы плевральных листков, т. е_ картина так называемого пневмонита. У некоторых больных наблюдается сосудистая пневмония, клиническими симптомами которой являются одышка, кашель. На рентгенограммах в легких определяются множественные очаговоподобные тени на фоне усиленного сосудистоинтерстициального рисунка. В таких случаях лечение антибиотиками не дает положительного эффекта, исчезновение признаков пневмонии наступает только при назначении кортикостероидов.
Лабораторные данные. В активном периоде узелкового периартериита в периферической крови с большим постоянством определяются умеренная нормохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз (до 80- 109/л), увеличение СОЭ до 50 — 76 мм/ч, в ряде случаев эозинофилия (от 6 до 80%). Так же как и при других васкулитах, отмечается диспротеинемия со снижением количества альбуминов и повышением содержания глобулинов сыворотки крови, преимущественно гамма-глобулиновой фракции. У большинства больных увеличиваются уровень серомукоидов, сиалопротеинов, иммуноглобулинов М. G. Е. В-лимфоцитов, снижается количество Т-лимфоцитов. Нередко обнаруживается HBs-антиген. При исследовании системы свертывания крови отмечаются повышение содержания фибриногена и антифибринолизина, снижение толерантности плазмы к гепарину, уменьшение потребления протромбина. С наступлением клинико-лабораторной ремиссии все показатели нормализуются.
Течение. По характеру ведущих проявлений выделяют два варианта узелкового периартериита: 1) с преимущественным поражением периферических сосудов (ведущие синдромы — кожный и тромбангиитический); 2) с преимущественным поражением внутренних органов (ведущие синдромы — абдоминальный, почечный, кардиальный, легочный).
Различают также Острое, подострое и хроническое (рецидивирующее) течение болезни. При остром течении узелкового периартериита наблюдаются короткий начальный период и бурная генерализация сосудистых поражений. Состояние больных тяжелое с первых дней, отмечаются высокая ремиттирующая лихорадка, профузный пот, сильные боли в суставах, мышцах, животе. У больных с преимущественным поражением периферического сосудистого русла обычно быстро формируются обширные поля кожных некрозов и дистальная гангрена. В случае преимущественного поражения внутренних органов остро развиваются церебральные сосудистые кризы, полиневрит, инфаркт миокарда, некротические изменения кишечника. Активный период при остром течении продолжается от нескольких месяцев до года.
Подострое течение узелкового периартериита имеет постепенное начало и чаще наблюдается при варианте с преимущественным поражением внутренних органов. У этих больных на протяжении нескольких месяцев отмечаются субфебрилитет или периодическое повышение температуры до высокой, анорексия, артралгии, головные боли, похудание. Затем остро развивается церебральный сосудистый криз или абдоминальный синдром, реже — полиневрит. Генерализация процесса наступает через несколько месяцев, а иногда и через год. Признаки активности заболевания удерживаются на протяжении 2 — 3 лет.
Хроническое течение встречается как при первом, так и при втором варианте. В таких случаях у больных наблюдается чередование обострений и ремиссий. В первые годы обострения возникают через 6 мес — П/2 года, после 2 — 4 обострений срок ремиссий может удлиняться до 5 и более лет.
Диагноз. Распознавание узелкового периартериита нередко представляет определенные трудности, что связано с неспецифичностью начальных симптомов и полиморфизмом клинических проявлений. Для ранней диагностики имеют значение повышение температуры тела, мышечные боли, подкожные или внутрикожные узелки, древовидное ливедо, острая сухая гангрена пальцев, некрозы кожи и слизистых оболочек; церебральные сосудистые кризы, асимметричный полиневрит, коронарит, инфаркт миокарда, синдром гиперэозинофильной бронхиальной астмы, острая перфоративная язва кишечника, множественные инфаркты кишечника, остро развившаяся артериальная гипертония. Вспомогательное значение имеют нейтрофильный гиперлейкоцитоз, эо- зинофилия, значительное увеличение СОЭ, обнаружение в крови HBs-анти- гена.
В сомнительных случаях прибегают к биопсии кожи и мышц. Морфологическим признаком, подтверждающим диагноз узелкового периартериита, является деструктивно-продуктивный васкулит. Однако в биоптатах, взятых у больных без кожного синдрома, характерные изменения отсутствуют. Поэтому в диагностике узелкового периартериита с преимущественным поражением внутренних органов используют не биопсию, а аортографию. На ангиограммах постоянно выявляются аневризмы средних и мелких сосудов почек, печени, селезенки и дефекты контрастирования паренхимы пораженных органов (рис. 76, а, б).
Дифференциальный диагноз. При остром начале узелкового периартериита с высокой температурой тела, суставными и мышечными болями, кожными высыпаниями, гепатоспленомегалией нередко возникает необходимость в дифференциальном диагнозе с сепсисом, ревматоидным артритом, дерматомиозитом, системной красной волчанкой, молниеносной пурпурой, болезнью Кавасаки, аортоартериитом. В отличие от сепсиса при узелковом периарте- риите не удается выявить первичный гнойный очаг, выражен болевой синдром, посев крови стерилен, назначение антибиотиков неэффективно. Для узелкового периартериита не характерен полиартериит с экссудативными из-
Рис. 76. Узелковый периартериит.
tv — селективная нефро! рамма (сосудистая фаза). Деформация мелких арзерий, дефект контрастирования коркового вещества левой почки; о — схемагичсскос изображение ной же iюlt;1gt;рог рнммы.
менениями и деформацией суставов, свойственный ревматоидному артриту; подкожные узелки при узелковом периартериите располагаются по ходу сосудов и в сети ливедо, а при ревматоидном артрите — в области суставов. В противоположность дерматомиозиту при узелковом периартериите не столь выражен синдром мышечной слабости, ливедо и кожные некрозы располагаются преимущественно на дистальных отделах конечностей, не наблюдается периорбитальная лиловая эритема. В отличие от системной красной волчанки у больных с узелковым периартериитом чаще встречается древовидное (а не сетчатое) ливедо: узелки, миокардит, коронарный синдром артериальной гипертензии, гиперлейкоцитоз. Не характерны эндокардит, полисерозит и нефротический синдром, не определяются LE-клетки. Вопросы дифференциального диагноза узелкового периартериита, молниеносной пурпуры, болезни Кавасаки и аортоартериита изложены в соответствующих разделах.
Проведение дифференциального диагноза затруднено при внезапном возникновении высокого артериального давления. В подобных случаях диагноз узелкового периартериита приходится устанавливать нередко методом исключения, последовательно отвергая предположение о феохромоцитоме, фибро- мускулярном стенозе почечных артерий, пиелонефрите с исходом в нефрос- клероз, хроническом гломерулонефрите. В пользу узелкового периартериита свидетельствует стойкий высокий уровень артериального давления, сочетающийся с церебральными сосудистыми кризами, признаками системного поражения сосудистого русла, лихорадкой, увеличенными СОЭ и лейкоцитозом, умеренной протеинурией, микрогематурией. Нормальный уровень катехоламинов в моче, отрицательная проба с тропафеном, обнаружение при ангиографии аневризм мелких и средних артерий почек, печени и других органов
также свидетельствуют об узелковом периартериите (см. соответствующие разделы).
Лечение. В остром периоде узелкового артериита назначают постельный режим. По мере стихания активности процесса, нормализации температуры, уменьшения болей, стабилизации функций внутренних органов ребенка переводят сначала на полупостельный, а затем на общий режим, разрешают прогулки на свежем воздухе, занятия с педагогом и воспитателем по школьной программе.
Диета строится с учетом клинических симптомов заболевания и характера применяемой терапии. В неосложненных случаях назначают общий стол, а больным, леченным кортикостероидами, общий стол, обогащенный белком, витаминами, продуктами, содержащими калий; углеводы ограничиваются. При язвенно-некротическом поражении слизистой оболочки полости рта, выраженном абдоминальном синдроме или появлении признаков гиперацидного гастрита на фоне лечения кортикостероидами назначают частое дробное питание с механической обработкой пищи. Больным с почечным синдромом и высоким артериальным давлением ограничивают животный белок и поваренную соль.
Медикаментозную терапию назначают с учетом основных звеньев патогенеза. Лечение должно быть направлено на подавление иммунного воспаления и улучшение кровообращения в зоне поражения.
Основным (базисным) методом лечения узелкового периартериита является назначение кортикостероидов, обладающих быстрым противовоспалительным и иммунодепрессивным действием. Обычно используют преднизо- лон и только в случае резистентности к нему — другие стероидные гормоны (дексаметазон, триамцинолон). Максимальная суточная доза преднизолона в среднем составляет 1 — 2 мг/кг, а у больных с выраженным тромбангиитиче- ским, неврологическим, абдоминальным синдромами — 3 — 7 мг/кг. Максимальную дозу преднизолона больные получают от 2 нед до 1 мес и более до исчезновения клинических признаков активности процесса и улучшения лабораторных показателей. Затем суточную дозу снижают по 2,5 мг в течение 5 — 7 дней до 10 — 5 мг в сутки. Поддерживающее лечение проводят 1—2 года.
Для усиления эффекта кортикостероидов назначают также нестероидные противовоспалительные средства в возрастных дозах (бутадион, индомета- цин). При высокой артериальной гипертонии, служащей препятствием к назначению адекватных доз кортикостероидов, применяют цитостатики (цикло- фосфамид или азатиоприн) в суточной дозе из расчета 2 мг/кг. Через месяц дозу уменьшают в 2 раза и продолжают лечение до наступления ремиссии.
С целью улучшения кровообращения применяют антикоагулянты, препараты, нормализующие микроциркуляцию и гипербарическую оксигенацию. Гепарин вводят больным с тромбангиитическим синдромом и инфарктами внутренних органов 3 — 4 раза в день подкожно или внутривенно в суточной дозе 200 — 400 ЕД на 1 кг массы тела с учетом времени свертываемости крови. Лечение гепарином проводят до клинического улучшения. Для уменьшения тканевой ишемии назначают но-шпу, компламин, ксавин.
По показаниям назначают различные симптоматические средства. При выраженных болях в суставах, мышцах применяют болеутоляющие средства и даже наркотики. Детям с артериальной гипертонией проводят гипотензивную терапию комбинацией метилдофа, клофелина, люминала и фуросемида.
Прогноз. Прогноз узелкового периартериита остается серьезным. Исходом заболевания может явиться относительная или полная ремиссия сроком от 4 до 10 и более лет. Но в тяжелых случаях исход может быть летальным. Причиной смерти являются перитонит, кровоизлияние в мозг или отек мозга с синдромом вклинения, реже — хроническая почечная недостаточность.