Туберкулезный менингит встречается у детей всех возрастов, начиная с первых месяцев жизни, но благодаря вакцинации БЦЖ в последние два десятилетия он стал редкостью. Его развитию могут предшествовать плевриты, поражения почек, костей, реже — видимые специфические клинико-рентгенологические изменения легких, лимфатических узлов и других органов. Инфекция распространяется гематогенно, в условиях сниженной реактивности организма. Начинаясь исподволь, туберкулезный менингит чаще развивается постепенно. В начальном периоде заболевания (продромальном) меняется поведение ребенка, наблюдаются общее недомогание, вялость, снижение аппетита, задержка стула, расстройства сна, светобоязнь, непостоянная субфебрильная температура. Однако уже в этом периоде при тщательном обследовании можно выявить менингеальные симптомы. В дальнейшем лихорадка становится постоянной, появляются головная боль, беспричинная рвота и повышение мышечного тонуса, что соответствует последующему менингеальному периоду. Отмечаются сонливость, вскрикивания, брадикардия, характерная поза с поджатыми к животу ногами, красный дермографизм, мраморный рисунок кожи. Обнаруживаются отчетливые менингеальные признаки: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, повышенные сухожильные рефлексы. При прогрессировании процесса туберкулиновая проба может стать отрицательной. В паралитическом или терминальном периоде выражены расстройства со стороны черепных нервов. Отмечаются парезы глазодвигательного нерва (расходящееся косоглазие, расширение и «игра» зрачков, птоз, двоение), а также отводящего (сходящееся косоглазие, двоение в глазах), лицевого (опущение угла рта, сглаженность носогубной складки), подъязычного (отклонение языка в сторону) и зрительного (застойные явления, невриты) нервов. Появляются приступы судорог, нарастает кахексия, развивается кома.
У детей, леченных противотуберкулезными препаратами, менингит может иметь стертую клиническую картину. Во всех случаях необходимо провести диагностическую спинномозговую пункцию. При туберкулезном менингите жидкость прозрачная, вытекает под повышенным давлением; при стоянии через сутки на ее поверхности образуется фибриновая пленка, число клеток в осадке повышено до нескольких сотен и даже тысяч в 1 куб. мм, отмечается лимфоцитарный плеоцитоз. Повышено содержание белка до 0,66 — 2,0%о, но уровень сахара и хлоридов снижен. Спинномозговую жидкость исследуют также с целью обнаружения микобактерий туберкулеза методами посева и путем заражения морской свинки.
У первично инфицированных детей дошкольного и школьного возраста могут возникнуть и другие клинические формы внелегочного туберкулеза, из которых особого внимания требуют поражения брюшины и мезентериальных узлов, перикарда, костей и суставов.
Туберкулез брюшины и мезентериальных лимфатических узлов может быть результатом алиментарного пути заражения с развитием первичного комплекса в кишечной стенке (в настоящее время встречается редко) или же следствием диссеминации и вторичного поражения кишечника; сопровождается лихорадкой, потерей аппетита, похуданием, болями в животе, тошнотой и рвотой, неустойчивым стулом. При экссудативном перитоните возможно острое развитие болезни с появлением симптомов раздражения брюшины, высокой температурой тела, признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости.
Изолированное поражение мезентериальных желез (часто в сочетании с ограниченным продуктивным перитонитом) проявляется опухолевидными бугристыми образованиями в брюшной полости (увеличенные, казеозно-перерожденные лимфатические узлы, спаянные с петлями кишечника). Прогноз (при правильном лечении) в большинстве случаев благоприятный.
Туберкулезный перикардит изредка встречается у детей старше 5 лет, обычно сочетается с поражением других серозных оболочек (плевритом), отражая неспецифическую, аллергическую реакцию или собственно туберкулезное поражение перикарда, может быть преимущественно экссудативным или слипчивым, развивается остро или постепенно. Клиническая картина его не отли-

чается от клиники перикардитов другого происхождения. При рентгенологическом исследовании, проведенном в исходе заболевания, нередко обнаруживают диффузный кальциноз перикарда с развитием «панцирного» сердца. В этих случаях применяется хирургическое лечение. Прогноз благоприятный.
Туберкулез костей и суставов возникает при гематогенном распространении инфекции, чаще при диссеминации, иногда в результате первичной бактериемии.
Туберкулезный коксит — болезнь детей дошкольного возраста; начинается через 3 — 4 года после заражения. Возникают очаги деструкции в головке бедренной кости, вертлужной впадине, подвздошных костях. При пассивных движениях, нагрузке и ходьбе в суставе появляется боль, пораженную конечность ребенок щадит, затем развивается подвывих, нога укорачивается. На рентгенограмме видно разрежение костных тканей. Прогноз при неполноценном лечении неблагоприятный, формируются тяжелые деформации и контрактуры.
Туберкулезный гонит сопровождается развитием продуктивного процесса в эпифизах бедренной и большеберцовой костей и экссудацией в сустав. Сустав принимает шаровидную форму, болезнен при движениях, больной щадит ногу, держит ее в полусогнутом положении. Рентгенологические изменения появляются поздно в виде незначительных очагов разрежения костной ткани. Прогноз относительно благоприятный, возможно даже спонтанное излечение, однако длительное, хроническое течение может привести к анкилозу.
Туберкулезный спондилит развивается в результате образования казеозного очага с последующей грануляцией и расплавлением тел позвонков. Сплющенные, спрессованные позвонки образуют горб своими выступающими остистыми отростками. Около позвоночника или по ходу поясничной мышцы образуется холодный натечник. Движения в позвоночнике ограничены из-за болевого синдрома. На рентгенограммах обнаруживается распространенный деструктивный процесс. Течение хроническое, прогноз для выздоровления неблагоприятный.
Диагноз основывается на данных анамнеза, клинико-рентгенологического и бактериологического исследования ребенка, результатах туберкулиновых проб. Обязательным является поиск контакта с больным человеком. При обследовании больного следует обращать внимание на некоторые общие, хотя и не строго специфичные, признаки болезни, такие проявления интоксикации, как снижение аппетита, общее недомогание, вялость, стойкий субфебрилитет, умеренно увеличенная СОЭ. Имеют значение увеличение лимфатических узлов, включая трахеобронхиальные, и тем более характерный микрополиаденит, а также длительно не поддающиеся антибактериальной терапии очаговые и инфильтративные изменения в легких, особенно сопровождающиеся реакцией корня. При рентгенологическом исследовании необходимо использовать не только просвечивание грудной клетки, но и снимки в прямой и боковой проекциях. Обязательно проводят и томографию легких и средостения.