Хроническая пневмония — это хронический неспецифический бронхолегочный процесс, имеющий в основе необратимые морфологические изменения в виде деформаций бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в легочной ткани и (или) бронхах.
В последние годы достигнуты определенные успехи в изучении хронических бронхолегочных заболеваний, в том числе и у детей, чему способствуют современные методы обследования и прогресс медицинской науки в целом. Улучшились возможности дифференциальной диагностики, более успешным стало лечение. Однако в структуре бронхолегочных заболеваний хроническая пневмония занимает значительное место. Это связывают с относительной частотой вирусных поражений бронхолегочной системы, широким применением антибиотиков и последующим развитием резистентной микробной флоры, изменением клинической картины острых пневмоний, затрудняющим своевременную их диагностику, и т. д. Начинаясь в большинстве случаев в раннем детском возрасте, в дальнейшем у старших детей и, наконец, у взрослых, хроническая пневмония может привести к тяжелой инвалидности с формированием легочно-сердечной недостаточности, амилоидоза и т. д.
Этиология. Среди причин хронической пневмонии значительная роль принадлежит как инфекционному агенту, так и состоянию макроорганизма. Чаще всего заболевание является следствием затяжной или рецидивирующей пневмонии, перенесенной в раннем детстве, а также исходом стафилококковой деструкции легких, но может быть результатом коревой, коклюшной и вирусной пневмоний, вызванной ОРВИ, в основном аденовирусами, вирусами гриппа или сочетанием их с бактериальной флорой. Определенное значение в развитии хронической неспецифической пневмонии отводится туберкулезной инфекции, сопровождающейся разрастанием соединительной ткани в прикорневых зонах, вокруг бронхиальных лимфатических узлов, по ходу бронхов и сосудов, что приводит к дегенеративным изменениям в стенках бронхов вплоть до образования бронхоэктазов.
Кроме перечисленных в настоящее время, выделяют так называемые вторичные хронические пневмонии, в основе которых лежат врожденные аномалии развития бронхолегочной системы (поликистоз, врожденные бронхоэктазы, стенозы бронхов и трахеобронхомегалии, гипоплазии участков легких и др.) или длительное пребывание в бронхах аспирированного инородного тела, а также врожденные ателектазы легких, генетически детерминированные и системные заболевания. Чаще других диагностируется муковисцидоз, возможны иммунодефицитные состояния, недостаточность оц -антитрипсина.
Все указанные факторы проявляются преимущественно у ослабленных детей, а также при несвоевременном и неправильно проводимом лечении острой пневмонии.
Патогенез. Хроническая пневмония в основном развивается в процессе формирования пневмосклероза и деформации бронхов. Оба эти звена взаимосвязаны, но очередность их может быть разной. Так как хроническая пневмония чаще всего является следствием острой или затяжной пневмонии, которая у детей раннего возраста протекает с вовлечением в патологический процесс бронхов (бронхопневмония), большая роль в развитии пневмосклероза отводится бронхиту и нарушению бронхиальной проходимости. Уже в ранних стадиях затяжной пневмонии наряду с явлениями эндобронхита возникают деформации бронхов, преимущественно функционального характера, обусловленные дистонией мышечной стенки и цилиндрическим расширением отдельных участков из-за скопления большого количества вязкой мокроты (цилиндрические бронхоэктазы), а также сужением их в связи со сдавлением инфицированными и увеличенными лимфатическими узлами. При переходе процесса в хронический воспаление захватывает все более глубокие слои бронхиальной стенки, наступают дистрофические и атрофические изменения структурно-функциональных ее элементов: эпителия, слизистых желез, мышечных и эластических волокон, интрамуральных нервных элементов, хрящевых пластинок, кровеносных и лимфатических сосудов, что ведет к атонии и даже параличу бронхов, нарушению их дренажной функции. Вследствие видоизменения структуры бронхов и длительного скопления секрета в просвете постепенно происходит расширение их, появляются необратимые мешотчатые бронхоэктазы. Глубокие изменения бронхов и перибронхиальной ткани появляются в короткий срок при коклюшных, коревых и других вирусных пневмониях. Отсюда процесс распространяется на интерстиций и паренхиму. Обтурация дистальных отделов бронхов слизью и воспалительным детритом приводит к ателектазированию соответствующих участков легочной ткани, что происходит особенно легко у маленьких детей вследствие анатомо-физиологических особенностей их органов дыхания. Пропотевание серозной жидкости из кровеносных и лимфатических сосудов и инфицирование длительно не расправляющихся ателектатических участков легкого служат в подобных случаях началом развития пневмосклероза.
Пневмосклероз может быть также результатом длительного воспаления легочной ткани, что приводит к глубоким изменениям кровеносных и лимфатических сосудов. Ветви легочной артерии, как правило, сужены или сдавлены увеличенными перибронхиальными лимфатическими узлами и местами в периферических отделах непроходимы. Воспалительно-склеротические изменения рано переходят на перибронхиальную ткань и затрагивают бронхи, которые вначале кажутся малоизмененными. На бронхограмме они как бы выпрямлены, сближены между собой, обеднены ветвями (картина деформирующего бронхита). Таким образом, создается своего рода порочный круг: поражение бронхов приводит к ателектазам и пневмосклерозу, последний в свою очередь распространяется на перибронхиальную ткань и, затрагивая бронхи, способствует их деформации и воспалению.
Перечисленные изменения в бронхолегочной ткани сопровождаются нарушением функции внешнего дыхания (уменьшение жизненной емкости легких.
минутного объема легочной вентиляции). Почти у всех больных с распространенным пневмосклерозом даже вне обострения заболевания отмечается гипок- семия и гиперкапния. Изменение легочной гемодинамики и повышение давления в малом круге кровообращения наряду с гипоксемией и интоксикацией приводят к функциональным нарушениям со стороны сердца и развитию легочно-сердечной недостаточности. Хроническая гипоксия сопровождается дистрофическими изменениями других органов и систем, в частности печени. Нарушаются все виды обмена (белковый, жировой, углеводный), развивается витаминная и эндокринная недостаточность, снижается иммунитет. Рано начавшийся тяжелый процесс приводит к задержке развития ребенка.
Клиническая картина. Клиника хронической пневмонии весьма разнообразна и зависит от воспалительно-деструктивных изменений легких, распространенности процесса и длительности периода заболевания, обострений, ремиссии, а также от возраста ребенка, реактивности организма.
Наиболее характерным признаком является постоянный влажный кашель, усиливающийся при обострении заболевания. Он более выражен по утрам или после физической нагрузки и обусловлен наличием сопутствующего хронического бронхита. В период ремиссии кашель незначительный, так как у детей менее выражен кашлевой рефлекс и нет еще значительного расширения бронхов.
Обычно кашель сопровождается выделением мокроты, которая в период ремиссии имеет слизистый или слизисто-гнойный характер. Количество мокроты редко достигает 50 — 70 мл в сутки. При обострении заболевания количество ее увеличивается, но, в отличие от взрослых, она редко выделяется полным ртом, почти не бывает трехслойной и не имеет гнилостного запаха, может откашливаться в виде монеток. Легочные кровотечения и кровохарканье наблюдаются редко, в связи с менее выраженным у детей склерозом кровеносных сосудов и гипертензией в малом круге кровообращения.
Подавляющее большинство больных (60 — 80%) жалуется на общую слабость, быструю утомляемость, плохой аппетит, головную боль, что является следствием хронической интоксикации, кислородного голодания и астениза- ции организма. Повышение температуры тела в течение нескольких дней обычно бывает при обострении заболевания. Характерны так называемые «температурные свечи», связанные с легко возникающими обструктивными изменениями в бронхах и интоксикацией, вызванной застоем мокроты. Изредка, при вовлечении в процесс плевры, появляются жалобы на боли в грудной клетке.
Внешний осмотр нередко выявляет отставание детей с хронической пневмонией в весе, а иногда и росте, признаки дистрофии, полигиповитаминоза (сухая, неравномерно пигментированная кожа, сухие ломкие волосы, кариозные зубы и пр.) и вегетососудистой дистонии. Очень часто ца коже грудной клетки видна расширенная венозная сеть, обусловленная гипертензией в малом круге кровообращения. Обращают внимание деформация грудной клетки в виде уплощения или выбухания определенных ее отделов, разница в ширине межлопаточных пространств, а также отставание движения лопатки при дыхании на стороне пораженного легкого. Следует помнить, что у детей даже при наличии бронхоэктазов могут отсутствовать симптомы часовых стекол и барабанных палочек. Цианоз слизистых оболочек, акроцианоз и одышка в покое отмечаются, как правило, только при обострении заболевания или в случаях диффузных бронхоэктазов.
Перкуссия грудной клетки выявляет у большинства больных постоянно коробочный оттенок звука и укорочение его на определенных участках, что создает так называемую мозаичность перкуторных изменений. При аускультации чаще всего выслушиваются жесткое дыхание и стойкие влажные разнока-
либерные хрипы. Очень характерны мелкие трескучие хрипы, сохраняющиеся и после откашливания мокроты, которые локализуются в местах деформации бронхов. При обострении процесса количество хрипов увеличивается, появляется крепитация. Поскольку бронхоэктазы у детей обычно не достигают больших размеров, у них редко определяются симптомы полостей (амфорическое дыхание, уровни жидкости на рентгенограммах и др.).
У всех больных хронической пневмонией имеется дыхательная недостаточность, выражающаяся в учащении дыхания или уменьшении его глубины, гипервентиляции, снижении жизненной емкости легких и резервных возможностей. Степень дыхательной недостаточности зависит от периода заболевания, распространенности эндобронхита и глубины морфологических изменений. В периоде клинической ремиссии чаще имеет место скрытая форма дыхательной недостаточности с проявлениями метаболического или дыхательного ацидоза.
При обострении заболевания дыхательная недостаточность, как правило, нарастает до II —III степени. Выявлению ее способствуют дополнительные методы исследования больных: спирография, пневмотахометрия, электрокардиография, определение РКиО и др.
Нередко выявляется патология других органов и прежде всего сердца. На ЭКГ можно видеть правограмму, нарушение внутрижелудочковой и внутри- предсердной проводимости, а также восстановительных процессов миокарда, что свидетельствует о дистрофических изменениях в миокарде. В тяжелых случаях имеют место симптомы легочного сердца. Часто обнаруживаются значительные изменения функции печени. Нередко отмечаются изменения ЛОР-органов, хронической тонзиллит, аденоидит, синусит; изменения в крови незначительные: умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличение СОЭ. В период ремиссии показатели крови в пределах нормы.
Осложнения. Успехи, достигнутые в лечении хронической пневмонии, привели к значительному снижению количества таких тяжелых осложнений, как абсцедирование, пиопневмоторакс, вторичный амилоидоз и др. Однако ателектазы легких возникают у детей сравнительно часто, особенно в период обострения патологического процесса. Диагностика их затруднительна из-за наличия эмфиземы и требует проведения многоосевой рентгенографии.
Значительно реже, чем у взрослых, формируется хроническое легочное сердце. Начальными его признаками является срединно расположенное «капельное» сердце. Развивается недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу (венозная сеть на груди, акцент II тона на легочной артерии, выбухающая дуга легочной артерии на рентгенограммах, изменения ЭКГ в виде удлинения интервала Р — Q, увеличения зубцов Р2.3, уплощение зубца Т). Крайне редко наблюдаются значительное увеличение размеров печени, отеки на ногах, асцит.
Диагноз. Хроническая пневмония диагностируется на основе данных анамнеза и подтверждается результатами комплексного клинико-рентгенологического и бронхологического обследования. При расспросе родителей обращается внимание на количество перенесенных пневмоний. При этом очень важно, что первая пневмония была в раннем детском возрасте. Не менее характерно, что повторные пневмонии имели одну и ту же локализацию. В типичных случаях есть указания на постоянный кашель с отделением мокроты, соответствующие изменения данных, полученных при перкуссии и аускультации, признаки легочной или сердечно-легочной недостаточности.
Наиболее типичными рентгенографическими признаками хронической пневмонии являются: стойкое усиление и деформация легочного рисунка ячеистого или тяжистого характера, эмфизема, расширение корней легких, пе- рибронхиальные «муфты», картина ограниченного пневмосклероза, пле-
Рис. 41. Бронхограмма правого здорового легкого больного хронической пневмонией* Равномерное заполнение контрастным веществом всего бронхиального дерева.
вральные спайки, интерлобиты. При мешотчатых бронхоэкта- зах могут наблюдаться рентгенологические изменения по типу сотового легкого, а также выявляются субпериостальные утолщения трубчатых костей (синдром Мари — Бамбергера). Ввиду того что рентгенологические изменения не являются строго специфическими для хронической пневмонии, их дополняют бронхологическими исследованиями — бронхоскопией и бронхографией.
Бронхоскопия у детей производится под наркозом, с применением миорелаксантов, при управляемом дыхании. Ее используют с целью: визуального определения характера эндобронхита; уточнения локализации процесса, исключения туберкулеза, врожденных заболеваний или аномалий развития бронхов (муковисцидоза, стенозов, свищей, трахеоброн- хомегалии и др.), а также инородных тел в их просвете. Бронхоскопию применяют также для подготовки к контрастной бронхографии (отсасывание слизи из бронхов, восстановление дренажной их функции).
Бронхография позволяет определить характер деформации бронхов, точную локализацию и распространенность процесса (рис. 41, 42) и тем самым уточнить тактику лечения. Она особенно показана при наличии ограниченного пневмосклероза или стойкой
Рис. 42. Бронхограмма левого легкого того же больного хронической пневмонией, что на рис. 41. Мешотчатые бронхоэктазы бронхов нижней доли и язычковых сегментов.
локальной деформации легочного рисунка на рентгенограммах в сочетании с гнойным или катарально-гнойным эндобронхитом, выявленным при бронхоскопии (рис. 43).
Формулируя диагноз, необходимо прежде всего указать локализацию и обширность легочного поражения, имея в виду ограниченный или распространенный пневмосклероз в пределах 1 — 3 сегментов или 2 долей и более, а также состояние бронхов (без деформации или с деформацией), наличие бронхоэктазов — цилиндрических или мешотчатых. Следует определить период болезни (обострение, ремиссия) и степень дыхательной недостаточности (I, II, III), перечислить имеющиеся осложнения.
Дифференциальный диагноз. Хроническую пневмонию дифференцируют от затяжной и рецидивирующей пневмонии, аллергоза легких и пневмопатий, обусловленных поражением носоглотки и бронхов. Всем этим заболеваниям присущи обратимый характер клинико-рентгенологических изменений бронхолегочной ткани и отсутствие кашля и катаральных явлений вне обострения. Необходимо также дифференцировать хроническую пневмонию от первичного туберкулеза легких. Для первичного туберкулеза характерны скудность данных аускультации, преимущественная локализация процесса в верхней доле, выраженная реакция регионарных лимфатических узлов, положительные туберкулиновые пробы.
Хроническую пневмонию приходится дифференцировать и от ряда заболеваний, которые сопровождаются первичным развитием диффузного пневмофиброза (синдром Хаммена — Рича, альвеолярный микролитиаз, протеиноз, гемосидероз легких и др.). Эти заболевания в детском возрасте встречаются редко. Их ведущими клиническими симптомами являются прогрессивно нарастающая одышка и дыхательная недостаточность при минимальных физи- кальных изменениях в легких. Ценные сведения в этих случаях дают исследование функции внешнего дыхания, радиоизотопная сцинтиграфия, определение газов крови. Наиболее достоверную информацию можно получить при морфологическом исследовании легочной ткани, полученной путем биопсии.
Для подтверждения первичности хронической пневмонии следует исключать системные (синдром Гудпасчера, прогрессирующий системный склероз, саркоидоз и др.) и наследственные заболевания (муковисцидоз, иммунодефи- цитные состояния), а также пороки развития бронхов и легких. В распознавании муковисцидоза предпочтение отдается определению электролитов пота. Повышенное их содержание (хлоридов более 60 ммоль/л и натрия более 70 ммоль/л) в сочетании с клиническими признаками свидетельствует о достоверности диагноза. В определенной мере помогают особенности бронхограмм, отражающие распространенную деформацию бронхов, особенно мелких ветвей (каплевидные бронхоэктазы, четкообразная неравномерность просвета).
Лечение. Терапия может быть эффективной только при раннем ее начале. Она должна быть комплексной, патогенетической и этапной (стационар, санаторий и диспансерное наблюдение в поликлинике). При обострении заболевания детей госпитализируют в стационар сроком на 1 — 11 /2 мес. Одним из важных моментов лечения является организация рационального режима и ухода за ребенком. Необходимо полноценное, калорийное питание с достаточным количеством белков и витаминов, прежде всего аскорбиновой кислоты и рибофлавина, участвующих в окислительно-восстановительных процессах, обладающих антитоксическим действием, стимулирующих иммунобиологическую активность организма. Учитывая нарушения процессов всасывания и переваривания пищи в желудочно-кишечном тракте в условиях ацидоза, рекомендуется наряду с энтеральным и парентеральное введение белков, витаминов и других лекарственных средств.
В связи с гипоксемией и гипоксией тканей особое значение имеет аэротерапия — систематическое пользование свежим воздухом и проветривание помещения, длительные прогулки, сон на воздухе. В тяжелых случаях, при выраженной дыхательной недостаточности применяется и оксигенотерапия в виде кислородных палаток 2 — 3 раза в день по 15 — 20 мин с концентрацией кислорода до 40 — 60%.
Большое место в комплексной терапии отводится лечению бронхита, которое направлено на подавление инфекционно-воспалительного процесса в бронхах, восстановление нарушенной бронхиальной проходимости и создание лучших условий для вентиляции пораженных участков легких. С этой целью, особенно в случаях выявления гнойного или катарально-гнойного бронхита, проводится антибактериальная терапия. При выборе антибиотика необходимо учитывать возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, аллергических проявлений и индивидуальную переносимость, а также характер и чувствительность к препарату микрофлоры, выделенной из мокроты или бронхиального содержимого. Очень важен выбор пути введения антибиотиков. Нередко прием внутрь или парентеральное их введение не достигают ожидаемого эффекта, так как пневмосклероз и бронхоэктазы препятствуют проникновению лекарств из крови в очаг воспаления. Поэтому тот и другой способ введения антибиотиков сочетается с электроаэрозольтера- пией. Последняя имеет преимущества перед обычными аэрозолями, благодаря большей глубине проникновения и активности всасывания лекарственных препаратов в дыхательных путях. Благотворно влияют на организм и отрицательные ионы. Антибиотики в электроаэрозолях назначаются в однократной возрастной дозе 1—2 раза в день, курс лечения — 10 — 20 ежедневных процедур. Эндобронхиальное введение их можно осуществить и при лечебных бронхоскопиях. Возможно сочетание двух антибиотиков, а также применение сульфаниламидных препаратов. Длительность антибиотикотерапии составляет 3 нед и более и зависит от характера и выраженности воспалительного процесса, который контролируется в динамике с помощью рентгенографии, бронхоскопии, анализов крови. При назначении антибиотиков необходимо учитывать возможность развития у детей дисбактериоза и кандидоза. Поэтому целесообразно одновременно использовать комплекс витаминов, бифидумбак- терин или бификол, а также противогрибковые антибиотики (нистатин, лево- рин и др.).
При обструктивных изменениях в бронхах, вызванных отеком слизистой оболочки и скоплением секрета, электроаэрозольным способом вводятся бронхолитические, отхаркивающие, противовоспалительные средства, протеолитические ферменты (химопсин, химотрипсин, фибринолизин и др.). Широко применяется смесь, состоящая из эфедрина (0,2 г), новокаина (0,25 г), эуфил- лина (0,3 г), аскорбиновой кислоты (1 г) и дистиллированной воды (50 мл — по 5 — 10 мл на 1 ингаляцию). В нее можно добавлять антибиотики. Аэрозольным способом можно вводить мед, алоэ, сок каланхоэ и другие вещества, обладающие противовоспалительным, бактерицидным и стимулирующим действием. В тяжелых случаях, особенно при наличии обширных брон- хоэктазов, для более эффективного дренажа бронхов рекомендуется сочетать лекарственные электроаэрозоли с повторными лечебными бронхоскопиями.
Снижение иммунологической реактивности организма заставляет прибегать к стимулирующей терапии, которая включает трансфузии крови и эритроцитной массы по 30—50 мл через 3 — 5 дней (на курс от 2 до 5 переливаний), растворов сухой плазмы по 40 — 60 мл через 3 — 5 дней, внутримышечное введение гамма-глобулина по 1,5 — 3 мл, особенно у детей с дистрофией.
Так как при хронической пневмонии имеют место процессы бактериальной сенсибилизации и аутосенсибилизации, в комплекс терапевтических средств должны входить и гипосенсибилизирующие препараты (антигистаминные, препараты кальция, рутин и др.). Кроме того, показано применение анаболических гормонов (нерабол, дианабол и др.), способствующих лучшему усвоению белка в организме.
При хронической пневмонии широко применяется физиотерапия, оказывающая противовоспалительное и рассасывающее действие (УВЧ, ин- дуктотерапия, ионогальванизация кальция, магния, йода и других лекарственных веществ, УФО). Важное значение имеют раннее применение лечебной физкультуры, улучшающей функцию внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, а также массаж грудной клетки. Лучшему отхождению мокроты при бронхоэктазах способствует постуральный дренаж. Большое значение имеет лечение сопутствующих заболеваний, которые служат источником постоянного реинфицирования и сенсибилизации организма.
В последние годы стали применяться хирургические методы лечения, которые показаны больным с локальными необратимыми изменениями в бронхолегочной системе в виде мешотчатых бронхоэктазов, фиб- роателектазов или очагового пневмосклероза с частыми рецидивами заболевания и неэффективностью консервативной терапии при отсутствии у них вторичной хронической пневмонии, а также тяжелой легочно-сердечной недостаточности, амилоидоза, хрониосепсиса. Лучшие результаты наблюдаются при хирургическом лечении односторонних сегментарных бронхоэктазий.
После лечения в стационаре больных следует направить в санаторий для долечивания и реабилитации. Санатории для детей с хронической пневмонией расположены в Прибалтике, на Южном берегу Крыма, на Украине, Кавказе и в других местах нашей страны, где используются активные методы функциональной терапии, климатотерапии наряду с другими методами лечебного воздействия.
Под диспансерным наблюдением участкового педиатра ребенок с хронической пневмонией должен находиться до передачи его терапевту. Для ребенка необходимо организовать соответствующий режим дня, определить возможную физическую и умственную нагрузку, необходимо периодически исследовать функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, выявлять эк- страпульмональные очаги хронической инфекции, проводить консервативную противорецидивную терапию и направлять на санаторно-курортное лечение.
Профилактика. Первичная профилактика заключается прежде всего в предупреждении острой пневмонии у детей раннего возраста и устранении факторов, способствующих тяжелому ее течению, имея в виду рахит, гипотрофию, ОРВИ и другие заболевания, а также в своевременно начатой комплексной патогенетической терапии острой пневмонии. Существенным звеном первичной профилактики является диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими затяжную или рецидивирующую пневмонию и страдающими частыми острыми респираторными заболеваниями, аденоидитом, синуситом, хроническим бронхитом.
В организации вторичной профилактики рецидивов хронической пневмонии особенно большое значение имеет соблюдение принципа этапности в лечении.
Прогноз. Прогноз заболевания определяется характером и распространенностью бронхолегочных изменений, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний и эффективностью проводимой терапии. Наименее результативна она у детей с вторичной хронической пневмонией.
При локализованном процессе с цилиндрическими бронхоэктазами или деформирующим бронхитом своевременное и правильно организованное этапное лечение может привести к клиническому выздоровлению, а в случаях распространенного поражения — к стабилизации патологических изменений. Летальные исходы возможны вследствие наличия легочно-сердечной недостаточности, вторичного амилоидоза и тяжелых гнойных осложнений (абсцеди- рующая пневмония, пиопневмоторакс, абсцесс мозга и др.).
В последние годы достигнуты определенные успехи в изучении хронических бронхолегочных заболеваний, в том числе и у детей, чему способствуют современные методы обследования и прогресс медицинской науки в целом. Улучшились возможности дифференциальной диагностики, более успешным стало лечение. Однако в структуре бронхолегочных заболеваний хроническая пневмония занимает значительное место. Это связывают с относительной частотой вирусных поражений бронхолегочной системы, широким применением антибиотиков и последующим развитием резистентной микробной флоры, изменением клинической картины острых пневмоний, затрудняющим своевременную их диагностику, и т. д. Начинаясь в большинстве случаев в раннем детском возрасте, в дальнейшем у старших детей и, наконец, у взрослых, хроническая пневмония может привести к тяжелой инвалидности с формированием легочно-сердечной недостаточности, амилоидоза и т. д.
Этиология. Среди причин хронической пневмонии значительная роль принадлежит как инфекционному агенту, так и состоянию макроорганизма. Чаще всего заболевание является следствием затяжной или рецидивирующей пневмонии, перенесенной в раннем детстве, а также исходом стафилококковой деструкции легких, но может быть результатом коревой, коклюшной и вирусной пневмоний, вызванной ОРВИ, в основном аденовирусами, вирусами гриппа или сочетанием их с бактериальной флорой. Определенное значение в развитии хронической неспецифической пневмонии отводится туберкулезной инфекции, сопровождающейся разрастанием соединительной ткани в прикорневых зонах, вокруг бронхиальных лимфатических узлов, по ходу бронхов и сосудов, что приводит к дегенеративным изменениям в стенках бронхов вплоть до образования бронхоэктазов.
Кроме перечисленных в настоящее время, выделяют так называемые вторичные хронические пневмонии, в основе которых лежат врожденные аномалии развития бронхолегочной системы (поликистоз, врожденные бронхоэктазы, стенозы бронхов и трахеобронхомегалии, гипоплазии участков легких и др.) или длительное пребывание в бронхах аспирированного инородного тела, а также врожденные ателектазы легких, генетически детерминированные и системные заболевания. Чаще других диагностируется муковисцидоз, возможны иммунодефицитные состояния, недостаточность оц -антитрипсина.
Все указанные факторы проявляются преимущественно у ослабленных детей, а также при несвоевременном и неправильно проводимом лечении острой пневмонии.
Патогенез. Хроническая пневмония в основном развивается в процессе формирования пневмосклероза и деформации бронхов. Оба эти звена взаимосвязаны, но очередность их может быть разной. Так как хроническая пневмония чаще всего является следствием острой или затяжной пневмонии, которая у детей раннего возраста протекает с вовлечением в патологический процесс бронхов (бронхопневмония), большая роль в развитии пневмосклероза отводится бронхиту и нарушению бронхиальной проходимости. Уже в ранних стадиях затяжной пневмонии наряду с явлениями эндобронхита возникают деформации бронхов, преимущественно функционального характера, обусловленные дистонией мышечной стенки и цилиндрическим расширением отдельных участков из-за скопления большого количества вязкой мокроты (цилиндрические бронхоэктазы), а также сужением их в связи со сдавлением инфицированными и увеличенными лимфатическими узлами. При переходе процесса в хронический воспаление захватывает все более глубокие слои бронхиальной стенки, наступают дистрофические и атрофические изменения структурно-функциональных ее элементов: эпителия, слизистых желез, мышечных и эластических волокон, интрамуральных нервных элементов, хрящевых пластинок, кровеносных и лимфатических сосудов, что ведет к атонии и даже параличу бронхов, нарушению их дренажной функции. Вследствие видоизменения структуры бронхов и длительного скопления секрета в просвете постепенно происходит расширение их, появляются необратимые мешотчатые бронхоэктазы. Глубокие изменения бронхов и перибронхиальной ткани появляются в короткий срок при коклюшных, коревых и других вирусных пневмониях. Отсюда процесс распространяется на интерстиций и паренхиму. Обтурация дистальных отделов бронхов слизью и воспалительным детритом приводит к ателектазированию соответствующих участков легочной ткани, что происходит особенно легко у маленьких детей вследствие анатомо-физиологических особенностей их органов дыхания. Пропотевание серозной жидкости из кровеносных и лимфатических сосудов и инфицирование длительно не расправляющихся ателектатических участков легкого служат в подобных случаях началом развития пневмосклероза.
Пневмосклероз может быть также результатом длительного воспаления легочной ткани, что приводит к глубоким изменениям кровеносных и лимфатических сосудов. Ветви легочной артерии, как правило, сужены или сдавлены увеличенными перибронхиальными лимфатическими узлами и местами в периферических отделах непроходимы. Воспалительно-склеротические изменения рано переходят на перибронхиальную ткань и затрагивают бронхи, которые вначале кажутся малоизмененными. На бронхограмме они как бы выпрямлены, сближены между собой, обеднены ветвями (картина деформирующего бронхита). Таким образом, создается своего рода порочный круг: поражение бронхов приводит к ателектазам и пневмосклерозу, последний в свою очередь распространяется на перибронхиальную ткань и, затрагивая бронхи, способствует их деформации и воспалению.
Перечисленные изменения в бронхолегочной ткани сопровождаются нарушением функции внешнего дыхания (уменьшение жизненной емкости легких.
минутного объема легочной вентиляции). Почти у всех больных с распространенным пневмосклерозом даже вне обострения заболевания отмечается гипок- семия и гиперкапния. Изменение легочной гемодинамики и повышение давления в малом круге кровообращения наряду с гипоксемией и интоксикацией приводят к функциональным нарушениям со стороны сердца и развитию легочно-сердечной недостаточности. Хроническая гипоксия сопровождается дистрофическими изменениями других органов и систем, в частности печени. Нарушаются все виды обмена (белковый, жировой, углеводный), развивается витаминная и эндокринная недостаточность, снижается иммунитет. Рано начавшийся тяжелый процесс приводит к задержке развития ребенка.
Клиническая картина. Клиника хронической пневмонии весьма разнообразна и зависит от воспалительно-деструктивных изменений легких, распространенности процесса и длительности периода заболевания, обострений, ремиссии, а также от возраста ребенка, реактивности организма.
Наиболее характерным признаком является постоянный влажный кашель, усиливающийся при обострении заболевания. Он более выражен по утрам или после физической нагрузки и обусловлен наличием сопутствующего хронического бронхита. В период ремиссии кашель незначительный, так как у детей менее выражен кашлевой рефлекс и нет еще значительного расширения бронхов.
Обычно кашель сопровождается выделением мокроты, которая в период ремиссии имеет слизистый или слизисто-гнойный характер. Количество мокроты редко достигает 50 — 70 мл в сутки. При обострении заболевания количество ее увеличивается, но, в отличие от взрослых, она редко выделяется полным ртом, почти не бывает трехслойной и не имеет гнилостного запаха, может откашливаться в виде монеток. Легочные кровотечения и кровохарканье наблюдаются редко, в связи с менее выраженным у детей склерозом кровеносных сосудов и гипертензией в малом круге кровообращения.
Подавляющее большинство больных (60 — 80%) жалуется на общую слабость, быструю утомляемость, плохой аппетит, головную боль, что является следствием хронической интоксикации, кислородного голодания и астениза- ции организма. Повышение температуры тела в течение нескольких дней обычно бывает при обострении заболевания. Характерны так называемые «температурные свечи», связанные с легко возникающими обструктивными изменениями в бронхах и интоксикацией, вызванной застоем мокроты. Изредка, при вовлечении в процесс плевры, появляются жалобы на боли в грудной клетке.
Внешний осмотр нередко выявляет отставание детей с хронической пневмонией в весе, а иногда и росте, признаки дистрофии, полигиповитаминоза (сухая, неравномерно пигментированная кожа, сухие ломкие волосы, кариозные зубы и пр.) и вегетососудистой дистонии. Очень часто ца коже грудной клетки видна расширенная венозная сеть, обусловленная гипертензией в малом круге кровообращения. Обращают внимание деформация грудной клетки в виде уплощения или выбухания определенных ее отделов, разница в ширине межлопаточных пространств, а также отставание движения лопатки при дыхании на стороне пораженного легкого. Следует помнить, что у детей даже при наличии бронхоэктазов могут отсутствовать симптомы часовых стекол и барабанных палочек. Цианоз слизистых оболочек, акроцианоз и одышка в покое отмечаются, как правило, только при обострении заболевания или в случаях диффузных бронхоэктазов.
Перкуссия грудной клетки выявляет у большинства больных постоянно коробочный оттенок звука и укорочение его на определенных участках, что создает так называемую мозаичность перкуторных изменений. При аускультации чаще всего выслушиваются жесткое дыхание и стойкие влажные разнока-
либерные хрипы. Очень характерны мелкие трескучие хрипы, сохраняющиеся и после откашливания мокроты, которые локализуются в местах деформации бронхов. При обострении процесса количество хрипов увеличивается, появляется крепитация. Поскольку бронхоэктазы у детей обычно не достигают больших размеров, у них редко определяются симптомы полостей (амфорическое дыхание, уровни жидкости на рентгенограммах и др.).
У всех больных хронической пневмонией имеется дыхательная недостаточность, выражающаяся в учащении дыхания или уменьшении его глубины, гипервентиляции, снижении жизненной емкости легких и резервных возможностей. Степень дыхательной недостаточности зависит от периода заболевания, распространенности эндобронхита и глубины морфологических изменений. В периоде клинической ремиссии чаще имеет место скрытая форма дыхательной недостаточности с проявлениями метаболического или дыхательного ацидоза.
При обострении заболевания дыхательная недостаточность, как правило, нарастает до II —III степени. Выявлению ее способствуют дополнительные методы исследования больных: спирография, пневмотахометрия, электрокардиография, определение РКиО и др.
Нередко выявляется патология других органов и прежде всего сердца. На ЭКГ можно видеть правограмму, нарушение внутрижелудочковой и внутри- предсердной проводимости, а также восстановительных процессов миокарда, что свидетельствует о дистрофических изменениях в миокарде. В тяжелых случаях имеют место симптомы легочного сердца. Часто обнаруживаются значительные изменения функции печени. Нередко отмечаются изменения ЛОР-органов, хронической тонзиллит, аденоидит, синусит; изменения в крови незначительные: умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличение СОЭ. В период ремиссии показатели крови в пределах нормы.
Осложнения. Успехи, достигнутые в лечении хронической пневмонии, привели к значительному снижению количества таких тяжелых осложнений, как абсцедирование, пиопневмоторакс, вторичный амилоидоз и др. Однако ателектазы легких возникают у детей сравнительно часто, особенно в период обострения патологического процесса. Диагностика их затруднительна из-за наличия эмфиземы и требует проведения многоосевой рентгенографии.
Значительно реже, чем у взрослых, формируется хроническое легочное сердце. Начальными его признаками является срединно расположенное «капельное» сердце. Развивается недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу (венозная сеть на груди, акцент II тона на легочной артерии, выбухающая дуга легочной артерии на рентгенограммах, изменения ЭКГ в виде удлинения интервала Р — Q, увеличения зубцов Р2.3, уплощение зубца Т). Крайне редко наблюдаются значительное увеличение размеров печени, отеки на ногах, асцит.
Диагноз. Хроническая пневмония диагностируется на основе данных анамнеза и подтверждается результатами комплексного клинико-рентгенологического и бронхологического обследования. При расспросе родителей обращается внимание на количество перенесенных пневмоний. При этом очень важно, что первая пневмония была в раннем детском возрасте. Не менее характерно, что повторные пневмонии имели одну и ту же локализацию. В типичных случаях есть указания на постоянный кашель с отделением мокроты, соответствующие изменения данных, полученных при перкуссии и аускультации, признаки легочной или сердечно-легочной недостаточности.
Наиболее типичными рентгенографическими признаками хронической пневмонии являются: стойкое усиление и деформация легочного рисунка ячеистого или тяжистого характера, эмфизема, расширение корней легких, пе- рибронхиальные «муфты», картина ограниченного пневмосклероза, пле-
Рис. 41. Бронхограмма правого здорового легкого больного хронической пневмонией* Равномерное заполнение контрастным веществом всего бронхиального дерева.
вральные спайки, интерлобиты. При мешотчатых бронхоэкта- зах могут наблюдаться рентгенологические изменения по типу сотового легкого, а также выявляются субпериостальные утолщения трубчатых костей (синдром Мари — Бамбергера). Ввиду того что рентгенологические изменения не являются строго специфическими для хронической пневмонии, их дополняют бронхологическими исследованиями — бронхоскопией и бронхографией.
Бронхоскопия у детей производится под наркозом, с применением миорелаксантов, при управляемом дыхании. Ее используют с целью: визуального определения характера эндобронхита; уточнения локализации процесса, исключения туберкулеза, врожденных заболеваний или аномалий развития бронхов (муковисцидоза, стенозов, свищей, трахеоброн- хомегалии и др.), а также инородных тел в их просвете. Бронхоскопию применяют также для подготовки к контрастной бронхографии (отсасывание слизи из бронхов, восстановление дренажной их функции).
Бронхография позволяет определить характер деформации бронхов, точную локализацию и распространенность процесса (рис. 41, 42) и тем самым уточнить тактику лечения. Она особенно показана при наличии ограниченного пневмосклероза или стойкой
Рис. 42. Бронхограмма левого легкого того же больного хронической пневмонией, что на рис. 41. Мешотчатые бронхоэктазы бронхов нижней доли и язычковых сегментов.
локальной деформации легочного рисунка на рентгенограммах в сочетании с гнойным или катарально-гнойным эндобронхитом, выявленным при бронхоскопии (рис. 43).
Формулируя диагноз, необходимо прежде всего указать локализацию и обширность легочного поражения, имея в виду ограниченный или распространенный пневмосклероз в пределах 1 — 3 сегментов или 2 долей и более, а также состояние бронхов (без деформации или с деформацией), наличие бронхоэктазов — цилиндрических или мешотчатых. Следует определить период болезни (обострение, ремиссия) и степень дыхательной недостаточности (I, II, III), перечислить имеющиеся осложнения.
Дифференциальный диагноз. Хроническую пневмонию дифференцируют от затяжной и рецидивирующей пневмонии, аллергоза легких и пневмопатий, обусловленных поражением носоглотки и бронхов. Всем этим заболеваниям присущи обратимый характер клинико-рентгенологических изменений бронхолегочной ткани и отсутствие кашля и катаральных явлений вне обострения. Необходимо также дифференцировать хроническую пневмонию от первичного туберкулеза легких. Для первичного туберкулеза характерны скудность данных аускультации, преимущественная локализация процесса в верхней доле, выраженная реакция регионарных лимфатических узлов, положительные туберкулиновые пробы.
Хроническую пневмонию приходится дифференцировать и от ряда заболеваний, которые сопровождаются первичным развитием диффузного пневмофиброза (синдром Хаммена — Рича, альвеолярный микролитиаз, протеиноз, гемосидероз легких и др.). Эти заболевания в детском возрасте встречаются редко. Их ведущими клиническими симптомами являются прогрессивно нарастающая одышка и дыхательная недостаточность при минимальных физи- кальных изменениях в легких. Ценные сведения в этих случаях дают исследование функции внешнего дыхания, радиоизотопная сцинтиграфия, определение газов крови. Наиболее достоверную информацию можно получить при морфологическом исследовании легочной ткани, полученной путем биопсии.
Для подтверждения первичности хронической пневмонии следует исключать системные (синдром Гудпасчера, прогрессирующий системный склероз, саркоидоз и др.) и наследственные заболевания (муковисцидоз, иммунодефи- цитные состояния), а также пороки развития бронхов и легких. В распознавании муковисцидоза предпочтение отдается определению электролитов пота. Повышенное их содержание (хлоридов более 60 ммоль/л и натрия более 70 ммоль/л) в сочетании с клиническими признаками свидетельствует о достоверности диагноза. В определенной мере помогают особенности бронхограмм, отражающие распространенную деформацию бронхов, особенно мелких ветвей (каплевидные бронхоэктазы, четкообразная неравномерность просвета).
Лечение. Терапия может быть эффективной только при раннем ее начале. Она должна быть комплексной, патогенетической и этапной (стационар, санаторий и диспансерное наблюдение в поликлинике). При обострении заболевания детей госпитализируют в стационар сроком на 1 — 11 /2 мес. Одним из важных моментов лечения является организация рационального режима и ухода за ребенком. Необходимо полноценное, калорийное питание с достаточным количеством белков и витаминов, прежде всего аскорбиновой кислоты и рибофлавина, участвующих в окислительно-восстановительных процессах, обладающих антитоксическим действием, стимулирующих иммунобиологическую активность организма. Учитывая нарушения процессов всасывания и переваривания пищи в желудочно-кишечном тракте в условиях ацидоза, рекомендуется наряду с энтеральным и парентеральное введение белков, витаминов и других лекарственных средств.
В связи с гипоксемией и гипоксией тканей особое значение имеет аэротерапия — систематическое пользование свежим воздухом и проветривание помещения, длительные прогулки, сон на воздухе. В тяжелых случаях, при выраженной дыхательной недостаточности применяется и оксигенотерапия в виде кислородных палаток 2 — 3 раза в день по 15 — 20 мин с концентрацией кислорода до 40 — 60%.
Большое место в комплексной терапии отводится лечению бронхита, которое направлено на подавление инфекционно-воспалительного процесса в бронхах, восстановление нарушенной бронхиальной проходимости и создание лучших условий для вентиляции пораженных участков легких. С этой целью, особенно в случаях выявления гнойного или катарально-гнойного бронхита, проводится антибактериальная терапия. При выборе антибиотика необходимо учитывать возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, аллергических проявлений и индивидуальную переносимость, а также характер и чувствительность к препарату микрофлоры, выделенной из мокроты или бронхиального содержимого. Очень важен выбор пути введения антибиотиков. Нередко прием внутрь или парентеральное их введение не достигают ожидаемого эффекта, так как пневмосклероз и бронхоэктазы препятствуют проникновению лекарств из крови в очаг воспаления. Поэтому тот и другой способ введения антибиотиков сочетается с электроаэрозольтера- пией. Последняя имеет преимущества перед обычными аэрозолями, благодаря большей глубине проникновения и активности всасывания лекарственных препаратов в дыхательных путях. Благотворно влияют на организм и отрицательные ионы. Антибиотики в электроаэрозолях назначаются в однократной возрастной дозе 1—2 раза в день, курс лечения — 10 — 20 ежедневных процедур. Эндобронхиальное введение их можно осуществить и при лечебных бронхоскопиях. Возможно сочетание двух антибиотиков, а также применение сульфаниламидных препаратов. Длительность антибиотикотерапии составляет 3 нед и более и зависит от характера и выраженности воспалительного процесса, который контролируется в динамике с помощью рентгенографии, бронхоскопии, анализов крови. При назначении антибиотиков необходимо учитывать возможность развития у детей дисбактериоза и кандидоза. Поэтому целесообразно одновременно использовать комплекс витаминов, бифидумбак- терин или бификол, а также противогрибковые антибиотики (нистатин, лево- рин и др.).
При обструктивных изменениях в бронхах, вызванных отеком слизистой оболочки и скоплением секрета, электроаэрозольным способом вводятся бронхолитические, отхаркивающие, противовоспалительные средства, протеолитические ферменты (химопсин, химотрипсин, фибринолизин и др.). Широко применяется смесь, состоящая из эфедрина (0,2 г), новокаина (0,25 г), эуфил- лина (0,3 г), аскорбиновой кислоты (1 г) и дистиллированной воды (50 мл — по 5 — 10 мл на 1 ингаляцию). В нее можно добавлять антибиотики. Аэрозольным способом можно вводить мед, алоэ, сок каланхоэ и другие вещества, обладающие противовоспалительным, бактерицидным и стимулирующим действием. В тяжелых случаях, особенно при наличии обширных брон- хоэктазов, для более эффективного дренажа бронхов рекомендуется сочетать лекарственные электроаэрозоли с повторными лечебными бронхоскопиями.
Снижение иммунологической реактивности организма заставляет прибегать к стимулирующей терапии, которая включает трансфузии крови и эритроцитной массы по 30—50 мл через 3 — 5 дней (на курс от 2 до 5 переливаний), растворов сухой плазмы по 40 — 60 мл через 3 — 5 дней, внутримышечное введение гамма-глобулина по 1,5 — 3 мл, особенно у детей с дистрофией.
Так как при хронической пневмонии имеют место процессы бактериальной сенсибилизации и аутосенсибилизации, в комплекс терапевтических средств должны входить и гипосенсибилизирующие препараты (антигистаминные, препараты кальция, рутин и др.). Кроме того, показано применение анаболических гормонов (нерабол, дианабол и др.), способствующих лучшему усвоению белка в организме.
При хронической пневмонии широко применяется физиотерапия, оказывающая противовоспалительное и рассасывающее действие (УВЧ, ин- дуктотерапия, ионогальванизация кальция, магния, йода и других лекарственных веществ, УФО). Важное значение имеют раннее применение лечебной физкультуры, улучшающей функцию внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, а также массаж грудной клетки. Лучшему отхождению мокроты при бронхоэктазах способствует постуральный дренаж. Большое значение имеет лечение сопутствующих заболеваний, которые служат источником постоянного реинфицирования и сенсибилизации организма.
В последние годы стали применяться хирургические методы лечения, которые показаны больным с локальными необратимыми изменениями в бронхолегочной системе в виде мешотчатых бронхоэктазов, фиб- роателектазов или очагового пневмосклероза с частыми рецидивами заболевания и неэффективностью консервативной терапии при отсутствии у них вторичной хронической пневмонии, а также тяжелой легочно-сердечной недостаточности, амилоидоза, хрониосепсиса. Лучшие результаты наблюдаются при хирургическом лечении односторонних сегментарных бронхоэктазий.
После лечения в стационаре больных следует направить в санаторий для долечивания и реабилитации. Санатории для детей с хронической пневмонией расположены в Прибалтике, на Южном берегу Крыма, на Украине, Кавказе и в других местах нашей страны, где используются активные методы функциональной терапии, климатотерапии наряду с другими методами лечебного воздействия.
Под диспансерным наблюдением участкового педиатра ребенок с хронической пневмонией должен находиться до передачи его терапевту. Для ребенка необходимо организовать соответствующий режим дня, определить возможную физическую и умственную нагрузку, необходимо периодически исследовать функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, выявлять эк- страпульмональные очаги хронической инфекции, проводить консервативную противорецидивную терапию и направлять на санаторно-курортное лечение.
Профилактика. Первичная профилактика заключается прежде всего в предупреждении острой пневмонии у детей раннего возраста и устранении факторов, способствующих тяжелому ее течению, имея в виду рахит, гипотрофию, ОРВИ и другие заболевания, а также в своевременно начатой комплексной патогенетической терапии острой пневмонии. Существенным звеном первичной профилактики является диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими затяжную или рецидивирующую пневмонию и страдающими частыми острыми респираторными заболеваниями, аденоидитом, синуситом, хроническим бронхитом.
В организации вторичной профилактики рецидивов хронической пневмонии особенно большое значение имеет соблюдение принципа этапности в лечении.
Прогноз. Прогноз заболевания определяется характером и распространенностью бронхолегочных изменений, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний и эффективностью проводимой терапии. Наименее результативна она у детей с вторичной хронической пневмонией.
При локализованном процессе с цилиндрическими бронхоэктазами или деформирующим бронхитом своевременное и правильно организованное этапное лечение может привести к клиническому выздоровлению, а в случаях распространенного поражения — к стабилизации патологических изменений. Летальные исходы возможны вследствие наличия легочно-сердечной недостаточности, вторичного амилоидоза и тяжелых гнойных осложнений (абсцеди- рующая пневмония, пиопневмоторакс, абсцесс мозга и др.).