Лейкоз — злокачественное заболевание кроветворной ткани с первичной локализацией патологического процесса в костном мозге.
Термин «лейкоз» предложен в 1921 г. Эллерманом.
Трудами отечественных ученых (И. А. Кассирский, А. И. Воробьев, Ю. И. Лорие, А. Ф. Тур, Н. С. Кисляк, Л. А. Махонова, И. В. Кошель) внесен большой вклад в развитие лейкозологии как науки.
В детском возрасте острый лейкоз диагностируется чаще, чем любые другие опухоли. Среди всех больных со злокачественными заболеваниями кроветворной и лимфоидной ткани каждый десятый больной — ребенок. Пик заболеваемости лейкозами в детском возрасте приходится на возраст 2 — 5 лет.
Отмеченная в последние десятилетия тенденция к росту заболеваемости лейкозами и сохраняющаяся высокая летальность делают проблему лейкозов у детей особенно актуальной для практического здравоохранения.
Этиология и патогенез. Причины возникновения лейкемического процесса изучены не до конца. В настоящее время подтверждена этиологическая роль ионизирующих излучений, химических экзогенных факторов, онкогенных вирусов. Изучено значение наследственного предрасположения к возникновению лейкозов. Сформулированы основные положения мутационной теории, клоно- вая концепция.
Ионизирующая радиация. Этиологическая связь ионизирующей радиации с лейкозом убедительно подтверждается трагедией Хиросимы и Нагасаки. После взрыва атомной бомбы лейкоз у жителей этих городов развивался в 13 раз чаще, чем у жителей других районов Японии.
Химические лейкозогенные вещества. Известны различные химические соединения, при помощи которых экспериментально удается вызвать опухолевый процесс, в том числе и лейкоз. К ним относятся полициклические углеводороды, ароматические амины, азосоединения, инсектициды. Лейкозогенным действием обладают некоторые экзогенные вещества: стероидные соединения (половые гормоны, желчные кислоты, холестерин и др.), а также продукты обмена триптофана.
Вирусная теория. Согласно гипотезе Hubner (1970), клетки большинства видов позвоночных содержат генетический материал онкогенных вирусов, но вирусные генетические признаки заторможены клеточными репрессорами макроорганизма и вирус находится в неактивной форме. Под влиянием химических канцерогенов, радиации и других воздействий клеточные репрессоры «ослабевают» и вирус активизируется, вызывая развитие лейкоза. Т аким образом, в развитии заболевания определенную роль играет не инфицирование вирусом, а состояние контролирующих систем, подавляющих лейкозогенную информацию в клетке.
Против вирусной этиологии лейкоза у человека как инфекционного эпидемического процесса свидетельствуют: а) отсутствие заболевания при контакте с больным лейкозом; б) отсутствие заболевания лейкозом у реципиента при случайном переливании крови от больного лейкозом.
Изучение вирусных аспектов этиологии лейкозного роста у человека продолжается в различных направлениях. Делаются попытки подтвердить вирусную природу лейкоза у человека путем обнаружения лейкозоспецифического антигена.
Наследственный фактор. Предполагают, что наследуется какой-то скрытый генетический дефект, при котором развитие лейкоза оказывается возможным при воздействии внешних и внутренних неблагоприятных факторов.
В 1960 г. Новелл и Хангерфорд (Филадельфия) впервые обнаружили, что у больных хроническим миелолейкозом одна пара хромосом почти в 2 раза меньше, чем в норме. Эта укороченная хромосома получила название филадельфийской (Ph1) и относится к XXII паре.
Однако большинство исследователей считают, что изменение хромосомного набора является не причиной, а следствием лейкоза. Самой частой хромосомной аномалией является анеуплоидия (изменение числа хромосом), в основном гиперплоидного характера.
Подтверждением роли наследственных факторов в развитии лейкозов являются семейные, врожденные лейкозы и заболевание лейкозом обоих однояйцевых близнецов. При наличии острого лейкоза у одного из монози- готных близнецов вероятность заболевания другого составляет 25%. Установлено, что в семьях лиц, больных острым лейкозом, риск заболеть повышается почти в 3 раза. Наблюдения показали, что наследственная аномалия обмена триптофана также создает угрозу для заболевания лейкозом у детей. Это фактор особого риска возникновения врожденного лейкоза.
Открытие связи между болезнью Дауна и лейкозом позволило признать значимость наследственного влияния на происхождение лейкоза. При болезни Дауна возможность развития острого лейкоза возрастает в 20 — 30 раз.
Таким образом, этиология лейкоза представляется разнообразной, патогенез же сводится к нарушению информации деления, дифференциации клеток и выходу их из-под контроля регулирующих факторов.' Общепризнанной является моноклоновая теория развития гемобластозов как опухолей вообще. Согласно этой теории, лейкозные клетки представляют собой клон — потомство одной мутировавшей клетки.
Известно, что мутации происходят почти непрерывно, в среднем каждый час мутирует одна клетка. У здоровых людей она элиминируется в результате включения защитной иммунной системы, которая реагирует на эти клетки как на чужеродные. Клоновая теория патогенеза лейкоза рассматривает заболевание как результат пролиферации неконтролируемого клона клеток, утративших способность к дифференцировке и созреванию. Следовательно, развитие лейкоза возможно при неблагоприятном сочетании воздействия мутагенных факторов и ослабления защитных сил организма.
Морфология. В основе лейкоза лежит гиперпластический, опухолевидный процесс в кроветворной ткани с очагами лейкемической метаплазии в различных органах и системах. Наиболее часто патологическое кроветворение возникает там, где оно существовало в эмбриональном периоде: в селезенке, лимфатических узлах, печени. Изучение бластных клеток показало, что морфологический субстрат при остром лейкозе у разных больных неоднороден.
Характерным признаком острого лейкоза является увеличение количества бластных клеток в костном мозге.
Клиническая картина. Заболевание обычно начинается незаметно с появления неопределенных жалоб на боли в костях и суставах, утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, реже — желтушные, иногда кожа приобретает землисто-зеленоватый оттенок; возможны гингивиты, стоматиты — от катаральных до язвенно-некротических. Нередко отмечается видимое увеличение лимфатических узлов; они плотноэластической консистенции, безболезненные, не спаяны с окружающей клетчаткой. Иногда определяется симптомокомплекс Микулича — симметричное увеличение слезных и слюнных желез вследствие их лейкемической инфильтрации. Такие дети имеют одутловатое лицо и внешне напоминают больных с эпидемическим паротитом. Г е - моррагический синдром — один из наиболее ярких и частых признаков острого лейкоза. У больных наблюдаются кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, кровотечения из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, гематурия, кровоизлияния в мозг. Характерны боли в суставах и костях, обусловленные лейкемической инфильтрацией синовиальной оболочки, кровоизлияниями в суставную полость. Поражение костной ткани проявляется ее по- розностью, развитием очагов деструкции с поражением эпифизов и диафизов.
Частым симптомом острого лейкоза является гепатоспленомегалия. Могут наблюдаться кардиоваскулярные расстройства в виде тахикардии, глухости тонов сердца, функциональных шумов; реже отмечается расширение границ сердца. В легких возможно развитие пневмонии. Изменения кожи, слизистых оболочек, внутренних органов обусловлены в основном лейкемической инфильтрацией (рис. 79).
По течению лейкозы делят на острые и хронические. Термины «острый» и «хронический» лейкоз отражают не временные, а цитохимические различия.
Разграничение стадий лейкозного процесса необходимо для определения лечебной тактики. Первая стадия — первая атака заболевания. Этот период от начала клинических проявлений до получения эффекта от проводимой
терапии. Вторая стадия — ремиссия. Различают полные и неполные ремиссии. При полной клинико-гематологической ремиссии (длительность не менее 1 мес) клинические симптомы отсутствуют, а на миелограмме определяется не более 5% бластных клеток и не более 30% лимфоцитов. Неполная клинико-гематологическая ремиссия — это такое состояние, при котором нормализуются клинические показатели и гемограмма, но в пунктате костного мозга сохраняется не более 20% бластных клеток. Третья стадия — рецидив заболевания, обусловленный возвратом лейкозного процесса. Чаще рецидив болезни начинается с появления экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации в яичках, нервной системе, легких, на фоне нормальных показателей гемопоэза.
При наличии гематологического рецидива значительное число больных не предъявляет никаких жалоб. У некоторых детей рецидив диагностируется только на основании исследования костного мозга. Менее выраженная симптоматика в периоде рецидива острого лейкоза связана с непрерывным комплексным лечением, сдерживающим развитие лейкемического процесса.
При остром лимфобластном лейкозе состояние ремиссии нередко прерывается развитием специфического поражения нервной системы — синдрома нейролейкоза. Нейролейкоз развивается вследствие метастаза бластных клеток в нервную систему, что, по-видимому, происходит в начальный период заболевания и связано с тем, что антилейкозные препараты не проникают через гематоэнцефалитический барьер. Наиболее часто нейролейкоз обнаруживается у больных на фоне нормального кроветворения.
Клиника нейролейкоза развивается постепенно. Появляются головокружения, головная боль, тошнота, диплойия, боли в позвоночнике и в межре- берьях. У некоторых детей отмечаются резкое увеличение массы тела за короткий отрезок времени, булимия, жажда, что связано с поражением диэнцефальной области. Изредка нейролейкоз выявляется случайно при клиническом обследовании детей.
При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживаются гипертензия, гиперцитоз, непостоянное повышение количества белка, положительные пробы Панда и Нонне — Апельта. Вспомогательным диагностическим методом является исследование глазного дна. Нарастающий отек дисков зрительного нерва свидетельствует о стойком повышении внутричерепного давления, связанном не только с отеком, но и в ряде случаев с лейкемоидной инфильтрацией головного мозга. При рентгенологическом исследовании черепа обнаруживаются уплотнение костной ткани по ходу швов, усиление рисунка пальцевых вдавлений, сосудистого рисунка, остеопороз турецкого седла.
Лабораторные данные. Выраженная пролиферация бластных клеток является основной гематологической особенностью острого лейкоза. В мазках пунктата костного мозга обнаруживается до 90—95% бластных клеток, но уже наличие их более 5% в костномозговом пунктате заставляет предположить острый лейкоз.
Характерным диагностическим критерием является лейкемическое зияние (hiatus leucaemicus), представляющее собой обрыв кроветворения на раннем этапе, вследствие чего между юными клетками, составляющими основной морфологический субстрат, и зрелыми формами лейкоцитов нет переходных форм.
Основными гематологическими признаками острого лейкоза считаются: 1) изменение качественного состава белой крови (появление в периферической крови незрелых патологических форм); 2) анемия; 3) тромбоцитопения.
К менее постоянным признакам относятся изменение количества лейкоцитов (увеличение или снижение), повышенное СОЭ. В зависимости от количества лейкоцитов выделяются 3 формы острых лейкозов: 1) лейкемические (ко-
личество лейкоцитов выше 50000); 2) сублейкемические (количество лейкоцитов от 10000 до 50000); 3) лейкопенические (количество лейкоцитов ниже 10000 в 1 мм3). С помощью цитохимических исследований их разделяют на следующие группы: 1) острый лимфобластный, 2) острый миелобластный, 3) острый миеломоноцитарный, 4) острый промиелоцитарный, 5) острый моно- бластный лейкоз, 6) острый эритромиелоз, 7) недифференцированная форма острого лейкоза.
Идентификация варианта острого лейкоза производится при исследовании пунктата костного мозга с помощью цитохимических маркерных реакций: на гликоген — ШИК-реакция, гранулярная форма которой патогномо- нична для острого лимфобластного лейкоза; реакция на липиды с Суданом черным В, характерная для острого миелобластного лейкоза; реакция на неспецифическую эстеразу с ое-нафтилацетатом, свойственная монобластному лейкозу; реакция йа пероксидазу, щелочную и кислую фосфатазы.
Выделение различных цитоморфологических форм заболевания имеет важное значение при выборе метода лечения.
Острый лимфобластный лейкоз. Это самый частый вариант лейкоза в детском возрасте (80% всех форм). Морфологически в пунктате костного мозга, а при генерализованном процессе и в крови обнаруживается большое число лимфобластов, которые бывают двух типов. Клетки I типа округлые с нежным ядром и нуклеолой, с голубой цитоплазмой; клетки II типа имеют несколько более грубое ядро, цитоплазма часто вытянута в виде хвоста. Цитохимически клетки I и II типа, как и все лимфоидные клетки, не содержат миелопероксидазу, фосфолипиды. Лейкозные клетки I типа отличаются большим накоплением ШИК-положительного материала (гликоген), отсутствием активности кислой фосфатазы и слабой активностью неспецифической ое-наф- тилацетатэстеразы. Лейкозные клетки II типа почти не имеют гранул ШИК- положительного материала и характеризуются высокой активностью кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы.
По принадлежности лимфобластных клеток к Т- или В-лимфоцитам выделяют 3 субварианта острого лимфатического лейкоза: Т-клеточный, В-кле- точрый и О-клеточный.
Т-клеточный вариант характеризуется увеличением периферических и висцеральных лимфатических узлов, частым поражением вилочковой железы. Ремиссия непродолжительная, в среднем 16 мес. При рецидивах преобладают внекостномозговые локализации (нейролейкоз, орхиты). Повторные ремиссии редки. Средняя продолжительность жизни составляет приблизительно 20 мес.
В-к лет очный вариант встречается преимущественно у детей раннего возраста. Отмечается быстрая генерализация процесса. Полная ремиссия достигается только у 28,5% больных, продолжительность ее не более 6 мес. Длительность жизни — 9—12 мес. По чувствительности к терапии и прогнозу этот вариант лейкоза у детей наименее благоприятный.
При О-клеточном варианте наблюдаются самые лучшие результаты лечения. Ремиссия достигается почти у 95% больных; средняя продолжительность жизни — до 3 лет и более, у части детей возможно полное выздоровление.
Острый миелобластный лейкоз. Лейкозные клетки имеют крупные размеры, правильную форму, ядро нежной структуры и несколько ядрышек. Отмечаются высокая активность миелопероксидазы, повышенное содержание липидов. Гликоген определяется в миелобластах в виде мелкой зернистости. ШИК-реакция положительная.
Острый миелобластный лейкоз характеризуется прогрессирующим течением, выраженной интоксикацией, постоянным увеличением печени. Течение
болезни обычно тяжелое, ремиссия достигается реже, чем при лимфобластном лейкозе, и бывает меньшей продолжительности. Средняя длительность жизни детей в пределах 17 мес.
Острый миеломоноцитарный лейкоз. Это заболевание является вариантом острого миел областного лейкоза, поскольку и моноциты и миелобласты имеют одного общего предшественника, а бластные клетки при обеих разновидностях лейкоза имеют большое сходство по морфологическим и цитохимическим критериям. Специфической цитохимической реакцией при этих вариантах является определение тормозимой натрия фторидом а-нафтилацетат- эстеразы. Популяция миеломоноцитарных клеток, кроме того, характеризуется положительной реакцией на хлорацетатэстеразу, что типично и для нейтрофильных гранулоцитов. Эффект от лечения, как и при остром миело- бластном лейкозе, непродолжительный.
Острый промиелоцитарный лейкоз. Этот вариант острого лейкоза характеризуется высоким процентом лейкозных промиелоцитов в пунктате костного мозга, которые цитохимически характеризуются высокой активностью миелопероксидазы, нафтол-АБО-хлорацетатэстеразы и ое-нафтилацетатэсте- разы, а также резко положительной реакцией на кислую фосфатазу. Течение злокачественное.
Для этого варианта лейкоза типичен выраженный геморрагический синдром. Увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов нехарактерно. Быстрый летальный исход обусловлен проявлениями геморрагического синдрома. Полная ремиссия короткая и отмечается не более чем у 20% больных. Средняя продолжительность жизни не превышает 12 мес.
Острый монобластный лейкоз. Это редкий вариант острого лейкоза. Он характеризуется крупными размерами монобластов, имеющих округлой или овальной формы ядро с 2 — 3 нуклеолами. Цитоплазма серо-дымчатой окраски. Реакции на пероксидазу, липиды, PAS-реакция непостоянны. Характерным (маркерным) цитохимическим признаком этого варианта лейкоза является высокая активность в бластных клетках неспецифической эстеразы (реакция с ое-нафтилацетатом). Клинически острый монобластный лейкоз проявляется анемией, геморрагическими высыпаниями, частым увеличением лимфатических узлов. У большинства больных в анализах крови отмечается низкое содержание лейкоцитов. Нередко отмечается специфическое поражение кожи в виде округлых папулезных инфильтратов синюшного оттенка размером от 0,5 до 1 см. Комбинированная цитостатическая терапия сравнительно редко вызывает полные клинико-гематологические ремиссии.
Острый эритромиелоз. Это один из клеточных вариантов острого мие- лоидного лейкоза. Лейкозные клетки эритроидного ряда, часто многоядерные, характеризуются резко положительной ШИК-реакцией, высокой активностью кислой фосфатазы и неспецифической а-нафтилацетатэстеразы. Из клинических проявлений обращают на себя внимание признаки внутриклеточного гемолиза. Большинство больных эритромиелозом рефрактерны к лечению, ремиссия наступает в небольшом проценте случаев, средняя продолжительность ее — до 6 мес, а жизни — до 12 мес.
Острый недифференцированно-клеточный лейкоз. Это редкий вариант лейкоза. При этом варианте отмечается лейкозная трансформация на уровне единой стволовой клетки, дающей начало обоим росткам кроветворения — лимфоидному и миелоидному. Данный вариант не поддается дифференциации вследствие ограниченности методических возможностей. Бластные клетки довольно крупные, иногда неправильной формы, со средним и высоким ядерно- цитоплазматическим отношением. Цитоплазма не содержит включений и зернистости. Реакция на Судан, пероксидазу, неспецифическую эстеразу, ШИК- реакция отрицательны.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Наличие у больного интоксикации, резкая бледность, полиадения и гепатоспленомегалия требуют исключения острого лейкоза. Обязательным является исследование крови в динамике. Выявление в гемограмме бластных клеток с наличием «лейкеми- ческого зияния» позволяет заподозрить острый лейкоз. Решающим дня диагноза будет исследование пунктата костного мозга. В тех редких случаях, когда исследование костного мозга не дает четких данных для диагностики, необходимо проводить гистологическое исследование костного мозга методом трепанобиопсии. Обнаружение диффузной или крупноочаговой бластной инфильтрации в костном мозгу при нарушении нормального соотношения ростков кроветворения, рассасывание кости подтверждают диагноз острого лейкоза.
Для дифференциальной диагностики прежде всего следует исключить лейкемоидную реакцию, возникающую в ответ на такие заболевания, как сепсис, тяжелые формы туберкулеза, опухоли и др. В этих случаях в периферической крови хотя и обнаруживается гиперлейкоцитоз, но в лейко- грамме преобладают зрелые клетки и лишь изредка появляются единичные миелоциты, не бывает «лейкемического зияния». В пунктате костного мозга нет выраженного омоложения клеток. Изменения исчезают по мере выздоровления от основного заболевания.
В дифференциальной диагностике острого лейкоза и агранулоцитоза, ги- попластической анемии, болезни Верльгофа, коллагеновых заболеваний, инфекционного мононуклеоза главными критериями должны быть результаты цитологического исследования костного мозга.
Лечение. Задачей современной терапии лейкоза является полная эрадика- ция (уничтожение) лейкозных клеток. Это достигается путем использования гормональных, цитостатических препаратов и иммунотерапии. Современная программа лечения детей химиопрепаратами включает в себя следующие этапы: 1) индукцию ремиссии; 2) консолидацию (закрепление) ремиссии; 3) лечение в период рецидива. К настоящему времени отработаны различные схемы лечения острого лейкоза у детей, используемые с учетом особенностей кинетики лейкозных клеток. Название схем состоит из первых букв препаратов :
ВАМП (винкристин — 2 мг/м2 1 раз в неделю; аметоптерин 20 мг/м2 1 раз в 4 дня; 6-меркаптопурин — 100 мг/м2 ежедневно; преднизолон — 40 мг/м2 ежедневно); курс — 10—14 дней.
ЦВАМП (циклофосфан — 200 мг/м2 через день, винкристин, аметоптерин, 6-меркаптопурин); курс — 10—14 дней.
ВПР (винкристин, преднизолон, рубомицин 60 мг/м2 — ежедневно); курс —4—5 дней.
ЦПР (циклофосфан, преднизолон, рубомицин).
ЦЛАП (циклофосфан, L-аспарагиназа — 5000 —7000 ЕД/м2 в сутки, преднизолон); курс — 10—14 дней.
В лечении острых лейкозов с успехом используется метод синхронизирующей полихимиотерапии. Он заключается в том, что под влиянием некоторых цитостатических препаратов (циторабин, метотрексат) клеточный цикл задерживается, клетки блокируются в определенной стадии митотического цикла, происходит их накопление, а затем вводятся препараты, воздействующие на клетки в этой фазе. Метод способствует повышению результативности противолейкозной терапии.
Для профилактики нейролейкоза в период проведения интенсивной терапии по схеме ВАМП однократно эндолюмбально вводят метотрексат в дозе 12 мг/м2, а также проводят рентгено- или гамма-терапию области головы.
Задача современной терапии состоит не только в том, чтобы добиться ремиссии, но и в том, чтобы максимально ее продлить, увеличить срок жизни больного. Поскольку в период становления ремиссии в организме ребенка сохраняется 108— 109 лейкозных клеток, необходима поддерживающая терапия. В этой фазе болезни наиболее целесообразно использование антиметаболитов (6-меркаптопурин, метотрексат). Однако ни интенсивная, ни поддерживающая терапия у большинства больных не в состоянии сдержать прогрессирование процесса, поэтому оправдана периодическая интенсификация лечения — реиндукция. При ней применяют различные схемы, используемые для индукции: ВАМП, ЦАМП и др.
В последние 15 лет разрабатывается новый метод воздействия на лей- козный клон — иммунотерапия, заключающийся в максимальной мобилизации иммунной системы организма больного с целью устранения иммунологической инертности организма по отношению к лейкозогенному агенту. Используются методы активной иммунотерапии, рассчитанные на иммунную стимуляцию организма больного; методы пассивной иммунотерапии, основанные на введении гуморальных иммунных факторов (плазма, иммуноглобулины) и методы адаптивной иммунотерапии, состоящие из введения в организм иммунокомпетентных клеток донора (иммунные лимфоциты, трансплантация костного мозга). По своему характеру методы иммунотерапии могут быть как специфическими с использованием лейкозных антител, так и неспецифическими, когда для стимуляции иммунного ответа применяются другие антигены — противотуберкулезная вакцина БЦЖ, противооспенная вакцина, биологически активные вещества, в частности интерферон, который экранирует геном клетки от проникновения вируса. Рациональные схемы иммунотерапии пока еще отрабатываются.
Успех лечения острого лейкоза определяется как назначением антилей- козных средств, так и мероприятиями по профилактике и терапии осложнений, обусловленных различными, преимущественно инфекционными, заболеваниями и действием цитостатической терапии. В период лечения у больных возможны тошнота, рвота, анорексия. Самым грозным осложнением цитостатической терапии является угнетение костного мозга, вследствие чего у больных развиваются ицфекционные осложнения: пневмония, энтеропатия, язвенно-некротический стоматит, гнойный отит. В этот период необходимо проводить интенсивную заместительную терапию. Ежедневно переливают свежеконсервированную кровь, вводят лейко- и тромбоконцентраты, назначают антибиотики широкого спектра действия и витамины. При глубокой миелодепрессии с целью профилактики инфекционных осложнений больного помещают в отдельную палату или бокс, где создаются условия, максимально приближающиеся к стерильным. Персонал соблюдает правила асептики и антисептики, как в операционных блоках.
Лечение больных острым лейкозом — трудная задача; оно всегда длительное, в ряде случаев чревато тяжелыми осложнениями. В связи с этим необходимо полное взаимопонимание врача и родителей больного. Достижения последние лет в лечении острого лейкоза позволяют существенно продлить жизнь ребенка, а у отдельных больных добиться излечения.
Профилактика. Профилактика острого лейкоза не разработана. При достижении ремиссии необходима поддерживающая терапия для предупреждения рецидива заболевания. Больной должен находиться под диспансерным наблюдением. Контрольные анализы крови осуществляются 2 раза в месяц, стернальная пункция — 1 раз в 2 мес. Больного следует оберегать от присоединения инфекции; противопоказано пребывание на солнце. Ребенок должен быть освобожден от занятий физкультурой и профилактических прививок.
Прогноз. При остром лейкозе прогноз неблагоприятный. Длительность заболевания зависит от варианта лейкоза и адекватности терапии. В настоящее время продолжительность жизни ребенка, заболевшего острым лейкозом, колеблется от 8—10 мес до 4—5 лет. В последние годы имеются случаи выздоровления от острого лейкоза.
Термин «лейкоз» предложен в 1921 г. Эллерманом.
Трудами отечественных ученых (И. А. Кассирский, А. И. Воробьев, Ю. И. Лорие, А. Ф. Тур, Н. С. Кисляк, Л. А. Махонова, И. В. Кошель) внесен большой вклад в развитие лейкозологии как науки.
В детском возрасте острый лейкоз диагностируется чаще, чем любые другие опухоли. Среди всех больных со злокачественными заболеваниями кроветворной и лимфоидной ткани каждый десятый больной — ребенок. Пик заболеваемости лейкозами в детском возрасте приходится на возраст 2 — 5 лет.
Отмеченная в последние десятилетия тенденция к росту заболеваемости лейкозами и сохраняющаяся высокая летальность делают проблему лейкозов у детей особенно актуальной для практического здравоохранения.
Этиология и патогенез. Причины возникновения лейкемического процесса изучены не до конца. В настоящее время подтверждена этиологическая роль ионизирующих излучений, химических экзогенных факторов, онкогенных вирусов. Изучено значение наследственного предрасположения к возникновению лейкозов. Сформулированы основные положения мутационной теории, клоно- вая концепция.
Ионизирующая радиация. Этиологическая связь ионизирующей радиации с лейкозом убедительно подтверждается трагедией Хиросимы и Нагасаки. После взрыва атомной бомбы лейкоз у жителей этих городов развивался в 13 раз чаще, чем у жителей других районов Японии.
Химические лейкозогенные вещества. Известны различные химические соединения, при помощи которых экспериментально удается вызвать опухолевый процесс, в том числе и лейкоз. К ним относятся полициклические углеводороды, ароматические амины, азосоединения, инсектициды. Лейкозогенным действием обладают некоторые экзогенные вещества: стероидные соединения (половые гормоны, желчные кислоты, холестерин и др.), а также продукты обмена триптофана.
Вирусная теория. Согласно гипотезе Hubner (1970), клетки большинства видов позвоночных содержат генетический материал онкогенных вирусов, но вирусные генетические признаки заторможены клеточными репрессорами макроорганизма и вирус находится в неактивной форме. Под влиянием химических канцерогенов, радиации и других воздействий клеточные репрессоры «ослабевают» и вирус активизируется, вызывая развитие лейкоза. Т аким образом, в развитии заболевания определенную роль играет не инфицирование вирусом, а состояние контролирующих систем, подавляющих лейкозогенную информацию в клетке.
Против вирусной этиологии лейкоза у человека как инфекционного эпидемического процесса свидетельствуют: а) отсутствие заболевания при контакте с больным лейкозом; б) отсутствие заболевания лейкозом у реципиента при случайном переливании крови от больного лейкозом.
Изучение вирусных аспектов этиологии лейкозного роста у человека продолжается в различных направлениях. Делаются попытки подтвердить вирусную природу лейкоза у человека путем обнаружения лейкозоспецифического антигена.
Наследственный фактор. Предполагают, что наследуется какой-то скрытый генетический дефект, при котором развитие лейкоза оказывается возможным при воздействии внешних и внутренних неблагоприятных факторов.
В 1960 г. Новелл и Хангерфорд (Филадельфия) впервые обнаружили, что у больных хроническим миелолейкозом одна пара хромосом почти в 2 раза меньше, чем в норме. Эта укороченная хромосома получила название филадельфийской (Ph1) и относится к XXII паре.
Однако большинство исследователей считают, что изменение хромосомного набора является не причиной, а следствием лейкоза. Самой частой хромосомной аномалией является анеуплоидия (изменение числа хромосом), в основном гиперплоидного характера.
Подтверждением роли наследственных факторов в развитии лейкозов являются семейные, врожденные лейкозы и заболевание лейкозом обоих однояйцевых близнецов. При наличии острого лейкоза у одного из монози- готных близнецов вероятность заболевания другого составляет 25%. Установлено, что в семьях лиц, больных острым лейкозом, риск заболеть повышается почти в 3 раза. Наблюдения показали, что наследственная аномалия обмена триптофана также создает угрозу для заболевания лейкозом у детей. Это фактор особого риска возникновения врожденного лейкоза.
Открытие связи между болезнью Дауна и лейкозом позволило признать значимость наследственного влияния на происхождение лейкоза. При болезни Дауна возможность развития острого лейкоза возрастает в 20 — 30 раз.
Таким образом, этиология лейкоза представляется разнообразной, патогенез же сводится к нарушению информации деления, дифференциации клеток и выходу их из-под контроля регулирующих факторов.' Общепризнанной является моноклоновая теория развития гемобластозов как опухолей вообще. Согласно этой теории, лейкозные клетки представляют собой клон — потомство одной мутировавшей клетки.
Известно, что мутации происходят почти непрерывно, в среднем каждый час мутирует одна клетка. У здоровых людей она элиминируется в результате включения защитной иммунной системы, которая реагирует на эти клетки как на чужеродные. Клоновая теория патогенеза лейкоза рассматривает заболевание как результат пролиферации неконтролируемого клона клеток, утративших способность к дифференцировке и созреванию. Следовательно, развитие лейкоза возможно при неблагоприятном сочетании воздействия мутагенных факторов и ослабления защитных сил организма.
Морфология. В основе лейкоза лежит гиперпластический, опухолевидный процесс в кроветворной ткани с очагами лейкемической метаплазии в различных органах и системах. Наиболее часто патологическое кроветворение возникает там, где оно существовало в эмбриональном периоде: в селезенке, лимфатических узлах, печени. Изучение бластных клеток показало, что морфологический субстрат при остром лейкозе у разных больных неоднороден.
Характерным признаком острого лейкоза является увеличение количества бластных клеток в костном мозге.
Клиническая картина. Заболевание обычно начинается незаметно с появления неопределенных жалоб на боли в костях и суставах, утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, реже — желтушные, иногда кожа приобретает землисто-зеленоватый оттенок; возможны гингивиты, стоматиты — от катаральных до язвенно-некротических. Нередко отмечается видимое увеличение лимфатических узлов; они плотноэластической консистенции, безболезненные, не спаяны с окружающей клетчаткой. Иногда определяется симптомокомплекс Микулича — симметричное увеличение слезных и слюнных желез вследствие их лейкемической инфильтрации. Такие дети имеют одутловатое лицо и внешне напоминают больных с эпидемическим паротитом. Г е - моррагический синдром — один из наиболее ярких и частых признаков острого лейкоза. У больных наблюдаются кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, кровотечения из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, гематурия, кровоизлияния в мозг. Характерны боли в суставах и костях, обусловленные лейкемической инфильтрацией синовиальной оболочки, кровоизлияниями в суставную полость. Поражение костной ткани проявляется ее по- розностью, развитием очагов деструкции с поражением эпифизов и диафизов.
Частым симптомом острого лейкоза является гепатоспленомегалия. Могут наблюдаться кардиоваскулярные расстройства в виде тахикардии, глухости тонов сердца, функциональных шумов; реже отмечается расширение границ сердца. В легких возможно развитие пневмонии. Изменения кожи, слизистых оболочек, внутренних органов обусловлены в основном лейкемической инфильтрацией (рис. 79).
По течению лейкозы делят на острые и хронические. Термины «острый» и «хронический» лейкоз отражают не временные, а цитохимические различия.
Разграничение стадий лейкозного процесса необходимо для определения лечебной тактики. Первая стадия — первая атака заболевания. Этот период от начала клинических проявлений до получения эффекта от проводимой
терапии. Вторая стадия — ремиссия. Различают полные и неполные ремиссии. При полной клинико-гематологической ремиссии (длительность не менее 1 мес) клинические симптомы отсутствуют, а на миелограмме определяется не более 5% бластных клеток и не более 30% лимфоцитов. Неполная клинико-гематологическая ремиссия — это такое состояние, при котором нормализуются клинические показатели и гемограмма, но в пунктате костного мозга сохраняется не более 20% бластных клеток. Третья стадия — рецидив заболевания, обусловленный возвратом лейкозного процесса. Чаще рецидив болезни начинается с появления экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации в яичках, нервной системе, легких, на фоне нормальных показателей гемопоэза.
При наличии гематологического рецидива значительное число больных не предъявляет никаких жалоб. У некоторых детей рецидив диагностируется только на основании исследования костного мозга. Менее выраженная симптоматика в периоде рецидива острого лейкоза связана с непрерывным комплексным лечением, сдерживающим развитие лейкемического процесса.
При остром лимфобластном лейкозе состояние ремиссии нередко прерывается развитием специфического поражения нервной системы — синдрома нейролейкоза. Нейролейкоз развивается вследствие метастаза бластных клеток в нервную систему, что, по-видимому, происходит в начальный период заболевания и связано с тем, что антилейкозные препараты не проникают через гематоэнцефалитический барьер. Наиболее часто нейролейкоз обнаруживается у больных на фоне нормального кроветворения.
Клиника нейролейкоза развивается постепенно. Появляются головокружения, головная боль, тошнота, диплойия, боли в позвоночнике и в межре- берьях. У некоторых детей отмечаются резкое увеличение массы тела за короткий отрезок времени, булимия, жажда, что связано с поражением диэнцефальной области. Изредка нейролейкоз выявляется случайно при клиническом обследовании детей.
При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживаются гипертензия, гиперцитоз, непостоянное повышение количества белка, положительные пробы Панда и Нонне — Апельта. Вспомогательным диагностическим методом является исследование глазного дна. Нарастающий отек дисков зрительного нерва свидетельствует о стойком повышении внутричерепного давления, связанном не только с отеком, но и в ряде случаев с лейкемоидной инфильтрацией головного мозга. При рентгенологическом исследовании черепа обнаруживаются уплотнение костной ткани по ходу швов, усиление рисунка пальцевых вдавлений, сосудистого рисунка, остеопороз турецкого седла.
Лабораторные данные. Выраженная пролиферация бластных клеток является основной гематологической особенностью острого лейкоза. В мазках пунктата костного мозга обнаруживается до 90—95% бластных клеток, но уже наличие их более 5% в костномозговом пунктате заставляет предположить острый лейкоз.
Характерным диагностическим критерием является лейкемическое зияние (hiatus leucaemicus), представляющее собой обрыв кроветворения на раннем этапе, вследствие чего между юными клетками, составляющими основной морфологический субстрат, и зрелыми формами лейкоцитов нет переходных форм.
Основными гематологическими признаками острого лейкоза считаются: 1) изменение качественного состава белой крови (появление в периферической крови незрелых патологических форм); 2) анемия; 3) тромбоцитопения.
К менее постоянным признакам относятся изменение количества лейкоцитов (увеличение или снижение), повышенное СОЭ. В зависимости от количества лейкоцитов выделяются 3 формы острых лейкозов: 1) лейкемические (ко-
личество лейкоцитов выше 50000); 2) сублейкемические (количество лейкоцитов от 10000 до 50000); 3) лейкопенические (количество лейкоцитов ниже 10000 в 1 мм3). С помощью цитохимических исследований их разделяют на следующие группы: 1) острый лимфобластный, 2) острый миелобластный, 3) острый миеломоноцитарный, 4) острый промиелоцитарный, 5) острый моно- бластный лейкоз, 6) острый эритромиелоз, 7) недифференцированная форма острого лейкоза.
Идентификация варианта острого лейкоза производится при исследовании пунктата костного мозга с помощью цитохимических маркерных реакций: на гликоген — ШИК-реакция, гранулярная форма которой патогномо- нична для острого лимфобластного лейкоза; реакция на липиды с Суданом черным В, характерная для острого миелобластного лейкоза; реакция на неспецифическую эстеразу с ое-нафтилацетатом, свойственная монобластному лейкозу; реакция йа пероксидазу, щелочную и кислую фосфатазы.
Выделение различных цитоморфологических форм заболевания имеет важное значение при выборе метода лечения.
Острый лимфобластный лейкоз. Это самый частый вариант лейкоза в детском возрасте (80% всех форм). Морфологически в пунктате костного мозга, а при генерализованном процессе и в крови обнаруживается большое число лимфобластов, которые бывают двух типов. Клетки I типа округлые с нежным ядром и нуклеолой, с голубой цитоплазмой; клетки II типа имеют несколько более грубое ядро, цитоплазма часто вытянута в виде хвоста. Цитохимически клетки I и II типа, как и все лимфоидные клетки, не содержат миелопероксидазу, фосфолипиды. Лейкозные клетки I типа отличаются большим накоплением ШИК-положительного материала (гликоген), отсутствием активности кислой фосфатазы и слабой активностью неспецифической ое-наф- тилацетатэстеразы. Лейкозные клетки II типа почти не имеют гранул ШИК- положительного материала и характеризуются высокой активностью кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы.
По принадлежности лимфобластных клеток к Т- или В-лимфоцитам выделяют 3 субварианта острого лимфатического лейкоза: Т-клеточный, В-кле- точрый и О-клеточный.
Т-клеточный вариант характеризуется увеличением периферических и висцеральных лимфатических узлов, частым поражением вилочковой железы. Ремиссия непродолжительная, в среднем 16 мес. При рецидивах преобладают внекостномозговые локализации (нейролейкоз, орхиты). Повторные ремиссии редки. Средняя продолжительность жизни составляет приблизительно 20 мес.
В-к лет очный вариант встречается преимущественно у детей раннего возраста. Отмечается быстрая генерализация процесса. Полная ремиссия достигается только у 28,5% больных, продолжительность ее не более 6 мес. Длительность жизни — 9—12 мес. По чувствительности к терапии и прогнозу этот вариант лейкоза у детей наименее благоприятный.
При О-клеточном варианте наблюдаются самые лучшие результаты лечения. Ремиссия достигается почти у 95% больных; средняя продолжительность жизни — до 3 лет и более, у части детей возможно полное выздоровление.
Острый миелобластный лейкоз. Лейкозные клетки имеют крупные размеры, правильную форму, ядро нежной структуры и несколько ядрышек. Отмечаются высокая активность миелопероксидазы, повышенное содержание липидов. Гликоген определяется в миелобластах в виде мелкой зернистости. ШИК-реакция положительная.
Острый миелобластный лейкоз характеризуется прогрессирующим течением, выраженной интоксикацией, постоянным увеличением печени. Течение
болезни обычно тяжелое, ремиссия достигается реже, чем при лимфобластном лейкозе, и бывает меньшей продолжительности. Средняя длительность жизни детей в пределах 17 мес.
Острый миеломоноцитарный лейкоз. Это заболевание является вариантом острого миел областного лейкоза, поскольку и моноциты и миелобласты имеют одного общего предшественника, а бластные клетки при обеих разновидностях лейкоза имеют большое сходство по морфологическим и цитохимическим критериям. Специфической цитохимической реакцией при этих вариантах является определение тормозимой натрия фторидом а-нафтилацетат- эстеразы. Популяция миеломоноцитарных клеток, кроме того, характеризуется положительной реакцией на хлорацетатэстеразу, что типично и для нейтрофильных гранулоцитов. Эффект от лечения, как и при остром миело- бластном лейкозе, непродолжительный.
Острый промиелоцитарный лейкоз. Этот вариант острого лейкоза характеризуется высоким процентом лейкозных промиелоцитов в пунктате костного мозга, которые цитохимически характеризуются высокой активностью миелопероксидазы, нафтол-АБО-хлорацетатэстеразы и ое-нафтилацетатэсте- разы, а также резко положительной реакцией на кислую фосфатазу. Течение злокачественное.
Для этого варианта лейкоза типичен выраженный геморрагический синдром. Увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов нехарактерно. Быстрый летальный исход обусловлен проявлениями геморрагического синдрома. Полная ремиссия короткая и отмечается не более чем у 20% больных. Средняя продолжительность жизни не превышает 12 мес.
Острый монобластный лейкоз. Это редкий вариант острого лейкоза. Он характеризуется крупными размерами монобластов, имеющих округлой или овальной формы ядро с 2 — 3 нуклеолами. Цитоплазма серо-дымчатой окраски. Реакции на пероксидазу, липиды, PAS-реакция непостоянны. Характерным (маркерным) цитохимическим признаком этого варианта лейкоза является высокая активность в бластных клетках неспецифической эстеразы (реакция с ое-нафтилацетатом). Клинически острый монобластный лейкоз проявляется анемией, геморрагическими высыпаниями, частым увеличением лимфатических узлов. У большинства больных в анализах крови отмечается низкое содержание лейкоцитов. Нередко отмечается специфическое поражение кожи в виде округлых папулезных инфильтратов синюшного оттенка размером от 0,5 до 1 см. Комбинированная цитостатическая терапия сравнительно редко вызывает полные клинико-гематологические ремиссии.
Острый эритромиелоз. Это один из клеточных вариантов острого мие- лоидного лейкоза. Лейкозные клетки эритроидного ряда, часто многоядерные, характеризуются резко положительной ШИК-реакцией, высокой активностью кислой фосфатазы и неспецифической а-нафтилацетатэстеразы. Из клинических проявлений обращают на себя внимание признаки внутриклеточного гемолиза. Большинство больных эритромиелозом рефрактерны к лечению, ремиссия наступает в небольшом проценте случаев, средняя продолжительность ее — до 6 мес, а жизни — до 12 мес.
Острый недифференцированно-клеточный лейкоз. Это редкий вариант лейкоза. При этом варианте отмечается лейкозная трансформация на уровне единой стволовой клетки, дающей начало обоим росткам кроветворения — лимфоидному и миелоидному. Данный вариант не поддается дифференциации вследствие ограниченности методических возможностей. Бластные клетки довольно крупные, иногда неправильной формы, со средним и высоким ядерно- цитоплазматическим отношением. Цитоплазма не содержит включений и зернистости. Реакция на Судан, пероксидазу, неспецифическую эстеразу, ШИК- реакция отрицательны.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Наличие у больного интоксикации, резкая бледность, полиадения и гепатоспленомегалия требуют исключения острого лейкоза. Обязательным является исследование крови в динамике. Выявление в гемограмме бластных клеток с наличием «лейкеми- ческого зияния» позволяет заподозрить острый лейкоз. Решающим дня диагноза будет исследование пунктата костного мозга. В тех редких случаях, когда исследование костного мозга не дает четких данных для диагностики, необходимо проводить гистологическое исследование костного мозга методом трепанобиопсии. Обнаружение диффузной или крупноочаговой бластной инфильтрации в костном мозгу при нарушении нормального соотношения ростков кроветворения, рассасывание кости подтверждают диагноз острого лейкоза.
Для дифференциальной диагностики прежде всего следует исключить лейкемоидную реакцию, возникающую в ответ на такие заболевания, как сепсис, тяжелые формы туберкулеза, опухоли и др. В этих случаях в периферической крови хотя и обнаруживается гиперлейкоцитоз, но в лейко- грамме преобладают зрелые клетки и лишь изредка появляются единичные миелоциты, не бывает «лейкемического зияния». В пунктате костного мозга нет выраженного омоложения клеток. Изменения исчезают по мере выздоровления от основного заболевания.
В дифференциальной диагностике острого лейкоза и агранулоцитоза, ги- попластической анемии, болезни Верльгофа, коллагеновых заболеваний, инфекционного мононуклеоза главными критериями должны быть результаты цитологического исследования костного мозга.
Лечение. Задачей современной терапии лейкоза является полная эрадика- ция (уничтожение) лейкозных клеток. Это достигается путем использования гормональных, цитостатических препаратов и иммунотерапии. Современная программа лечения детей химиопрепаратами включает в себя следующие этапы: 1) индукцию ремиссии; 2) консолидацию (закрепление) ремиссии; 3) лечение в период рецидива. К настоящему времени отработаны различные схемы лечения острого лейкоза у детей, используемые с учетом особенностей кинетики лейкозных клеток. Название схем состоит из первых букв препаратов :
ВАМП (винкристин — 2 мг/м2 1 раз в неделю; аметоптерин 20 мг/м2 1 раз в 4 дня; 6-меркаптопурин — 100 мг/м2 ежедневно; преднизолон — 40 мг/м2 ежедневно); курс — 10—14 дней.
ЦВАМП (циклофосфан — 200 мг/м2 через день, винкристин, аметоптерин, 6-меркаптопурин); курс — 10—14 дней.
ВПР (винкристин, преднизолон, рубомицин 60 мг/м2 — ежедневно); курс —4—5 дней.
ЦПР (циклофосфан, преднизолон, рубомицин).
ЦЛАП (циклофосфан, L-аспарагиназа — 5000 —7000 ЕД/м2 в сутки, преднизолон); курс — 10—14 дней.
В лечении острых лейкозов с успехом используется метод синхронизирующей полихимиотерапии. Он заключается в том, что под влиянием некоторых цитостатических препаратов (циторабин, метотрексат) клеточный цикл задерживается, клетки блокируются в определенной стадии митотического цикла, происходит их накопление, а затем вводятся препараты, воздействующие на клетки в этой фазе. Метод способствует повышению результативности противолейкозной терапии.
Для профилактики нейролейкоза в период проведения интенсивной терапии по схеме ВАМП однократно эндолюмбально вводят метотрексат в дозе 12 мг/м2, а также проводят рентгено- или гамма-терапию области головы.
Задача современной терапии состоит не только в том, чтобы добиться ремиссии, но и в том, чтобы максимально ее продлить, увеличить срок жизни больного. Поскольку в период становления ремиссии в организме ребенка сохраняется 108— 109 лейкозных клеток, необходима поддерживающая терапия. В этой фазе болезни наиболее целесообразно использование антиметаболитов (6-меркаптопурин, метотрексат). Однако ни интенсивная, ни поддерживающая терапия у большинства больных не в состоянии сдержать прогрессирование процесса, поэтому оправдана периодическая интенсификация лечения — реиндукция. При ней применяют различные схемы, используемые для индукции: ВАМП, ЦАМП и др.
В последние 15 лет разрабатывается новый метод воздействия на лей- козный клон — иммунотерапия, заключающийся в максимальной мобилизации иммунной системы организма больного с целью устранения иммунологической инертности организма по отношению к лейкозогенному агенту. Используются методы активной иммунотерапии, рассчитанные на иммунную стимуляцию организма больного; методы пассивной иммунотерапии, основанные на введении гуморальных иммунных факторов (плазма, иммуноглобулины) и методы адаптивной иммунотерапии, состоящие из введения в организм иммунокомпетентных клеток донора (иммунные лимфоциты, трансплантация костного мозга). По своему характеру методы иммунотерапии могут быть как специфическими с использованием лейкозных антител, так и неспецифическими, когда для стимуляции иммунного ответа применяются другие антигены — противотуберкулезная вакцина БЦЖ, противооспенная вакцина, биологически активные вещества, в частности интерферон, который экранирует геном клетки от проникновения вируса. Рациональные схемы иммунотерапии пока еще отрабатываются.
Успех лечения острого лейкоза определяется как назначением антилей- козных средств, так и мероприятиями по профилактике и терапии осложнений, обусловленных различными, преимущественно инфекционными, заболеваниями и действием цитостатической терапии. В период лечения у больных возможны тошнота, рвота, анорексия. Самым грозным осложнением цитостатической терапии является угнетение костного мозга, вследствие чего у больных развиваются ицфекционные осложнения: пневмония, энтеропатия, язвенно-некротический стоматит, гнойный отит. В этот период необходимо проводить интенсивную заместительную терапию. Ежедневно переливают свежеконсервированную кровь, вводят лейко- и тромбоконцентраты, назначают антибиотики широкого спектра действия и витамины. При глубокой миелодепрессии с целью профилактики инфекционных осложнений больного помещают в отдельную палату или бокс, где создаются условия, максимально приближающиеся к стерильным. Персонал соблюдает правила асептики и антисептики, как в операционных блоках.
Лечение больных острым лейкозом — трудная задача; оно всегда длительное, в ряде случаев чревато тяжелыми осложнениями. В связи с этим необходимо полное взаимопонимание врача и родителей больного. Достижения последние лет в лечении острого лейкоза позволяют существенно продлить жизнь ребенка, а у отдельных больных добиться излечения.
Профилактика. Профилактика острого лейкоза не разработана. При достижении ремиссии необходима поддерживающая терапия для предупреждения рецидива заболевания. Больной должен находиться под диспансерным наблюдением. Контрольные анализы крови осуществляются 2 раза в месяц, стернальная пункция — 1 раз в 2 мес. Больного следует оберегать от присоединения инфекции; противопоказано пребывание на солнце. Ребенок должен быть освобожден от занятий физкультурой и профилактических прививок.
Прогноз. При остром лейкозе прогноз неблагоприятный. Длительность заболевания зависит от варианта лейкоза и адекватности терапии. В настоящее время продолжительность жизни ребенка, заболевшего острым лейкозом, колеблется от 8—10 мес до 4—5 лет. В последние годы имеются случаи выздоровления от острого лейкоза.