Диагностика. Ведущим методом раннего выявления туберкулеза у детей является туберкулинодиагностика, которая основана на определении специфической сенсибилизации, развившейся вследствие инфицирования микобактериями. Туберкулиновая проба — это аллергическая реакция замедленного типа. Используется внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ (туберкулиновая единица) стандартного отечественного туберкулина (ППД-Л). При этом внутрикожно на внутренней поверхности предплечья специальным туберкулиновым шприцем вводят 0,1 мл стандартного раствора туберкулина. На месте введения образуется папула типа лимонной корочки, которая быстро рассасывается; реакция оценивается через 48 —72 ч путем измерения поперечного диаметра (по отношению к длиннику предплечья) папулы. Полное отсутствие инфильтрации или появление папулы диаметром 1 мм расценивается как отрицательная реакция, папула диаметром 2 — 4 мм или только гиперемия любого размера — как сомнительная, папула диаметром 5 мм и более — как положительная, папула диаметром 17 мм и более, а также везикуло-некротическая реакция и явления лимфангоита — как гиперергическая реакция. При массовом обследовании, начиная с 12 мес и до 18 лет, всем детям ставят реакцию Манту ежегодно, желательно в один и тот же сезон, независимо от предыдущих результатов. В целях клинической диагностики, кроме пробы Манту с 2 ТЕ в противотуберкулезных диспансерах и стационарах, можно применять ту же пробу, но с различными дозами туберкулина и другие — градуированную реакцию Пирке, подкожную пробу Коха и др.
В условиях массовой внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ с помощью туберкулиновых проб выявляется не только инфекционная, но и поствакцинальная аллергия. Для их отличия принимают во внимание срок, прошедший от момента вакцинации или ревакцинации, и характер реакции. Резко положительную реакцию, в том числе и гиперергическую, следует расценивать как реакцию инфицирования.
При выявлении положительной реакции ребенок должен быть тщательно обследован у фтизиатра с применением рентгенотомографии, лабораторных методов диагностики, исследования на ВК промывных вод желудка, мочи. Следует помнить, что у инфицированных и даже больных туберкулезом детей, но с тяжелой дистрофией или перенесших корь, коклюш, туберкулиновые пробы могут быть отрицательными.
У детей старше 12 лет с диагностической целью ежегодно, помимо туберкулиновых проб, проводят флюорографическое исследование.
Формулируя диагноз, необходимо отражать основную клиническую форму с характеристикой туберкулезного процесса, т. е. с указанием локализации и протяженности поражения, а также его фазы (инфильтрации, распада, обсеменения или рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления), посевы ВК положительные или отрицательные. Необходимо указать на осложнения (ателектаз, свищи бронхиальный, торакальный, сердечно-легочная недостаточность и др.). Перечисляются также остаточные изменения в легких и других органах после перенесенного туберкулеза.
Лечение. Терапия должна проводиться с учетом возраста ребенка, его анатомо-физиологических особенностей, формы и активности туберкулезного процесса. Особое внимание уделяется организации режима, питания, физической нагрузке. Локальные формы активного туберкулеза рекомендуется лечить в стационарных условиях, где проводят патогенетическую и симптоматическую терапию, применяют химиотерапевтические препараты, затем лечение продолжают в санатории до полного излечения от туберкулеза. В отдельных случаях показано хирургическое лечение.
Химиотерапия — основной метод лечения детей, больных туберкулезом. Ее надо начинать немедленно при установлении диагноза, проводить длительно, непрерывно антибактериальными препаратами в различных комбинациях. Так же как и у взрослых, применяются противотуберкулезные препараты I и II ряда. Препараты I ряда включают гидразид изоникотиновой кислоты — ГИНК (ту баз ид или изониазид, фтивазид, метазид, салюзид), антибиотики широкого спектра действия (стрептомицин, стрептосалюзид, па- сомицин) и парааминосалицилат натрия (ПАСК); препараты II ряда — этиона- мид, протионамид, циклосерин, канамицин, тибон и др.
Кроме указанных средств, применяются также полусинтетический антибиотик рифамицин (рифадин, бенемицин), этамбутол. Они являются препаратами резерва и высокоактивны по отношению к микобактериям туберкулеза.
Дети и подростки с ранней туберкулезной интоксикацией должны лечиться изониазидом и одновременно ПАСК или изониазидом и этамбутолом не менее 6 мес в условиях санаторных противотуберкулезных учреждений, что предотвращает развитие локальных форм туберкулеза и хронической туберкулезной интоксикации.
Дети с хронической туберкулезной интоксикацией нуждаются в длительном (не менее 6 мес) комплексном лечении. Важно назначение комбинированной химиотерапии — ГИНК в сочетании с препаратом резервного ряда. В связи с предрасположенностью больных этой группы к гиперергическим реакциям рекомендуется проведение десенсибилизирующего лечения (препараты кальция, витамины С, Р, А), иногда с использованием антигистаминных средств. Наибольшая эффективность химиотерапии достигается при проведении ее в санаторных условиях, где широко используются общеукрепляющие мероприятия, в особенности климатолечение. Комплексная терапия обеспечивает стойкое излечение и предупреждает развитие локальных форм туберкулеза.
Лечение больных туберкулезным бронхоаденитом проводится в стационаре, а затем в санатории до полного излечения. Наряду с антибактериальными препаратами необходимо применять десенсибилизирующую терапию. Целесообразно назначение средств, усиливающих процессы рассасывания, улучшающих проникновение туберкулостатических препаратов в очаги поражения. При образовании крупных фиброзно-казеозно-кальцинированных фокусов в средостении показано хирургическое лечение (удаление и вылущивание пораженных лимфатических узлов).
Лечение больных туберкулезным менингитом следует начинать с назначения одновременно 3 антибактериальных препаратов в максимальных дозах: стрептомицина, тубазида, этамбутола или рифампицина. Наряду с этим в целях десенсибилизации рекомендуется использовать преднизо- лон в течение П/з —2 мес, а для уменьшения внутричерепного давления — средства дегидратации. Специфическая терапия должна проводиться беспрерывно не менее 12 мес, что в большинстве случаев (95%) обеспечивает полное излечение.
При обнаружении виража туберкулиновых проб у ребенка даже при отсутствии признаков интоксикации и локальных изменений проводится трехмесячная профилактика в условиях санаторных яслей, садов, школ-интернатов, лесных школ, санаториев.
Профилактика. У детей проводятся профилактика заражения, имеющая особенное значение в раннем возрасте, и профилактика заболевания (специфическая).
Профилактика заражения заключается в оздоровлении очагов инфекции, проведении санитарно-просветительной работы, регулярном (2 раза в год) обследовании сотрудников всех детских учреждений, особенно дошкольных, в противотуберкулезных диспансерах, организации оздоровительных мероприятий среди всего детского населения. Основными методами специфической профилактики туберкулеза у детей являются вакцинация (ревакцинация) БЦЖ и химиопрофилактика, организация специализированных детских учреждений санаторного типа (санаторные ясли-сады, лесные школы) для инфицированных детей.
Вакцинация и ревакцинация БЦЖ проводится согласно календарю прививок у новорожденных и не инфицированных микобактериями туберкулеза детей в 1-м, 5-м и 10-м классах школы. Они способствуют снижению инфицированности и заболеваемости детей, предупреждают развитие острых и генерализованных форм туберкулеза.
Ревакцинацию проводят здоровым детям, у которых проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л дала отрицательный результат (полное отсутствие инфильтрата и гиперемии или гиперемия размером 1 мм). Показания, противопоказания, методика наблюдения за прививочными реакциями, а также методика проведения противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации БЦЖ отражены в инструкции по проведению вакцинации и ревакцинации БЦЖ внутрикожным методом, утвержденной Министерством здравоохранения СССР.
Эффективность вакцинации и ревакцинации БЦЖ во многом зависит от качества прививок и правильного хранения вакцины. При хорошем качестве прививок у 90 — 96% детей, привитых БЦЖ внутрикожным методом, на месте прививки образуется рубчик. Для оценки качества вакцинации и ревакцинации в карте индивидуального наблюдения за детьми, посещающими детские учреждения, и в истории развития ребенка делается отметка о наличии или отсутствии рубчика на месте прививки через 12 мес после вакцинации или ревакцинации, измеряются и фиксируются его характер (келоид), наибольший диаметр в миллиметрах.
При отсутствии рубчика повторные прививки БЦЖ проводятся только по эпидемиологическим показаниям при отрицательной пробе Манту и не ранее чем через 2 года после первичной вакцинации и через год после ревакцинации.
Новорожденные, а также не инфицированные микобактериями туберкулеза дети всех возрастов, находящиеся в контакте с больными, подлежат обязательной изоляции после вакцинации, а также до и после ревакцинации сроком на 2 мес (в ряде случаев их можно изолировать путем госпитализации взрослого больного).
Химиопрофилактика проводится у детей следующих групп: 1) находящихся в контакте с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза (2 двухмесячных курса в год, весной и осенью, в течение 1 — 3 лет); 2) имеющих вираж туберкулиновых проб без явлений интоксикации (однократно в течение 3 мес); 3) туберкулиноположительных реконвалесцентов после кори и коклюша (однократно в течение 2 мес); 4) дающих на введение туберкулина гиперергические реакции, в развитии которых основную роль играет туберкулезная инфекция (однократно в течение 3 мес). С этой целью используют тубазид в дозе 5 — 8 мг/кг в сутки. Дети с положительной реакцией на туберкулин для проведения им химиопрофилактики направляются в противотуберкулезные санаторные учреждения.
Прогноз. В настоящее время благодаря ранней диагностике, массовой иммунизации и своевременному началу действенного лечения смертность от туберкулеза почти ликвидирована. Даже при развитии вторичного туберкулеза прогноз в большинстве случаев благоприятный — достигается полное выздоровление. Однако он всегда серьезен у детей раннего возраста в случаях диссеминации, милиарного туберкулеза и развития туберкулезного менингита. Снижается эффективность лечения туберкулеза и отягощается прогноз при наличии интеркуррентных заболеваний.
Значительное улучшение прогноза достигнуто благодаря четкой организации этапного лечения и наблюдения за больными туберкулезом (больница, санаторий, санаторные ясли и сады, лесные школы, противотуберкулезные диспансеры).