Данные о прогнозе стабильной ИБС можно получить исходя из клинической картины заболевания и результатов неинвазивных методов обследования. При этом оцениваются два важнейших прогностических фактора, а именно функция ЛЖ, присутствие и степень тяжести ишемии миокарда. В некоторых случаях риск для пациента можно оценить с помощью инвазивного исследования анатомии венечных сосудов.
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ
Степень тяжести и частота приступов боли в грудной клетке имеют значение для оценки прогноза, как и следует из классификации Канадского сердечно-сосудистого общества. Действительно, низкий порог возникновения ангинозного приступа обычно говорит о выраженном снижении резервов коронарного кровотока [147]. Симптомы острой дисфункции ЛЖ в ходе приступа стенокардии, возможно свидетельствующие об обширном характере ишемии миокарда, также ухудшают прогноз. С другой стороны, зависимость между симптомами и степенью тяжести ИБС недостаточно четкая, что ограничивает значимость клинических симптомов для оценки прогноза. Данные физикального осмотра также помогут в оценке риска. Наличие поражения периферических сосудов (сонных артерий или артерий нижних конечностей) у пациентов со стабильной стенокардией повышает риск появления сердечно-сосудистых осложнений в будущем. Кроме того, признаки СН (отражающие функциональную активность ЛЖ) свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе.
У всех пациентов с подозрением на ишемическую болезнь, включая стабильную стенокардию, необходимо определить уровень глюкозы крови натощак и также натощак оценить липидный профиль, в том числе общий ХС, ЛПВП, ЛПНП и триглицериды. Результаты анализа позволят определить степень риска для данного пациента и оценить необходимость лечения. Ожирение, и в особенности признаки метаболического синдрома, обычно говорят о неблагоприятном прогнозе как у пациентов с уже установленным диагнозом, так и тех, у которых заболевание протекает бессимптомно. Метаболический синдром может быть подтвержден с помощью измерения окружности талии, АД, уровней ЛПВП, триглицеридов и глюкозы натощак, что предоставляет дополнительные прогностические данные помимо тех, которые доступны при использовании стандартной Фремингемской шкалы риска, причем без значительного увеличения расходов на дополнительные лабораторные исследования. Дальнейшие лабораторные тесты, включая измерение уровней аполипопротеинов, гомоцистеина, липопротеинов, патологии гемостаза и маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок, рассматриваются в качестве методов дальнейшего улучшения оценки риска. В последнее время получены данные, что уровень мозгового натрий-уретического пептида позволяет прогнозировать степень риска независимо от возраста, ФВ ЛЖ и обычных факторов риска. На данный момент, однако, дополнительная прогностическая информация, предоставляемая указанными биохимическими маркерами в случаях стабильной стенокардии, представляется достаточно ограниченной. Пока не получено данных о том, что использование этих маркеров сможет значительно улучшить существующие терапевтические стратегии, достаточно убедительных для того, чтобы рекомендовать их для всех пациентов, особенно с учетом высокой стоимости тестов и ограниченной возможности их выполнения.
Присутствие изменений на стандартной ЭКГ в 12 отведениях (в частности Q-волн, стойких изменений волны S7-T), а также признаки увеличения ЛЖ или застоя в малом круге кровообращения, выявляемые при рентгенографии грудной клетки, также относятся к числу прогностически неблагоприятных факторов [148].
Существует достаточно много общедоступных формул, учитывающих множественные факторы риска, для расчета общего риска развития заболевания венечных сосудов или ССЗ у пациентов с отсутствием указанных диагнозов. С другой стороны, эти формулы не подходят для той части популяции, у которой уже отмечаются симптомы. Несмотря на то что уже разработаны шкалы для прогнозирования развития заболевания венечных сосудов, использующие клинические данные, информацию, полученную в ходе нагрузочных проб или их комбинацию, число таких шкал относительно невелико и их применение ограничено группой пациентов, способных выполнять нагрузочные пробы. Существует переработанная версия Фремингемской формулы расчета риска, которая была адаптирована для использования у пациентов с уже существующими ССЗ, но она не позволяет провести четкое различие между первичными проявлениями заболевания венечных сосудов и уже имеющимися симптомами. Информация из баз данных медицинских учреждений (например, Duke database) также была использована для создания номограмм, позволяющих определить абсолютные уровни риска возникновения заболевания венечных сосудов и летальности, используя различные комбинации данных, полученных в ходе неинвазивных
методов обследования и коронарной ангиографии. Однако эти методики оценки, разработанные на основе данных популяционного анализа, полученных около 30 лет назад, не являются специфичными для популяции со стабильной стенокардией и не могут широко использоваться. Сравнительно недавно была разработана Европейская шкала оценки стенокардии, которая представляет собой простой и объективный инструмент, позволяющий рассчитать риск летального исхода или возникновения ИМ, не приводящего к смерти, у пациентов со стабильной стенокардией. Для этого используются шесть прогностических факторов: сопутствующая патология, диабет, оценка стенокардии по шкале, продолжительность симптомов, функция ЛЖ и признаки нарушений реполяризации, выявляемые на ЭКГ в состоянии покоя [1]. Точность прогноза данной шкалы сопоставима с более старыми шкалами, однако она более четко соответствует современной популяции (рис. 17.21).
Оцепа пацлсига
OmiL-iia I»™              игл              и              мтини»              Юи*0ЛС              40

                            OdUtnOW1**              М1М5«Ч
Рис. 17.21. Слева: оценочный лист расчета риска для пациентов со стабильной стенокардией на основе результатов Европейского исследования стабильной стенокардии (Euro heart survey of stable angina), обзора, проводившегося в 156 кардиологических поликлиниках. Справа: схема, определяющая предполагаемую вероятность смерти или нефатального ИМ в течение ближайшего года от момента обследования в зависимости от сочетания клинических данных и результатов обследования у больных со стабильной стенокардией.* Одно или более цереброваскулярных событий в анамнезе; заболевания печени, такие как хронический гепатит или цирроз печени, или другие заболевания с повышением уровня трансаминаз более чем в три раза от верхней границы нормы; заболевания периферических сосудов, определяющиеся как хромота в покое или при физической нагрузке, ампутация в связи с артериальной сосудистой недостаточностью, сосудистая хирургия (восстановление или шунтирование), или ангиопластика в конечностях, документально подтвержденная аневризма аорты, или признаки нарушения артериального кровотока, полученные неинвазивными методиками обследования; ХПН, требующая хронического диализа или трансплантации почки или приводящая к уровню сывороточного креатинина больше, чем 200 мкмоль/л; хронические заболевания дыхательных путей, определяемые как ранее диагностированные врачом или если пациент получает бронхолитики, или FEV1 lt;75%, PaO2 lt;60%, или PaCO2gt; 50% по данным предыдущих обследований; хронические воспалительные состояния, определяемые как ревматоидный артрит, системная красная волчанка или другие заболеваниями соединительной ткани, ревматические полимиалгии и так далее; злокачественные новообразования, определяется как диагноз злокачественного процесса в течение последнего года или активное злокачественное новообразование. Изменено (с разрешения): Daly C.A., De Stavola B., Lopez Sendon J.L. et al. Predicting prognosis in stable angina results from the Euro heart survey of stable angina: prospective observational study // BMJ. - 2006. - Vol. 332. - P. 262-267.