Ингибиторы АПФ применяются на протяжении более 20 лет сначала для лечения гипертензии, затем для лечения СН. Ингибиторы АПФ предотвращают вазоконстрикцию путем ингибирования синтеза вазоактивного октапептида ангиотензина II из декапептида ангиотензина I. Это приводит к вазодилатации, благодаря снижению системного сосудистого сопротивления и выделения натрия с мочой путем снижения секреции альдостерона. Снижение уровня ангиотензина II приводит к уменьшению симпатической активности. И наконец, иАПФ также приводят к уменьшению деградации брадикинина, тем самым дополнительно влияют на вазодилатацию. Эффективность иАПФ хорошо изучена при лечении гипертензии и СН (также при отсутствии симптомов). Эти препараты, как правило, хорошо переносятся. Наиболее часто встречаемый побочный эффект - сухой кашель, возникающий у 20% населения. Периферические отеки в качестве тяжелого побочного эффекта возникают редко.
Клинические исследования эффективности иАПФ при СН выявили снижение числа возникновения ИМ и сердечно-сосудистой смертности, что, в свою очередь, послужило основанием для гипотезы о том, что ингибирование ренин-ангиотензивной системы значительно влияет на эндотелиальную дисфункцию [215]. Данное обстоятельство послужило поводом для клинических исследований возможных положительных сердечно-сосудистых эффектов иАПФ у больных ИБС без СН. Данная гипотеза была рассмотрена в исследовании HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) [216], которое проводилось среди лиц старше 55 лет с факторами риска по ССЗ, включая наличие тяжелого диабета, артериальной гипертензии, инсультов в анамнезе и заболеваний периферических сосудов. Данное исследование показало значительное снижение (22%) отдаленных последствий ИМ, инсультов или летальных исходов от ССЗ среди пациентов, получаемых рамиприл. В исследовании EUROPE (European trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) среди пациентов со стабильной ИБС без недостаточности ЛЖ [217], получающих терапию - АСК, статины и p-адреноблокаторы, было показано, что лечение периндоприлом приводило к снижению на 20% относительного риска сердечно-сосудистой смерти, ИМ или остановки сердца. Результаты исследований HOPE и EUROPE отличаются от результатов исследования PEACE (Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme inhibition), в котором сравнивали эффективность иАПФ трандолаприла и плацебо. Стандартная терапия была дополнена у лиц со стабильной стенокардией и сохраненной функцией ЛЖ [218]. Частота первичных конечных точек (ВСС, ИМ и реваскуляризация миокарда) была одинакова при использовании трандолаприла и плацебо.
Таким образом, стало целесообразно рассмотреть эффективность иАПФ при лечении больных со стабильной стенокардией и вторичной артериальной гипертензией, диабетом, СН, бессимптомной дисфункцией ЛЖ или перенесенным ИМ. У больных со стенокардией без соответствующих показаний для использования иАПФ предполагаемая эффективность от лечения ими (вероятное снижение абсолютного риска) должна быть соразмеренно взвешена с затратами и риском возникновения побочных эффектов. Необходимы доказанная эффективность по этим показаниям, установленные дозы и конкретно назначаемый препарат. Пациентам с непереносимостью иАПФ можно назначать сартаны, эффективность которых была доказана на основании результатов исследования ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint Trial)[219].