Среди новых антиангинальных препаратов можно выделить никорандил, ивабрадин, триметадизин и ранолазин. Их можно использовать при условии наличия у больного толерантности к блокаторам медленных кальциевых каналов и p-адреноблокаторам. Также их можно использовать в тех случаях, когда больные нуждаются в комбинированной терапии и у них имеется резистентность к традиционно используемым препаратам (блокаторам медленных кальциевых каналов, p- адреноблокаторам, нитратам длительного действия).
НИКОРАНДИЛ
Каналы, чувствительные к аденозинтрифосфату, широко представлены в сердце и кровеносных сосудах. Они являются важными компонентами сердечного функционирования. Никорандил представляет собой гибридное соединение, содержащее открыватель калиевых каналов и фрагменты нитрата [233]. У этого препарата двойной механизм действия как на преднагрузку, так и на постнагрузку, что приводит к улучшению состояния гемодинамики. В результате ангиографических исследований было выяснено, что препарат расширяет и стенозированные, и нестенозированные венечные сосуды, предназначен для профилактики и лечения стенокардии в
дозе 20 мг дважды в день. Никорандил может усиливать ишемическое прекондиционирование, что в свою очередь является сильным протективным средством от некроза миокарда. В отличие от классически используемых нитратов к никорандилу не возникает привыкание. Исследование IONA (Impact Of Nicorandil in Angina) доказало эффективность приема никорандила на развитие сердечных осложнений при стабильной стенокардии по сравнению с приемом плацебо в качестве дополнительного компонента терапии. В качестве сравниваемого параметра была использована частота обращаемости за помощью по поводу сердечных болей при приеме никорандила. Таким образом, была доказана его эффективность в качестве дополнительного препарата [234], при этом отдаленные результаты не изучались. В качестве побочного эффекта можно выделить головную боль, которая возникает в начале терапии и проходит при постоянном приеме.
ИВАБРАДИН
Высокая ЧСС в покое ассоциируется с высокими факторами риска смертельных исходов и серьезными сердечно-сосудистыми событиями [235]. Было доказано, что ЛС, снижающие ЧСС, такие как p-адреноблокаторы, снижают риск ВСС и возникновения повторного ИМ у пациентов с ИБС. p-адреноблокаторы также имеют важное значение в предотвращении приступов стенокардии, как описано выше. В результате того что у p-адреноблокаторов гемодинамические эффекты выражены (снижение ЧСС и АД вследствие отрицательного инотропного эффекта), их плохо переносят практически все больные. Препарат ивабрадин, у которого эффект брадикардии менее выражен при отсутствии других гемодинамических эффектов, может применяться при стенокардии [236]. Ивабрадин избирательно ингибирует If, начальный ток ионов и не вызывает замедление реполяризации в дозе от 2,5 до 10 мг дважды в день. Недавно проведенное исследование продолжительностью около 4 мес выявило у ивабрадина дозозависимый эффект по увеличению толерантности к физической нагрузке и времени возникновения ишемии во время нагрузки [237]. Более того, в исследовании ASSOCIATE было обнаружено, что этот препарат по сравнению с плацебо более выраженно увеличивает переносимость нагрузки в течение 4 мес приема у пациентов, принимающих атенолол (50 мг в день) [238]. Интересно отметить тот факт, что комбинация атенолола и ивабрадина хорошо переносится больными. В частности, только 1,1% пациентов пришлось отменить терапию из-за брадиаритмии. Основной побочный эффект заключается в незначительном ухудшении зрения, зачастую возникающим при приеме высоких доз препарата, купирующимся самостоятельно или при отмене ивабрадина. Это скорее всего обусловлено наличием в сетчатке ионных каналов, похожих на If [237].
ТРИМЕТАДИЗИН
Препарат триметадизин, который доступен в ряде европейских стран, - метаболическое соединение, у которого отсутствуют гемодинамические эффекты. Он предназначен для поддержания энергетического баланса и предупреждения нарушения ионного гемостаза во время ишемии. Механизм его действия до конца не изучен, но антиангинальный эффект относится к изменению содержания внутриклеточного кальция. Триметадизин также стимулирует окисление глюкозы и выступает в качестве ингибитора окисления жирных кислот. Антиангинальный эффект достигается при одновременном приеме триметадизина 3 раза в день с последующим переходом на терапию по 35 мг ежедневно. Наиболее распространенными побочными эффектами являются слабость и сонливость.
РАНОЛАЗИН
Ранолазин, новый антиишемический препарат, селективный ингибитор позднего тока ионов натрия, замедляет потенциал зависимый выход кальция из клетки и уменьшает отрицательное воздействие на кардиомиоциты. Эффективность препарата была изучена в исследованиях CARISA (Combination Assessment of Ranolazine In Stable Angina) и ERICA (Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina) [241,240]. Ранолазин при дозировке 500-1500 мг дважды в день или ранолазин длительного высвобождения в дозировке 750-1000 мг дважды в день, повышая толерантность к физическим нагрузкам и уменьшая приступы стенокардии и ишемии миокарда, дополняет симптоматическое лечение при сочетании с атенололом, амлодипином или дилтиаземом в стандартных дозировках. При этом на продолжительность жизни не влияет. Совсем недавно в клиническом исследовании MERLIN-TIMI (Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST Elevation Acute Coronary Syndromes) выяснилось, что ранолазин при сравнении с плацебо значительно снижал ишемию и увеличивал толерантность к физическим нагрузкам в подгруппе больных с ОКС, у которых ранее отмечалась стенокардия напряжения [243]. Наиболее распространенными побочными эффектами являются запоры, головокружение, тошнота и переутомление.