Крайне важно понимать, что диагностические методики, позволяющие распознавать атеросклеротические бляшки, которые могут в будущем стать причиной острых коронарных заболеваний, пока отсутствуют [159] (глава 8). Таким образом, в настоящее время основные усилия при определении степени риска сфокусированы на использовании неинвазивных методик обследования. Логика состоит в том, чтобы выявить тех пациентов, у которых восстановление сосудистого кровотока сможет уменьшить уровень смертности.
Было предложено несколько прогностических показателей, связывающих степень тяжести заболевания и вероятность развития острых заболеваний сердца в дальнейшем. Наиболее простой и часто используемый из них предполагает деление пациентов на группы в зависимости от поражения одной, двух, трех или основного ствола левой венечной артерии. Недавно было установлено, что распространенность атеросклеротического поражения, оцениваемая по данным ангиографии, является лучшим прогностическим показателем, чем его тяжесть (т.е. число венечных артерий, имеющих критический стеноз) [160]. Таким образом, более высокая смертность в группе пациентов с множественным поражением артерий по сравнению с теми, у которых поражена лишь одна, по-видимому, является следствием большего количества бляшек, не приводящих к стенозированию вообще или вызывающих умеренный стеноз, однако являющихся потенциальным источником острых коронарных эпизодов. Клиническое применение шкал, основанных на степени выраженности коронарного атеросклероза, по-прежнему представляется ограниченным.
По данным исследования CASS, у пациентов, получавших медикаментозное лечение, уровень 12летней выживаемости составлял 91% при отсутствии поражения венечных артерий, по сравнению с 74% при поражении одной артерии, 59% при поражении двух и 50% при поражении трех артерий [151]. Пациенты с выраженным стенозом основного ствола левой венечной артерии (LM) имеют неблагоприятный прогноз при проведении лечения. Поражение левой передней нисходящей артерии также существенно уменьшает уровень выживаемости. Так, было продемонстрировано, что 5-летняя выживаемость при поражении трех сосудов в сочетании с более чем 95% стенозом левой передней нисходящей артерии составляет 54% по сравнению с 79% при поражении трех сосудов, но без проксимального стеноза левой передней нисходящей артерии [161].
При правильном использовании результаты клинического обследования и неинвазивных тестов предоставляют информацию, достаточную для адекватной оценки вероятности осложнений. Это наиболее соответствует действительности в тех случаях, когда вероятность тяжелого поражения венечных сосудов до проведения обследования представляется низкой. Если оцениваемый среднегодовой риск смертности в результате ССЗ составляет 1%, то эффективность использования коронарографии для выявления тех пациентов, чей прогноз заболевания можно улучшить, будет весьма невелика. С другой стороны, ангиография представляется оправданной для тех пациентов, риск смертности которых составляет более 2% в год. Решение о необходимости использования ангиографии в промежуточной группе пациентов, чей риск сердечно-сосудистой смертности составляет 1-2% в год, должно зависеть от большого количества различных факторов, таких как имеющиеся симптомы, функциональное состояние, образ жизни и род занятий пациента [102], а также сопутствующие заболевания и ответ на первоначальную терапию [162]. Коронарную ангиографию не следует проводить у пациентов, которые отказываются от инвазивных процедур, предпочитают избегать реваскуляризации или не находятся в группе, которой показана реваскуляризация миокарда [162] В табл. 17.10 приводятся рекомендации по использованию коронарной ангиографии для оценки риска.
Таблица 17.10. Рекомендации по стратификации риска по данным коронарной ангиографии
Пациенты, проходящие диагностическую коронарную ангиографию (см. табл. 17.8)
Пациенты с установленным высоким риском неблагоприятного исхода на основе неинвазивных тестов, включая клиническую оценку, оценку объема миокарда с риском возникновения ишемии, а также оценку функции ЛЖ
Пациенты, которым планируется проведение больших внесердечных хирургических вмешательств, особенно в сфере сосудистой хирургии (пластика аневризма аорты, бедренное шунтрование, каротидная эндартерэктомия), а также установлен риск неблагоприятных исходов на основании неинвазивных тестов, включая оценку объема миокарда с риском возникновения ишемии и функции ЛЖ, от среднего до высокого
Терапевтическая стратегия у пациентов со стабильной стенокардией преследует две основные цели. Первая цель состоит в улучшении прогноза путем предотвращения ИМ и смерти. Усилия по предотвращению ИМ и смерти фокусируются преимущественно на снижении частоты возникновения острых коронарных эпизодов и развития дисфункции ЛЖ. Медикаментозное лечение и изменение образа жизни пациента играют важнейшую роль в изменении течения атеросклеротического процесса и "стабилизации" коронарных бляшек, а также уменьшении активации тромбоцитов, фибринолитических и воспалительных изменений, которые способствуют развитию острых коронарных нарушений. Данные лечебные меры могут также замедлить прогрессирование или даже способствовать обратному развитию коронарного атеросклероза. У пациентов с высоким риском осложнений реваскуляризация миокарда предоставляет дополнительную возможность улучшения прогноза с помощью улучшения существующего уровня кровоснабжения.
Вторая цель заключается в уменьшении или ликвидации симптомов с помощью антиангинальных препаратов и использовании реваскуляризации у тех пациентов, у которых медикаментозная терапия оказывается неэффективной.