Последние значительные достижения в области технологий в большой степени преодолели проблему пространственного разрешения и артефакта движения, которые долгое время являлись сдерживающими факторами для этого типа изображения. Два метода визуализации такого рода включают сверхбыструю томографию, или ЭЛКТ, и МСКТ. Оба эти метода были утверждены для количественной оценки степени коронарной кальцификации, которая более тесно коррелирует с общей тяжестью поражения, чем с локализацией или степенью стеноза [138, 139]. Оценка коронарной кальцификации, однако, не рекомендована в качестве рутинного метода диагностики стабильной стенокардии [102].
Улучшение качества визуализации и разрешения позволяет выполнять коронарографию путем в/в инъекций контрастного вещества с МСКТ и является наиболее перспективной техникой для неинвазивной визуализации венечных артерий. МСКТ-ангиография точно определяет наличие и степень обструктивной ИБС для последующей реваскуляризации пациентов с симптомами.
Однако негативное и позитивное прогностическое значение в самых последних сравнительных исследованиях свидетельствует, что КТ-ангиография не может заменить инвазивную коронарную ангиографию в диагностических целях, а кроме того, включает более высокие дозы облучения [140].
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ АНГИОГРАФИЯ
Контрастная МРТ-коронарография также позволяет неинвазивно оценить просвет венечных артерий [141] и, кроме того, имеет потенциал для характеристики атеросклеротической бляшки [142] (глава 5). Дополнительным преимуществом методики является то, что она имеет значительный потенциал для оценки общей сердечной анатомии и функции. Однако в настоящее время она по-прежнему не рекомендована для исследований в клинической практике.
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ Коронарография
По определению, обструктивная ИБС, являющася причиной стабильной стенокардии, диагностируется по наличию стеноза венечной артерии по данным ангиографии. Тем не менее с учетом небольшого, но определенного риска осложнений и ее стоимости, коронарная ангиография не может быть рекомендована как обычная диагностическая процедура для дифференциальной диагностики боли в грудной клетке. Частота осложнений, связанных с рутинной диагностической катетеризацией у больных, составляет 1-2%. Общая смертность от ИМ или инсульта составляет порядка 0,1 -0,2%.
Коронарная ангиография (глава 8) в качестве диагностического метода должна проводиться у конкретных пациентов, в том числе:
у пациентов, которые имеют высокую вероятность необходимости проведения реваскуляризации миокарда;
у пациентов с высоким риском, перенесших реанимационные мероприятия в связи с развитием ВСС или угрожающих жизни желудочковых аритмий, у которых постановка окончательного диагноза о наличии или отсутствии ишемической болезни необходима для определения дальнейшей тактики ведения;
у пациентов со стенокардией, у которых диагноз ИБС не подтвержден с помощью неинвазивных методов.
Коронарная ангиография для диагностических целей не должна выполняться:
больным с ИБС, которые отказываются от реваскуляризации миокарда;
больным с ИБС, у которых диагноз ИБС явно подтвержден результатами неинвазивного тестирования.
Рекомендации по диагностической коронарной ангиографии приведены в табл. 17.8 Таблица 17.8. Показания к проведению диагностической коронарной ангиографии
Доказательства и/или общее мнение, что диагностическая коронарная ангиография показана
Пациенты с тяжелой стабильной стенокардией (класс 3 или больше по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества), несмотря на оптимальное лечение
Пережившие остановку сердца
Пациенты с опасными для жизни нарушениями желудочкового ритма
Пациенты, ранее перенесшие реваскуляризацию миокарда, у которых рано развивается рецидив средней или тяжелой стенокардии
Противоречивые данные и/или расхождение мнений о том, что диагностическая коронарная ангиография показана, но вес доказательств/ мнений в пользу ее необходимости несколько выше
Пациенты с умеренной или высокой претестовой вероятностью ИБС после клинического обследования и неубедительных данных неинвазивного тестирования, или противоречивых результатов различных неинвазивных исследований
Пациенты с высоким риском рестеноза по данным неинвазивных тестов после чрескожных коронарных вмешательств, выполненных в месте, имеющем решающее значение для определения прогноза
Доказательства или общее мнение, что диагностическая коронарография не показана
Пациенты, которым диагноз ИБС достоверно подтвержден с помощью неинвазивных тестов
Пациенты, отказывающиеся от реваскуляризации миокарда