Медикаментозное лечение для улучшения результатов у больных со стабильной ИБС приведены на рис. 17.23, в табл. 17.12 и в главе 11.

Рис. 17.23. Алгоритм медикаментозного лечения стабильной стенокардии. Лечение, необходимое для улучшения прогноза, отличается от лечения, необходимого для улучшения симптомов.* Относительные противопоказания к бета-блокаторам включают астму, симптомные заболевания периферических сосудов и блокаду сердца первой степени. Избегать назначения дигидропиридинов короткого действия, когда они не в сочетании с в-адреноблокаторами.
Таблица 17.12. Рекомендации по фармакологическим мероприятиям для улучшения прогноза
Управление дислипидемией
Лечение статинами должно быть начато как можно скорее у всех пациентов, при отсутствии противопоказаний, независимо от уровня ХС для достижения уровня ХС ЛПНП lt;100 мг/дл (2,5ммоль/л)
Больным с высоким риском показано дальнейшее снижение уровня ХС ЛПНП для достижения lt;80 мг/дл (2,0 ммоль/л)
Изменению образа жизни должно придаваться особое значение при уровне триглицеридов gt;150 мг/дл (1,7 ммоль/л) и/или ХС ЛПВП lt;40 мг/дл (1,0 ммоль/л)
Селективные ингибиторы абсорбции ХС, фибраты, никотиновая кислота или омега-3 препараты показаны больным, которые не переносят статины, особенно если уровень триглицеридов gt;150 мг/дл (1,7 ммоль/л) и/или ХС ЛПВП lt;40 мг/дл (1,0 ммоль/л)
Управление диабетом
Изменение образа жизни и фармакотерапия для достижения HbA1c lt;6,5%, если возможно
Интенсивная модификация других факторов риска (дислипидемия, гипертония, ожирение)
Координация с врачом, специализирующимся на диабете
Управление гипертензией
Изменение образа жизни и фармакотерапия для достижения системного АД lt;130/80 мм рт.ст.
Антиагреганты/антикоагулянты для приема внутрь
Ацетилсалициловая кислота (75-100 мг в день) показана всем пациентам с отсутствием противопоказаний (например, активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия на ацетилсалициловую кислоту или ранее отмечавшаяся непереносимость препарата)
Клопидогрел (75 мг в день) у всех больных с противопоказаниями к ацетилсалициловой кислоте
Антикоагулянты для приема внутрь при МНО 2-3 у пациентов, которые не переносят ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел
Антикоагулянты для приема внутрь при сохранении рекомендованного уровня МНО и наличии клинических показаний (например, мерцание предсердий, тромб ЛЖ, механические клапаны) в дополнение к низкой дозе ацетилсалициловой кислоты и/или клопидогрела[2]
p-Адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов
p-адреноблокаторы для приема внутрь у всех пациентов без противопоказаний с дисфункцией ЛЖ или перенесенным ИМ
Урежающие блокаторы медленных кальциевых каналов у пациентов с перенесенным ИМ и СН и с непереносимостью p-адреноблокаторов
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина
Терапия иАПФ у всех пациентов с наличием дополнительных показаний для их назначения, такимих как гипертония, дисфункция ЛЖ, перенесенный ИМ или диабет
менее пациенты со стабильной ИБС составляют значительную долю в ряде крупных исследований статинов, которые проводятся у пациентов с ССЗ. Основные исследования статинов в качестве вторичной профилактики приведены в табл. 17.13.
Таблица 17.13. Основные клинические исследования статинов, посвященные их влиянию на вторичную профилактику

Исследо вание и действу ющий агент	Послед ущее наблюд ение, лет	Исход ный урове нь ЛПНП, мг/дл (ммол ь/л)	Измене ния уровня липидо в	Первичны е конечные точки	Стат ин	Плац ебо	О СР	АС Р*	Количе ство больны х, которы х необхо димо пролеч ить	Другие клинические эффекты
4S Симваста тин 20-40 мг в день	5,4	188 (4,9)	ЛПНП 435% ЛПВП - 8% триглице риды 410%	Общая смертност ь	182/2 221 (8,2% )	256/2 223 (11,5 %)	30 %	3,3 %	30	АКШ или ЧТА 437%
				Нефаталь ный ИМ, ИБС , смерть или реанимаци онные мероприят ия, остановка сердца (вторичны е)	431/2 221 (19,4 %)	622/2 223 (28%)	34 %	8,6 %	12	Постфактум: инсульт или транзиторная ишемическая атака 430%
CARE Праваста тин 40 мг в день	5	139 (3,6)	ЛПНП 432% ЛПВП 5%** триглице риды 14%	Нефаталь ный ИМ, ИБС , смерть		274/2 078 (13,2 %)	24 %	3,0 %	33	ССЗ, смерть, АКШ или ЧТА 427% Инсульт431%
LIPID Праваста тин 40 мг в день	6,1	150 (3,9)	ЛПНП 425%** ЛПВП - 5%** триглице риды 411 %г	Нефаталь ный ИМ, ИБС, смерть	557/4 512 (12,3 %)	715/4 502 (15,9 %)	24 %	3,6 %	28	Общая смертность 422% АКШ или ЧТА 420% Инсульт 419%

hps***	5	131	ЛПНП	Общая	1328/	1507/	13	1,8	56	Реваскуляриз
Симваста		(3,4)	|29%**	смертност	10	10	%	%		ирующие
тин			ЛПВП -	ь	269	267				процедуры
40 мг в			3%**		(12,9	(14,7				|24%
день			триглице		%)	%)
			риды
			X14%**	Фатальны е и нефатальн ые сосудисты е события	2033/ 10 269 (19,8 %)	2585/ 10 267 (25,2 %)	24 %	5,4 %	19	Инсульт |25%

АСР была рассчитана как уровень эффектов плацебо минус уровень эффектов статинов.
** Средняя разница между статинами и плацебо.
*** В HPS было набрано много пациентов с высоким уровнем риска, из которых 35% не имели предществующих сердечно-сосудистых событий.
Примечания: CARE - ХС и сопутствующиее события. HPS - Heart Protection Study; LIPID - LongTerm Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease.
Источник: Gotto A.M., Amarenco P., Assman G. et al. Dyslipedemia and Coronary Heart Disease, 3rd edn. - New York: International Lipid Information Bureau, 2003.
Наибольшие споры до недавнего времени были сосредоточены на интенсивной, по сравнению со стандартной, липидснижающей терапии. Недавний метаанализ исследований, который сравнивал терапию статинами различной интенсивности, выявил в общей сложности семь рандомизированных контролируемых исследований с 29 395 пациентами с ИБС. По сравнению с менее интенсивными, более интенсивные режимы приема статинов еще больше сокращают риск развития ИМ, инсульта и коронарной смерти, хотя они и не привели к уменьшению общей смертности (рис. 17.24) [185].
Таким образом, терапия статинами всегда должна проводиться у пациентов со стабильной стенокардией с целью достижения следующих целей:
для общего ХС 175 мг/дл (4,5 ммоль/л) или даже меньше 155 мг/дл (4,0 ммоль/л), если возможно;
ХС ЛПНП, 100 мг/дл (2,5 ммоль/л) или даже меньше 80 мг/дл (2,0 ммоль/л), если возможно [172].
Терапия должна включать доказанные в клинических испытаниях дозы статинов для снижения заболеваемости/смертности. Поскольку статины назначают на длительный период, возможны их взаимодействия с другими ЛС (например, циклоспорин, макролиды, противогрибковые антибиотики, антагонисты медленных кальциевых каналов, ингибиторы протеаз, силденафил, варфарин, дигоксин, никотиновая кислота и фибраты), что заслуживает особого внимания.
Лечение статинами не связано с большим риском побочных эффектов, но все же возможно повреждение скелетных мышц (боль в мышцах, повышение уровеня КФК и, реже, рабдомиолиз), необходимо также отслеживать уровень печеночных ферментов после начала терапии. Увеличение эффективности высоких доз аторвастатина ассоциируется с повышенным риском ферментативных признаков поражения печени, но без заметного увеличения риска развития миалгий или рабдомиолиза.
Если статины плохо переносятся в больших дозах или контроль липидов не достигается при лечении самой высокой дозой статинов, адекватного снижения уровня ХС можно добиться путем снижения дозы статинов и добавления ингибитора поглощения ХС - эзетимиба. Однако, воздействие на показатели заболеваемости и смертности от такого комбинированного лечения еще не документировано. Другие гиполипидемические препараты, такие как фибраты, никотиновая кислота и их комбинации со статинами, могут применяться для контроля уровня липидов в крови у пациентов с тяжелой дислипидемией. Это особенно актуально для лиц с низким уровнем ХС ЛПВП и высоким уровнем триглицеридов. Статины в качестве вспомогательной терапии могут быть рассмотрены индивидуально у пациентов с тяжелыми дислипидемиями и высоким риском по общепринятым меркам.
Другая гиполипидемическая терапия может быть оправдана также у пациенов, которые не переносят или имеют противопоказания к приему статинов. В ходе исследования пациенты с уровнем ХС ЛПВП lt;40 мг/дл (1,04 ммоль/л), но уровнем ХС ЛПНП gt;140 мг/дл (3,6 ммоль/л) и триглицеридов gt;300 мг/дл (7,7 ммоль/л), а также с перенесенным ИМ принимали гемфиброзил с 24% снижением комбинированной конечной точки смерти от коронарной болезни сердца, нефатального ИМ и инсульта [186]. В другом исследовании, однако, назначение безафибрата пациентам с перенесенным ИМ или стабильной стенокардией и с низким lt;45 мг/дл (1,2 ммоль/л) уровнем ХС ЛПВП было связано с незначительным 7,3% снижением частоты фатальных и нефатальных ИМ миокарда или ВСС. Более высокие показатели были выявлены по этим конечным точкам у пациентов с высоким базовым уровнем триглицеридов [187].
Нет конкретной цели лечения для ХС ЛПВП и триглицеридов, хотя содержание ХС ЛПВП lt;1,0 ммоль/л (lt;40мг/дл) у мужчин и lt;1,2 ммоль/л (lt;45 мг/дл) у женщин, и, аналогично, уровень триглицеридов gt;1,7 ммоль/л (gt;150 мг/дл) служат маркерами повышенного риска сердечнососудистых событий и, вероятно, должны быть откорректированы [172].