MED24INfO

У пациентов в критических состояниях биоимпедансные исследования на основе программы АВС01-044, адаптированной к оценке перераспределения жидкости между туловищем и конечностями, с использованием полисегментной двучастотной схемы измерений проводятся в России с 1997 г. (Иванов и др., 1999; Валетова и др., 2004; Парчина, Бобринская, 2007). Эти исследования были посвящены различным аспектам изменения массы тела и распределения жидкости в водных пространствах: под влиянием инфузионной терапии, нутритивной поддержки, различных видов лечения у Больных с онкологическими заболеваниями (лучевая и химиотерапия, хирургические методы и др.).
Подобные исследования проводились зарубежными авторами. Изучалась взаимосвязь между содержанием общей воды в организме (ОВО) и величиной импеданса у 18 пациентов после операции с использованием искусственного кровообращения (Gonzalez et al., 1995). Обследование проводили ежедневно в течение 7 дней после операции. Задержка жидкости в организме в остром послеоперационном периоде проявлялась увеличением массы тела и снижением величины импеданса. Данные, полученные в ходе исследования, показывают, что ОВО и импеданс всего тела имеют высокую обратную корреляцию (г = -0,89). Авторы показали, что изменения активного сопротивления служили наилучшим прогностическим маркером осложненного или неосложненного течения постоперационного периода.
Оценивались изменения ОВО в ответ на введение кристал- лоидных растворов или изотонического раствора хлорида натрия (0,25 мл/кг) у хирургических Больных (Chiolero et al., 1992). В клинике этот раствор используется иногда неоправданно часто, подразумевая, что особого вреда не будет. Результаты исследований показали, что польза от бесконтрольного введения кристаллоидных изотонических растворов в ряде случаев сомнительна, поскольку этот раствор способствует накоплению жидкости в организме, что и подтверждалось постепенным снижением низкочастотного импеданса по истечении 40 мин от начала введения изотонического раствора.
Особое место занимает мониторирование состояния гидратации во время хирургических вмешательств. Анестезиологическое обеспечение предусматривает тщательное восполнение кровопотери. Часто возмещение кровопотери сопровождается массивной инфузионно-трансфузионной терапией. В клинической практике основными критериями достаточности возмещения кровопотери служат такие показатели, как артериальное давление, частота сердечных сокращений, центральное венозное давление и диурез. Тщательный контроль внутрисосудистого объема жидкости (Парчина, Бобринская, 2007) показал, что ориентированность на приведенные выше клинические признаки сопровождается существенным увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК) и объема циркулирующей плазмы (ОЦП). При средней кровопотере (25% ОЦК) избыток ОЦП к концу оперативного вмешательства составлял 40% дооперационного уровня. При массивной кровопотере — 53% ОЦК — избыток ОЦП уже составлял 70%. Даже у Больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых инфузионная терапия проводится с максимальной осторожностью из-за риска декомпенсации кровообращения, избыток ОЦП составлял 25-40% от дооперационного уровня.
Известны работы по применению БИА у пациентов, перенесших операцию на сердце (Gonzalez et al., 1995; Maehara et al.,

1991. , и для оценки состава тела пациентов в критических состояниях (Mattar et al., 1996; Sehwenk et al., 1998). Оценка тяжести критических состояний стандартными методами особенно затруднена у детей, перенесших операции на сердце (Balakrishnan et al.,
1992. .

Сегментный БИА применялся в периоперационном периоде для характеристики тяжести состояния пациентов детских отделений интенсивной терапии (ДОИТ) после перенесенных операций на сердце (Shime et al., 2002). Обследованы 107 детей (60 мальчиков и 47 девочек) в возрасте от трех дней до 17 лет (среднее значение 1 год и 1 месяц) с массой тела от 1,9 до 58 кг (среднее значение 8,1кг). Обследование проводилось с использованием биоимпедансного анализатора TS-M-202 (Takagi-Sangya, Япония) в положении лежа на спине одночастотным методом.
Измеряли величину импеданса нижних конечностей после вводного наркоза до начала операции, сразу после поступления в палату интенсивной терапии и далее через 16 и 40 часов после операции. Послеоперационные изменения импеданса Z в указанные моменты времени, обозначаемые далее как D0, D1 и D2 соответственно, оценивали по отношению к дооперационному значению (Z/Z0).
У 12 из 107 пациентов были проведены экстракардиальные операции, у 83 — операции непосредственно на сердце, а у остальных 12 — паллиативные операции на сердце. У 99 пациентов операция проводилась с применением ИВЛ и АИК. Смертность в обследованной группе составила 6,5%.
Все пациенты были разделены на пять групп в зависимости от массы тела: 4,9 кг (п = 27), 5-9,9 кг (п = 42), 10-19,9 кг (п = 28),

Рис. 6.7. Дооперационные значения импеданса ног у детей с различной массой тела (Shime et al., 2002)



Рис. 6.8. Динамика изменений индекса ZjZo после операции (Shime et al., 2002): а — в группе пациентов с ИВЛ и АИК (закрашенные точки) и у остальных пациентов (незакрашенные точки); б — в группе выживших (незакрашенные точки) и не выживших пациентов (закрашенные точки)


20-29,9 кг (п = 5) и 30 кг (п = 5). С увеличением массы тела импеданс ног возрастал (рис. 6.7), что может отражать различия гидратации тканей ног и влияние геометрических размеров исследуемого сегмента тела.
В группе пациентов, у которых в ходе операции применялись ИВЛ и АИК (п = 99), величина Z/Z0 значимо снижалась в фазе D0 по сравнению с остальными пациентами (рис. 6.8,а), но в дальнейшем различия между группами нивелировались. Выявлено значимое снижение индекса Z/Z0 в группе не выживших пациентов (п = 7) по сравнению с группой выживших пациентов (п = 100) (рис. 6.8,б).
Таким образом, стойкое снижение величины Z/Z0 через 16 и 40 ч после операции может рассматриваться в качестве предиктора летального исхода после операций на сердце у детей. Единствен-
Таблица 6.4. Относительное изменение импеданса ног и факторы, характеризующие тяжесть состояния детей после перенесенной операции на сердце (Shime et al., 2002)

Показатель	А	Группы больных В	С
Z/Z0 в момент D1	lt; 0,8	00 1 о	gt; 1
К-во пациентов	24	45	33
Смертность, %	26	2	0
Длит. пребывания в ДОИТ, сут	16,3 ± 3,1	12,2 ± 2,2	4,1 ± 0,3
Длит. периода ИВЛ, сут	11,8 ± 3,1	6,1 ± 1,7	1,2 ± 0,3
Длит. инотропной поддержки, сут	8,7 ± 1,6	5,7 ± 1,0	2,0 ± 0,3

ным объяснением относительного снижения импеданса ног у таких больных является перераспределение внеклеточной жидкости в нижние конечности, отмечаемое и в работах других авторов.
Для оценки прогностического значения величины Z/Zo пациенты были разделены на три группы в соответствии с величиной Z/Zo при поступлении в отделение интенсивной терапии сразу после операции (табл. 6.4). Пациенты с низкими значениями Z/Zo (lt;0,8, группа А) имели более высокую смертность и дольше находились в отделении интенсивной терапии по сравнению с теми пациентами, у которых значение Z/Zo оказалось выше единицы (группа С, lt; 0,01). Значение Z/Zo=0,8 в первые сутки после операции на сердце у детей можно использовать в качестве порогового критерия для прогнозирования тяжелых послеоперационных осложнений. Биоимпедансный мониторинг в периоперационном периоде является доступной и неинвазивной процедурой, позволяющей по изменению гидратации ног оценивать тяжесть состояния пациентов после операций на сердце.
В исследовании В.В. Валетовой и др. (2004) представлены результаты мониторирования состояния гидратации у 10 женщин, оперированных по поводу гигантских опухолей малого таза (миомы матки и кистомы яичников размером более 18 недель). Средний возраст больных составил 50,4 ± 2,6 лет, средняя продолжительность вмешательства 268 ± 36 мин, средняя кровопотеря за время операции — 520 ± 152 мл, а общий объем инфузионной терапии — 53,4 ± 9,3 мл/кг.
На рис. 6.9 показаны типичные изменения общей, клеточной, внеклеточной и интерстициальной гидратации безжировой массы во время операции и через сутки после ее окончания. Импеданс ко-


Рис. 6.9. Изменения общей, клеточной, внеклеточной и интерстициальной гидратации во время операции и через сутки после ее окончания, % от тощей массы (Валетова и др., 2004)



Рис. 6.10. Изменения общей, клеточной, внеклеточной и интерстициальной гидратации (в процентах от тощей массы) во время операции и через сутки после ее окончания у пациенток, которым в ходе операции вводили кристаллоидные растворы и декстраны (Валетова и др., 2004)


нечностей не изменялся, а импеданс туловища достоверно снижался к концу операции, что свидетельствовало о преимущественной локализации введенной жидкости в туловище. Через сутки после операции импеданс туловища превышал исходный уровень. ОВО, ВКЖ, КЖ и объем интерстициальной жидкости (ИЖ) на фоне терапии колебались в допустимых пределах, достоверно повышаясь к концу вмешательства и снижаясь ниже исходного уровня через сутки после операции.
Уменьшение объема жидкости в течение первых суток после операции подтверждает необходимость использования в этот период современных коллоидных растворов, способных длительное


Рис. 6.11. Изменения импеданса туловища у пациентки С. до, во время и после операции по удалению гигантской опухоли малого таза (Валетова
и др., 2004)



Рис. 6.12. Изменения импеданса левой руки у пациентки С. до, во время и после операции по удалению гигантской опухоли малого таза (Валетова
и др., 2004)


время находиться в кровотоке и обладающих хорошим гемодинамическим эффектом за счет повышения коллоидноосмотических свойств плазмы.
Для сравнения на рис. 6.10 представлены результаты биоимпедансного исследования 10 пациенток с миомами матки сроком менее 14 недель, которым во время операции вводили кристалло- идные растворы и декстраны. На рисунке видно, что через сутки после операции уровень гидратации БМТ возвращается к нормальным значениям.
На рис. 6.11-6.13 показан пример изменений импеданса регионов тела у пациентки С. 59 лет до, во время и после операции по удалению гигантской опухоли малого таза. Объем ин-

Рис. 6.13. Изменения импеданса левой ноги у пациентки С. до, во время и после операции по удалению гигантской опухоли малого таза (Валетова
и др., 2004)


траоперационной кровопотери составил 1500 мл, а общий объем инфузии — 5500 мл при продолжительности вмешательства 315мин. Осложнения в послеоперационном периоде отсутствовали.
Учитывая, что значения импеданса обратно пропорциональны значениям гидратации, приведенная зависимость для туловища (см. рис. 6.11) иллюстрирует увеличение объема жидкости в туловище на начальном этапе операции и последующее его снижение в результате удаления кистомы и эвакуации жидкости. На рис. 6.12— 6.13 отчетливо видны уменьшение гидратации тканей руки и ноги через сутки после операции, что свидетельствует о нормализации общей гидратации тканей конечностей.
Удаление гигантских опухолей малого таза сопровождается значительным перераспределением жидкости между водными секторами и регионами тела. Поэтому у таких больных рационально контролировать состояние гидратации, что позволяет варьировать индивидуальную тактику подготовки к операции и последующей инфузионно-трансфузионной терапии.