MED24INfO

В работе И.А.Меркулова (2008) исследовались закономерности изменений состояния гидратации организма при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости и забрюшинного про-
Таблица 6.7. Основные показатели водного баланса организма у Больных с неосложненным послеоперационным течением

Показатели		Сутки до/после операции
	-1 1	3 5 7	9	14
ОВО, л КЖ, л ВКЖ, л кж/вкж	34,3±3,4 35,1±2,8 35,5±2,2 36,3±2,5 35,3±3,4 34,7±2,8 24,0±2,5 24,4±2,9 24,5±2,2 24,7±2,4 24,4±2,5 24,5±1,7 10,3±2,3 11,8±1,7 11,0±1,3 11,6±1,8 10,9±2,3 10,2±1,5 2,42±0,8 2,28±0,3 2,22±0,6 2,12±0,5 2,23±0,4 2,4±0,3			33,6±1,4 23,3±1,8 10,3±1,1 2,26±0,4

странства с неосложненным, осложненным течением послеоперационного периода и у Больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (хроническая сердечная недостаточность I—III ФК). Для этого использовался анализатор АВС-01 “Медасс” с программой АВС01-044, дающей возможность полисегментного анализа.
При обследовании 19 Больных с неосложненным послеоперационным течением при отсутствии клинически значимой соматической патологии в послеоперационном периоде в организме наблюдалось развитие синдрома декомпартментализации. В первые трое суток имело место перераспределение воды в организме (табл. 6.7).
Увеличивался объем внеклеточной жидкости в среднем на 12,5%. При сохранении общего объема воды количество ее увеличивалось в туловище (импеданс туловища снижался на 15,6%) и в грудной полости — импеданс грудной полости увеличивался на 16,8%. Затем распределение жидкости постепенно возвращалось к исходному уровню в течение 7 дней. Таким образом, имеет место более выраженная, но менее продолжительная гипергидратация органов грудной полости на фоне более продолжительной, но менее выраженной гипергидратации брюшной полости. Наибольшая нагрузка водным объемом на органы грудной клетки наблюдается в первые двое суток после операции.
При осложненном течении послеоперационного периода нарушения водного баланса становятся более значимыми. Происходит увеличение объема внеклеточной жидкости в области туловища, верхних и нижних конечностей. В последующие 7 суток перераспределение жидкости сохраняется и особенно выражено оно в области нижних конечностей, где импеданс остается сниженным на 30%. В то же время в грудной полости наблюдается дегидратация, более выраженная во внеклеточном пространстве органов грудной полости. Проводилось сравнение информативности шкалы APACHE!! и результатов биоимпедансного исследования для оценки динамики состояния Больных в послеоперационном периоде. Получено, что данные биоимпедансометрии водного баланса отражают ухудшение состояния Больного раньше, чем интегральная шкала APACH-Ш. Это касалось таких осложнений, как несостоятельность анастомоза и пневмония. Причем при развитии пневмонии определялась зона начинающейся пневмонии: величина импеданса пораженной доли была в среднем на 37% ниже, а отношение объемов клеточной и внеклеточной жидкости (КЖ/ВКЖ) — ниже на 16% по сравнению с соответствующей долей противоположной стороны. Более того, выявлена дезорганизация мембранных структур при воспалительном процессе, о чем свидетельствует снижение реактивного сопротивления на 32% по сравнению с таковым в аналогичной, но неповрежденной зоне.
Выявлены не характерные для других регионов тела и интегральных измерений высокие величины фазового угла. Наибольшее значение величины фазового угла (45°) соответствовало пораженной доле легких, наименьшее значение (27°) имела интактная верхняя доля пораженного легкого.
При повторном обследовании органов грудной клетки, выполненном через трое суток, величина импеданса пораженной доли увеличилась на 10% за счет роста активного сопротивления, что объясняется снижением гидратации тканей и рассасыванием альвеолярного экссудата (табл. 6.8). Динамики клинических симптомов или изменений показателей крови в этот период не отмеча-
Таблица 6.8. Результаты повторной (через трое суток) биоимпедансометрии органов грудной клетки при пневмонии

Показатели		Доли	легкого
	Пораженная нижняя	Сопряженная верхняя	Диагональная верхняя	Сопряженная нижняя
Z, Ом	12,3±1,2	68,3±4,2	37,5±3,3	20,3±2,7
R, Ом	5,4±0,6	32,1±2,4	21,1±1,8	11,7±0,7
XC, Ом	6,5±0,3	26,2±2,2	14,6±2,1	8,6±0,8
Фаз. угол, град.	33,4±3,6	39,1±4,1	34,7±3,2	36,4±3,3
кж/вкж	1,8±0,5	2,3±0,7	2,2±0,7	2,2±0,3

лось за исключением снижения температуры тела на 0,3-0,5оС. При рентгенологическом обследовании в такие ранние сроки изменения не обнаруживаются.
Полученные результаты позволяют рассматривать биоимпе- дансный анализ как метод оценки отечности легочной ткани и анализа состояния альвеолярно-капиллярной мембраны при поражениях легких различного генеза.
В той же работе приводились результаты обследования больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы в периоперационном периоде, по результатам которого сделан вывод о том, что целенаправленная предоперационная подготовка позволяет улучшить состояние водного баланса у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) I—II функционального классов. У Больных с ХСН III функционального класса общая и внеклеточная гипергидратация сохраняются в пределах 15% и 12% соответственно. Этот результат указывает на необходимость более тщательного подбора инфузионной терапии в анестезиологической практике для предотвращения ятрогенных осложнений.
Исследования гидратации организма во время малоинвазивных эндовидеоскопических операций на органах брюшной полости и малого таза позволили выявить факторы, имеющие наибольшее значение для перераспределения жидкости.
По данным А.В. Адлер (2002), наиболее выраженными, сопровождаемыми максимальными изменениями биоимпедансных оценок гидратации регионов тела (программа АВС01-044), являлись этапы наложения пневмоперитонеума, период операции и экссуф- ляции.
Статистически значимые изменения импеданса туловища происходили на этапе инсуфляции газа в брюшную полость (увеличение на 6,7%). Далее, после экссуфляции газа отмечалось снижение импеданса тела на 3,2%. При оценке импеданса конечностей достоверные изменения отмечались только на этапе инсуфляции. Наблюдалось увеличение импеданса (на 0,8-2,3%) нижних и снижение (на 2,6-3,0%) импеданса верхних конечностей. Возможно, указанные изменения импеданса связаны в большей степени с увеличением кровенаполнения нижних конечностей при внутрибрюшной гипертензии. Это косвенно подтверждает возможность снижения венозного возврата и уменьшения сердечного выброса, а при неконтролируемой инфузионной терапии — увеличение преи постнагрузки на левый желудочек с развитием острой сердечной недостаточности.