MED24INfO

Особое значение имеет информация о гидратации, распределении жидкости в водных пространствах и гемодинамике в сердечнососудистой хирургии, где пациенты имеют заведомо сниженные компенсаторные возможности (Васильев и др., 2009).
Нередко стандартное назначение инфузионной терапии без учета особенностей характера операции, ее обеспечения и связанных с ними осложнений, приводит к усугублению симптоматики, вплоть до формирования полиорганной недостаточности. Распространенной ошибкой является мнение, утверждающее, что понижение центрального венозного давления (ЦВД), темпа диуреза и ухудшение показателей газообмена обязательно являются симптомами гипо- волемии и требуют продолжения инфузионной нагрузки. У Больных, перенесших операции на сердце, в большинстве случаев это свидетельствует об истощении функциональных резервов оперированного сердца у гипергидратированного пациента и развитии интерстициального отека — легких, почек, головного мозга и органов брюшной полости. Активное продолжение инфузионной терапии, в таком случае, приводит к критическому увеличению объема интерстициального сектора, дальнейшему ухудшению газообмена, отеку легких, повышению ЦВД, снижению сердечного выброса (СВ) и острой почечной недостаточности (ОПН).
Проводились исследования содержания воды в интерстициальном пространстве, легочного газообмена, водного баланса, центрального венозного давления (ЦВД) и давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) до и после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Оценки содержания воды в интерстии и ОЦК осуществлялись анализатором АВС-01 “Медасс” (программа АВС01-044). У Больных с выраженной сердечной недостаточностью (СН) дооперационный объем ИЖ Был выше и по окончании операции он оставался достоверно более высоким по сравнению с больными с менее выраженной СН (табл. 6.5). Таким образом, объем искусственного кровообращения тесно связан с накоплением жидкости в интерстициальном пространстве.
Проведенное исследование показало, что все пациенты с ишемическими поражениями миокарда имеют тенденцию к избыточному накоплению жидкости в интерстиции. Увеличение объема ИЖ и выраженность клинических проявлений СН тесно коррелируют на всех этапах стационарного лечения: в предоперационном, операционном и в раннем послеоперационном периоде.
Избыточный объем ИЖ ухудшает газообмен и увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему, что отражают показатели транспорта кислорода и центральной гемодинамики. Пациенты с исходно более выраженными признаками СН более склонны к избыточному накоплению ИЖ и сильнее подвержены влиянию негативных операционных факторов и послеоперационным осложне-
Таблица 6.5. Динамика биоимпедансных оценок ОЦК и ИЖ (% от нормы) в периоперационном периоде у больных с АКШ и искусственным
кровообращением

Этап исследования	Параметр	Группа с сн-ii (NYHA)	Группа с СН-0-1 (NYHA)
До операции	ОЦК, %	102 ± 4,2	106 ± 3,6
	ИЖ, %	125 ± 3,9	113 ± 4,4
1-е сутки	ОЦК, %	109 ± 3,4	111 ± 4,6
после операции	ИЖ, %	155 ± 6,5	126 ± 5,9
2-е сутки	ОЦК, %	105 ± 3,6	102 ± 4,7
после операции	ИЖ, %	145 ± 5,3	121 ± 3,9
3-и сутки	ОЦК, %	101 ± 2,9	103 ± 3,1
после операции	ИЖ, %	140 ± 4,6	111 ± 4,5
4-е сутки	ОЦК, %	102 ± 2,9	103 ± 2,8
после операции	ИЖ, %	133 ± 4,8	104 ± 4,1

ниям, таким как инфекционные, реактивные панкреатиты, мерцательная аритмия, энцефалопатия и острая почечная недостаточность. Продолжительность лечения в стационаре у пациентов с большим избытком ИЖ также достоверно выше.
Объем ИЖ в послеоперационном периоде нормализуется более медленно, нежели ОЦК.
В исследовании, посвященном ведению раннего послеоперационного периода, особое внимание уделялось инфузионной терапии и коррекции сердечной недостаточности (СН). Больные были разделены на три группы в зависимости от степени клинических проявлений СН после оперативного вмешательства — АКШ с использованием искусственного кровообращения (ИК). Группу А составили пациенты без клинических признаков сердечной недостаточности, группу В — пациенты, не имевшие выраженной клинической картины СН, группу С — пациенты с выраженными клиническими признаками СН.
Получено, что у больных с выраженной СН объем интерстициального пространства превышал нормальный на 35%, а у остальных больных не повышался более чем на 30% от нормального уровня. Избыточный объем ИЖ чаще регистрировался у пациентов, которым были выполнены экстренные, экстренно-отсроченные операции и операции расширенного объема. Избыток ИЖ, длительность ишемии миокарда и ИК коррелировали с объемом поражения коронарного русла и миокарда, а также с объемом оперативного вмешательства (г=0,7-0,8). Длительность пребывания
Таблица 6.6. Объем и характер инфузионной терапии у Больных с ИБС в течение первых 3-х суток после АКШ

Объем и характер			Группы больных
инфузионной терапии		А (п = 11)	В (п = 11)	С (п = 24)
1-е сутки:
Коллоидные р-ры, мл		500 ± 25	1000 ± 52	1500 ± 58
Кристаллоидные р-ры,	мл	1200 ± 62	400 ± 18	600 ± 24
Всего в/в, мл		1700 ± 37	1400 ± 24	2050 ± 52
Энтерально, мл		800 ± 92	500 ± 58	500 ± 62
2-е сутки:
Коллоидные р-ры, мл		250 ± 21	500 ± 49	1000 ± 112
Кристаллоидные р-ры,	мл	250 ± 21	250 ± 15	450 ± 48
Всего в/в, мл Энтерально, мл		1800 ± 135	750 ± 32 1200 ± 96	1500 ± 52 850 ± 96
3-е сутки:
Коллоидные р-ры, мл Кристаллоидные р-ры,	мл		250 ± 15 250 ± 15	500 ± 35 300 ± 18
Всего в/в, мл Энтерально, мл		1800 ± 120	1500 ± 112	800 ± 25 850 ± 108

пациентов в реанимационном отделении коррелировала с уровнем избытка ИЖ.
Критерием выбора объема и характера послеоперационной инфузионной терапии (табл. 6.6) в работе А.В. Васильева и др. (2009) является содержание жидкости в интерстиции, поскольку интерстициальный отек легких и миокарда является основной причиной усугубления СН и развития полиорганной недостаточности. Для коррекции водного баланса использовались коллоидные растворы (10% раствор гидроксиэтилкрахмала) в объеме, значительно превышающем традиционно используемые: соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов у больных с выраженной СН составляло 2,5/1.
К третьим суткам проводимой терапии у больных с СН при введении коллоидных растворов сохранялся отрицательный водный баланс, сопровождавшийся снижением объема интерстициального пространства и улучшением показателей газообмена. Важным результатом настоящего исследования следует считать обоснование нецелесообразности использования диуретиков для лечения СН в послеоперационном периоде, поскольку это приводит к уменьшению ОЦК, снижению СВ и ухудшению легочного газообмена.
Введение коллоидных растворов обосновано необходимостью создания условий, при которых максимально облегчается обратный переход избыточной жидкости интерстициального сектора в сосудистое русло и ее выведение из организма, что, также, способствует активной детоксикации. При достижении объема интерстициального пространства, не превышавшего 115% нормального, 10% раствор ГЭК заменялся на 6%. Показаниями для отмены инфузионной терапии у пациентов был переход на энтеральное питание, отсутствие гемодинамических нарушений и гиперметаболической реакции.
Таким образом, тщательная и своевременная оценка водного баланса организма у Больных с СН в послеоперационном периоде позволила разработать эффективную инфузионную терапию и снизить количество осложнений, в том числе — прогрессирование сердечной недостаточности.