Нарушения ортостатической устойчивости широко распространены при гипертонической болезни, варикозной болезни вен нижних конечностей, первичных нейропатиях, вторичной вегетативной недостаточности при сахарном диабете, амилоидозе, алкоголизме, у пациентов, длительно соблюдающих постельный режим, принимающих гипотензивные препараты и антидепрессанты. БИА в режиме мониторинга позволяет оценивать не только изменения
Таблица 6.21. Импеданс регионов тела в покое у здоровых молодых
людей

Регион
Среднее значение импеданса, Ом
Границы изменений импеданса, Ом

Голова
76,8
61,7-101,5

Торс
30,3
19,5-40,5

Абдоминальная область
21,4
14,1-27,7

Бедро
55,4
40,2-67,4

Голень
159,5
136,9-194,8

кровенаполнения регионов тела во время ортопробы, но и степень и характер соответствующих нарушений, предположить причины этих нарушений.
В работе И.А. Лебедевой (2005) проводилось обследование 40 здоровых добровольцев (средний возраст 22 ± 1,5 лет). В анамнезе у них отсутствовали обмороки, коллапсы и ортостатические жалобы. Исследование проводили в течение 5 мин после принятия горизонтального положения, во время 7-минутной активной ортостатической пробы и после возврата в исходное горизонтальное положение.
В ходе выполнения активной ортопробы случаев ортостатических жалоб не поступало, гипотензии или обмороков не наблюдалось. В покое артериальное давление (АД) составляло в среднем 118/76 мм. рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 78 уд./мин. Среднее снижение систолического артериального давления (САД) через 1 мин составило 7,8 мм рт. ст., к 7-й мин — 15 мм рт. ст. Диастолическое артериальное давление (ДАД) на 1-й минуте не изменялось, а к 7-й мин снижалось в среднем на
  1. мм рт. ст. ЧСС возрастала на 1-й минуте ортостаза в среднем на 13 уд./мин, а к 7-й минуте на 18 уд./мин. Исходные значения импеданса регионов тела показаны в табл. 6.21.

У всех обследованных выявлены изменения импеданса при активной ортопробе. У 33 добровольцев выявлено увеличение импеданса головы не более чем на 7%, увеличение импеданса торса не более чем на 15%, уменьшение абдоминального импеданса, импеданса бедер и голеней не более чем на 18%, 3% и 7% соответственно к 7-й минуте пробы, причем максимальная динамика регистрировалась на первой минуте вставания. Можно предположить, что эта категория испытуемых здорова и не имеет отклонений в системе регуляции давления. Скачкообразная динамика импеданса

Рис. 6.27. Динамика импедансов головы, торса и абдоминальной области
у пациентки О.


регионов тела на первой минуте ортостаза объясняется выраженным оттоком жидкости из грудной клетки в нижнюю часть тела и снижением венозного возврата крови к сердцу от органов и тканей нижней половины тела под действием гравитации (Оберг, 1977).
При возвращении в горизонтальное положение импедансы регионов тела стремились к исходным значениям с разной скоростью. Типичная динамика импедансов и объемов жидкостей у пациентки
О.              показана на рис. 6.27-6.30.
У семи добровольцев выявлены отклонения в динамике импеданса регионов тела на первых минутах ортостаза, несмотря на отсутствие жалоб и снижения АД в положении стоя, что может свидетельствовать о наличии у них скрытых нарушений регуляции артериального давления. Так, значительное увеличение импеданса головы у шести обследованных на 7-11% дает основание предположить наличие риска ортостатических жалоб и синкопальных состояний в будущем. Повышение импеданса торса на первых минутах пробы у трех добровольцев (на 15% и более) совпадает по времени со снижением импеданса абдоминальной области (на 18%

Рис. 6.28. Динамика импеданса абдоминальной области, правого бедра и правой голени у пациентки О.


и более), и у двух лиц сопровождается снижением импеданса голеней (более чем на 7%). Это отражает повышенное депонирование крови в сосудах абдоминальной области и голеней с транзиторным снижением венозного возврата, когда рефлекторная вазоконстрик- ция не успевает компенсировать быстрое перемещение объема крови в нижнюю часть тела (Stewart et al., 2002).
У четырех добровольцев на первой минуте ортостаза наблюдалась атипичная динамика в виде выраженного снижения импеданса торса в среднем на 25%, роста импеданса области живота в среднем на 23% и голеней на 3%. Это объясняется кратковременной гиперсимпатикотонией с выраженной вазоконстрикторной реакцией резистивных и емкостных сосудов в ответ на переход в вертикальное положение, направленной на предотвращение увеличения емкости венозного русла (Реушкин и др., 1999).
Оценивались возможности полисегментного БИА для выявления больных ортостатической гипотензией (ОГ) с волюмиче- скими нарушениями в раннем ортостазе (Лебедева, Лапин, 2008; Лебедева, 2009). Были обследованы 122 пациента (101 женщина и

Рис. 6.29. Значения импедансов и объемов жидкостей у пациентки О. на 2-й минуте в положении лежа


21 мужчина, средний возраст 38,6 ± 19,2 лет), из них 73% имели в анамнезе ортостатические расстройства, а остальные — диагностически значимое снижение АД в ортостазе. Указания на обмороки в анамнезе имелись у 56 пациентов, из них 21 с однократными и 35 с повторными обмороками в вертикальном положении.
Нормальными принято считать следующие изменения импеданса регионов тела в ортостазе: торакального — увеличение не более чем на 15% (Гукова, 2003), абдоминального, бедер и голеней — снижение не более чем на 18%, 3% и 7% соответственно (см. выше) за счет депонирования крови в нижней части тела.
Средние значения и стандартное отклонение импеданса регионов тела у обследованных пациентов в покое показаны в табл. 6.22.
При проведении пассивной ортопробы у части обследованных отмечено снижение импеданса торса на 1-й минуте ортостаза (рис. 6.31). В зависимости от направленности и выраженности изменений импеданса были выделены пять групп больных: 1-я группа — изменение от —30% до 0%, 2-я — от 0% до 8%, 3-я — от 9% до 14%, 4-я — от 15 до 18%, 5-я — от 19 до 30%.

Рис. 6.30. Значения импедансов и объемов жидкостей у пациентки О. на
6-й минуте ортостаза


Для лиц 1-й группы в ортостазе характерна атипичная динамика и других регионов тела. Более чем у половины выявлено увеличение импеданса живота (абдоминальный вариант ответа), у остальных — увеличение импеданса бедер и голеней (бедренно- голенный вариант).
У лиц 2-й и 3-й групп на 1-й минуте тилт-теста нарушений гемодинамики и объемных показателей не отмечалось, что свидетельствует о достаточных компенсаторных возможностях в раннем ортостазе.
Таблица 6.22. Импеданс регионов тела у пациентов терапевтического
стационара (n = 122)

Регион тела
Среднее ± ст. отклонение, Ом

Торс
26,3 ± 6,2

Абдоминальная область
21,4 ± 7,4

Бедра
50,2 ± 4,1

Голени
136,1 ± 25,3


Рис. 6.31. Изменения импеданса торса у пациентов на 1-й минуте ортостаза


У пациентов 4-й группы наблюдается три варианта ответа: абдоминально-голенный с увеличенным депонированием жидкости в области живота и голеней (14 человек), бедренно-голенный вариант с депонированием жидкости в области бедер или голеней (три человека) и смешанный вариант — с депонированием жидкости в области живота, бедер и голеней (три человека). Высокая частота обмороков у пациентов данной группы объясняется волю- мическими нарушениями, начальными признаками вегетативной недостаточности, отягощенным коморбидным фоном и фактором возраста.
У пациентов 5-й группы установлен неоднородный характер изменений импеданса регионов тела при сходной динамике артериального давления в ходе тилт-теста. У девяти из них выявлен абдоминальный вариант ответа с повышенным или избыточным депонированием жидкости в области живота, у восьми — бедренно-голенный вариант с избыточным депонированием жидкости в нижних конечностях, у десяти — смешанный вариант ответа с повышенным депонированием жидкости в области живота, бедер и голеней. Пациенты данной группы достоверно чаще страдали варикозной болезнью вен нижних конечностей, ХВН, что обуславливает значительное депонирование жидкости в нижней половине тела в ортостазе.
Результаты исследования показали, что у большинства пациентов (группы 2, 3) не выявлено существенных отклонений в динамике импеданса регионов тела на 1-й минуте ортостаза. АД и ЧСС при тилт-тесте менялись незначительно. Это были лица молодого и среднего возраста, с нормальными индексом массы тела и показателями гемодинамики, исходно ненапряженным вегетативным балансом, В структуре коморбидности преобладали соматоформная дисфункция ВНС, гипертоническая болезнь 1-2 стадии, остеохондроз позвоночника, функциональные расстройства ЖКТ, Для лиц 1-й группы характерна атипичная динамика импеданса регионов тела на фоне избыточного вегетативного обеспечения на первых минутах ортостаза, Пациенты 4-й и 5-й групп имели клинически значимые объемные нарушения ортостатической регуляции артериального давления,
Таким образом, полисегментный БИА дополняет традиционные методы диагностики ортостатических нарушений возможностью мониторирования перераспределения жидкости между регионами тела in vivo в нагрузочных тестах,