Хронический миелолейкоз — опухоль, возникающая из ранних клеток-предшественниц миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм. Хронический миелолейкоз характеризуется пролиферацией и снижением дифференцировки клеток миелоидного ростка кроветворения. В периферической крови при этом выявляются все переходные формы клеточных элементов: промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтро- филлы.
В целом при хроническом миелолейкозе выявляются следующие гематологические признаки: увеличение общего числа лейкоцитов (до 200 - 300 х 10у/л); присутствие в периферической крови всех переход- ных форм клеточных элементов от миелобластов и промиелоцитов до сегментоядерных нейтрофилов (количество последних уменьшено); анемия нормохромного и нормоцитарного характера (обычно на поздних стадиях заболевания); тромбоцитопения (также на поздних стадиях заболевания). Хронический миелолейкоз занимает пятое место в структуре заболеваемости гемобластозами (8,9%).
Установлен факт значительного увеличения случаев заболевания хроническим миелолейкозом в Хиросиме и Нагасаки среди лиц, находившихся в зоне взрыва атомной бомбы, что является одним из доказательств роли радиации в этиологии этой формы лейкоза. Вместе с тем химические соединения-мутагены, а также врожденные дефекты генетического аппарата (хромосом) могут являться факторами, способствующими развитию форм лейкоза, происходящих из клетки-предшественницы миелопоэза (хронический миелолейкоз,
острый миелобластный лейкоз). Существуют факты, указывающие на клоновую природу хронического миелолейкоза. В 1960 г. Nowell и Hungerford обнаружили при хроническом миелолейкозе хромосомную аномалрно P1V — филадельфийскую хромосому, которая образовалась в результате транслокаций (перемещения) части 22-й хромосомы на 9-ю. Эта аномалия часто сочетается с другими дефектами хромосом. Было показано, что Ph’-хромосома выявляется во всех делящихся клетках миелопоэза (миелоидные, эритроидные элементы, мегакариобласты) в большинстве случаев хронического миелолейкоза, что может являться доказательством происхождения элементов миелопоэза из единого предшественника. Имеются описания Ph’-негативного варианта хронического миелолейкоза по клинической картине и характеру течения отличающегося от Ph’-позитивных форм (рис. 93),
Заболевание редко диагностируется в детском и юношеском возрасте. Приблизительно одинаково часто болеют мужчины и женщины. В клиническом течении хронического миелолейкоза выделяют

3. стадии — хроническую, прогрессирующую и острую (бластный криз). Первичная диагностика заболевания может совпадать с клинической картиной, присущей любой из них. Больные жалуются на необоснованную утомляемость, снижение работоспособности. Иногда заболевание выявляется случайно при профилактических осмотрах или заполнении санаторно-курортной карты.

Внимание врача привлекает нейтрофильный лейкоцитоз в анализе крови. На ранних этапах заболевания анемии, тромбоцитопении обычно не наблюдается. Напротив, в 75% случаев число тромбоцитов повышено. Увеличение селезенки в этот период наблюдается лишь у 1/3 больных.
При исследовании пунктата костного мозга обращает на себя внимание увеличение количества миелокариоцитов, в основном за счет незрелых форм гранулоцитов, промиелоцитов, миелоцитов и метамиелоцитов, единичных бластов, иногда клеток эритроидного ряда.
При просмотре мазков выявляется увеличение числа мегакарио- цитов и свободно лежащих тромбоцитов. Так называемая базофиль- по-эозинофильная ассоциация в гемограмме — один из признаков прогрессирования заболевания и «предбластного» состояния. Выявление филадельфийской хромосомы при кариологическом исследовании костного мозга подтверждает диагноз. При трепанобиопсии
костного мозга выявляется рассасывание костной ткани, заметное уменьшение числа жировых клеток, вплоть до полного их исчезновения вследствие нарастания элементов гранулопоэза, с преобладанием среди них незрелых форм.
В некоторых случаях имеет место увеличение количества мегака- риоцитов. Возможно развитие участков миелофиброза, что чаще наблюдается при длительном течении заболевания. Наличие в биоптате большого количества бластных клеток свидетельствует о бластной трансформации процесса.
По мере прогрессирования лейкоза число лейкоцитов в крови постепенно увеличивается за счет миелоцитов, промиелоцитов, миелоб- ластов. Печень и селезенка увеличиваются в размерах. Фаза властного криза характеризуется резким ухудшением общего состояния. Становятся более отчетливыми признаки интоксикации: появляются лихорадка, боли в костях вследствие развития поднадкостничных лейкозных инфильтратов. Увеличение печени и селезенки обусловлено их лейкозной инфильтрацией, в селезенке развиваются инфаркты и перисплениты. В пунктатах увеличенных органов и лимфатических узлов, полученных в фазе бластного криза, обнаруживают бласт- ные клетки. Чаще последние являются миелобластами, но бластный криз может характеризоваться пролиферацией эритробластов, моно- бластов и недифференцируемых современными методами элементов (недифференцированные бласты).
Моноклоновая Ph’-позитивная популяция заменяется поликлоно- вой, характеризущейся резкой анаплазией клеток (уродливость и увеличение в диаметре ядер клеток и др.). Анаплазированные элементы выходят за пределы костного мозга, метастазируют в селезенку, лимфатические узлы, печень, кости, другие органы и ткани. Морфологически в этих экстрамедулярных патологических пролифератах обнаруживают бластные клетки, элементы миелопоэза. Гемограмма в этот период болезни нередко похожа на таковую у больных острым миелобластным лейкозом.
Иногда фаза бластного криза развивается через 2 - 10 и более лет с момента установления диагноза; иногда бластный криз констатируется в момент диагностирования заболевания. Если хроническая фаза миелолейкоза может исчисляться годами, продолжительность жизни больного, вступившего в терминальный период — бластный криз, — обычно составляет несколько месяцев.
Признаки-предвестники приближения фазы бластного криза: резистентность к миелосану, изменение кариологического профиля лейкозных клеток (уродливые ядра клеток).
В последние годы благодаря комплексному (морфоиммунологическому) исследованию бластов в терминальной фазе заболевания удалось установить в ряде случаев их лимфоидную природу. Обнаруженный факт может являться аргументом в пользу поражения
кроветворения на уровне полипотентной стволовой клетки при хроническом миелолейкозе; это предположение подтверждают отдельные находки Ph’-хромосомы в краткосрочных культурах лимфоцитов крови больных миелолейкозом.
Проводится дифференциальный диагноз с лейкемоидными реакциями, возникающими при различных заболеваниях. Так, группа септических и других инфекционных заболеваний вызывает развитие нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево, но, как правило, до миелоцитов. При этом обращает внимание токсическая зернистость нейтрофилов. Следует иметь в виду также возможность лейкемоидных реакций миелоидного типа при раках различной локализации.
Основные принципы лечения
Больные хроническим миелолейкозом должны находиться под регулярным диспансерным наблюдением. Лечение следует начинать при появлении первых признаков интоксикации даже при очень умеренном лейкоцитозе (15 - 20х109/л), отсутствии гепато- и спленомегалии, при количестве миелоцитов и метамиелоцитов в формуле 10 - 15%. Первично сдерживающая терапия проводится с целью предупреждения накопления в организме большого количества лейкозных клеток. В хронической фазе обычно применяется монохимитерапия, наиболее часто миелосаном, как правило при лейкоцитозе 30 - 50х109/л в суточной дозе 2-4 мг.
Поддерживающая терапия осуществляется в виде приема 2 - 4 мг миелосана 1 раз в 7 - 14 дней.
Курсовая терапия миелосаном назначается в тех случаях, когда у больного имеются выраженные клинико-гематологические проявления заболевания: лейкоцитоз 80 - 150x109/л, количество миелоцитов и метамиелоцитов в лейкограмме составляет 25 - 30%, определяется спленомегалия.