АБС развивался в возрасте от 18 лет до 71 года. У всех наблюдаемых нами больных, заболевших спорадическим АБС, отсутствовали доказательства наследственного происхождения болезни, не было профессиональных вредностей и виды трудовой деятельности были различными. Болезнь развивалась по сходному сценарию с различными периодами, отражающими систему гибели мотонейронов от начальных признаков до тех сроков, когда жизнь зависела от работы аппаратов ИВЛ и фактически продлевалась за черту естественного течения болезни (см. рис. 1).
Первый период — период предвестников четко был установлен у 11 из 12 больных, у каждого из которых прослеживались слабовыраженные неспецифические признаки заболевания. У одного больного изменилось только произношение звуков.
Больные трудоспособны, ведут обычный образ жизни, но их уже начинают тревожить общая и локальная утомляемость мышц, подергивание и судороги, иногда болезненные спазмы, потливость, потеря массы тела. Обычные физические нагрузки становятся обременительными. Больные сокращают сроки спортивных тренировок, ограничивают профессионально необходимые поездки. Существенное беспокойство вызывает одышка, значимость которой постоянно недооценивалась врачами. Наиболее простым объяснением ее возникновения были эмфизема, курение, сердечная слабость. Как правило, не производилась оценка легочных функций и подвижности диафрагмы. Ретроспективный анализ дальнейшего развития парезов и параличей показал, что перечисленные признаки относились именно к тем мышцам, которые в дальнейшем ослабевали первыми.
Правильнее рассматривать предвестники гак скрытое начало заболевания мотонейронов. Отсутствие клинических проявлений двигательного дефицита объясняется сохранностью ос
новной популяции двигательных нейронов. На примере острого полиомиелита в эксперименте на обезьянах доказано [Bodian D., 1948], что парезы возникали вследствие гибели или функциональной бездеятельности примерно 50 % мотонейронов. Можно предполагать, что в периоде предвестников заболевание мотонейронов, хотя и состоялось, но диагностическое значение признаков еще невелико, поскольку в основном популяция мотонейронов сохранена. Вместе с тем надо признать, что продолжительность АБС с учетом фазы предвестников более длительна, чем это принято считать на практике, когда начало болезни определяется появлением парезов.
Продолжительность фазы предвестников колебалась у большинства больных от 1 до 8 мес. В 3 наблюдениях (Г., Т., П.) предвестники продолжались от 13 до 15 мес. К этому сроку, видимо, надо относиться с доверием, поскольку в случае П. занятия спортом задолго выявили утомляемость мышц. В случае Г. и Т. появление одышки и большая потеря массы тела были достаточно определенными. Фактически у них уже была ДН.
Второй период — локальный. Двигательный дефицит отразил традиционный принцип разделения АБС в зависимости от первоначальной локализации парезов на бульбарную, шейную, шейно-грудную, поясничную формы.
При бульбарной форме у больного Б. (наблюдение 1) локальные симптомы развивались стремительно: в течение 3 мес прогрессировали дизартрия, дисфашя и слабость правой руки. Приступы удушья объяснялись нарушением глотания, стапливающейся в ротоглотке слизью, слюной и возникающей поэтому закупоркой дыхательных путей.
При шейной локализации (наблюдения 2, 3) была нарастающая одышка в покое и при небольшом физическом напряжении. Так, больной Т. мог спать только сидя. Больной Г. был доставлен в коматозном состоянии с угасающим дыханием, гипоксемией и газовым ацццозом. Такие больные с парезами диафрагмы, несомненно, погибли бы в локальном периоде АБС, если бы им не были произведены трахеостомия и ИВЛ.
Поражение мышц рук отмечено в наблюдении 4 (больной П.). Снижение силы и гипотрофия мышц левой руки развивались в течение 3 лет. Весь этот срок он продолжал учебу, интенсивно занимался спортом, но было необходимо постоянное лечение. У больного 3. (наблюдение 5) появились прогрессирующая слабость мышц обеих рук, гипотрофия.
Первоначальная поясничная локализация наблюдалась у 7 больных. Начавшись с асимметричных парезов мышц ног, развивались распространенные фибрилляции, судороги мышц голени и бедер. Мышечная слабость была особенно заметна
при ходьбе и выполнении глобальных нагрузок, например ходьба на носках или на пятках, подъемы тяжестей. Все больные продолжали работать, а некоторые выполняли достаточно разнообразную и тяжелую работу. Так, больная Т. (наблюдение 7) работала в колхозе, обслуживала семью, кормила хрудью ребенка. Больная Ш. (наблюдение 9) продолжала занятия с детьми по классу физкультуры. Все больные обращались к врачам. Диагноз АБС в 2 наблюдениях (больные И., Ж.) не был поставлен. Предполагались опухоль конского хвоста, по- яснично-крестцовый радикулит.
Таким образом, в локальном периоде вследствие гаездного заболевания основной популяции мотонейронов в отдельных сегментах спинного моза и ядрах каудальной группы черепных нервов начинает развиваться неврологический дефицит. В 2 наблюдениях (больные Т., Г.) произошло выключение функции диафрагмы, и уже в этом раннем локальном периоде АБС потребовалась срочная ДР. Продолжительность локального периода колебалась от 2 до 26 мес. В течение этого срока двое больных адаптировались к аппаратам ИВЛ и постоянно использовали три аппарата: в ночное время респиратор ДП-8 или аппарат Энгстрема-150. В дневное — портативные респираторы, изготовленные для индивидуального пользования и установленные на письменном столе для работы. Третий — портативный типа АМБУ применялся во время туалета, при ходьбе. Прогрессирование процесса было медленнным.
При шейно-грудной и поясничной локализации больные еще передвигались, некоторые из них сохранили обычные физические нагрузки, хотя все уже имели выраженный двигательный дефицит.
В третьем периоде начальной генерализации парезы, наблюдавшиеся в локальном периоде, углублялись до параличей. При поясничной локализации процесса параличи были восходящими. При первичной локализации в верхнешейных сегментах происходило, напротив, нисходящее развитие параличей. Казалось бы, при первоначальном заболевании мотонейронов в III—V шейных сегментах следовало ожидать гибели наиболее близко расположенных мотонейронов ящер ствола, но погибают лежащие ниже мотонейроны спинного мозга. Почти во всех наблюдениях оказалось, что, пока не произойдет гибель всех мотонейронов спинного мозга, процесс не перебросится на ядра ствола.
Наиболее характерным симптомом были распространенные мышечные фасцикуляции, которые вызывали, по выражению одного больного, неприятные ощущения типа “жующихся мышц” (больной Е.). Фасцикуляции отмечались даже в глубоко парализованных мышцах. Фасцикуляции имеют большую диа
гностическую значимость. Они постоянны, поэтому отсутствие их вызывает сомнение в диагнозе АБС. В отличие от доброкачественных фасцикуляций, наблюдающихся иногда у здоровых лиц, чаще в одном и том же месте, при АБС они наступают повсюду и по мере прогрессирования охватывают все произвольные мышцы. Причины фасцикуляций недостаточно выяснены, хотя гипотезы об их происхождении многочисленны. Фасцикуляции не имеют двигательного эффекта, возникают как в клинически не пораженных, так и в атрофичных мышечных группах. У больного П. в условиях тотального поражения всего двигательного нейрона и развития синдрома деэфферентации фасцикуляции ощущались в парализованных мимических мышцах и были невидимы врачам. На ЭМГ наблюдалась аритмичная, в основном низкочастотная активность двигательных единиц. Фасцикуляции возникали с интервалом в 3 с, усиливались при нагрузках, особенно в начале их выполнения [Pongiatz D. et al., 1984]. Основьюаясь на теории прогрессирующей потери дендригов нейронов, G.Karpati и соавт. (1988) объясняют фасцикуляции и фибрилляции перевозбудимостью моторных нейронов, возможно, обусловленных накоплением глютаматных нейротрансмиттеров [Rothstein J. et al., 1992]. В ранних стадиях АБС, когда имеется легкое или умеренное истощение дендритов, единственным проявлением расторма- живания мотонейронов являются судороги и фасцикуляции. Получила распространение теория периферического происхождения фасцикуляций. При АБС возбуждение возникает в претерминалях и терминалах двигательного аксона. Импульсы, генерализованные в этих местах, антидромно проводятся к нервным разветвлениям и отсюда ортодромно достигают мышечных волокон. Подтверждением периферического происхождения фасцикуляций является устранение их непаралитическими синтетическими производными кураре, в частности павулоном, и усиление неостигмином, тормозящим выброс холинэстеразы [Pongratz D. et al., 1984]. В периоде начальной генерализации ДН наступила у 8 из 12 больных, двое (больные Г. и Т.) использовали постоянно ИВЛ, которая была начата в локальном периоде. Они могли ходить, заниматься научной работой, консультировать аспирантов и проводить за письменным столом многие часы. Для них были возможны выезды на дачу и прогулки.
У больного 3. к парезам рук присоединился спазм приводящих мышц гортани с приступами асфиксии. Острый приступ асфиксии явился показанием к трахеостомии. После операции приступы асфиксии не повторялись. ЖЕЛ составила 60—70 % ДЖЕЛ. Больной мог дышать без аппарата ИВЛ еще 3 мес. Этот
факт подтверждает возможное участие ВМН в реализации спазмов (корково-ядерные связи).
При поясничной локализации абсолютное большинство наблюдаемых нами больных (4 из 7) уже в начале генерализации процесса нуждались в периодической ИВЛ. Причины возникновения ДН оказались различными.
В наблюдении 10 (больной А.) параличи дыхательных мышц еще не развились, но больной страдал бронхоэктатической болезнью с частыми обострениями, поэтому ДН развилась раньше, чем это наступало при поясничной локализации процесса. Уже на 9-м месяце болезни развилась ателектатическая пневмония с большим скоплением мокроты. Откашливание было ослаблено. Произведена трахеостомия. После санации трахеобронхиального дерева больного отключали от аппарата. Периодически ИВЛ проводилась больной К. (наблюдение 12) в связи с расстройством откашливания из-за слабости мышц живота. К концу периода начальной генерализации двое больных были прикованы к постели и страдали приступами удушья. В обоих случаях наступало облегчение при. использовании нательных респираторов. У больной Ж. нараду с распространенными парезами и параличом мышц левой ноги развились паралитическая деформация языка и нарушение оральной фазы глотания. ДН еще не было.
Таким образом, в этом периоде больные могли себя обслуживать во время еды, туалета, кроме больного Б., страдавшего бульбарной формой АБС- Двое бальных (Г. и Т.) сохраняли двигательную активность: передвигались с посторонней помощью, элементарно себя обслуживали, занимались научной работой. У больного П. (наблюдение 4) в течение 4 лет продолжалась генерализация процесса: прогрессировали парезы МТ.ТТТТТТ обеих рук, бедер, появился степпаж, нарастали гипотрофии. Однако больной, проживавший в Омске, мог выезжать на курорт, а также на консультацию в Институт неврологии. Больная Тр., имевшая парезы мышц ног и легкую слабость в ругах, опираясь на палку, могла пройти несколько километров в сельскую амбулаторию. Особое место занимает больной Б., 59 лет, у которого в конце 3-го месяца от начала дизартрии развился ГФЛП. К этому времени больной уже находился в критическом состоянии и нуждался в ДР. На протяжении 2 мес происходила начальная генерализация процесса: наступили параличи мышц обеих рук, половины диафрагмы. В отличие от других больных у него особенно резко были выражены признаки поражения ВМН.
Итак, в начальном периоде генерализации процесса происходит развитие парезов и параличей, охватывающих все мыпттл туловища и конечностей, но в разной степени и с
мозаичным распределением парезов различных мышечных групп.
Из 12 больных 8 страдали ДН, 4 больным была необходима непрерывная эндотрахеальная ИВЛ, двое (больные 3., А.) использовали ИВЛ периодически. Двум больным (Ш., Е.) ИВЛ производилась периодически с помощью нательных респираторов. Мозаичность в распределении парезов позволяла сохранять активное передвижение, самообслуживание и выполнение профессиональных навыков.
Период развернутой генерализации процесса характеризуется прогрессирующей степенью двигательного дефицита. Всем больным была необходима ИВЛ, которая в 11 наблюдениях производилась эндотрахеально. Одному больному (И.) была применена ИВЛ с помощью нательного респиратора-кирасы. При глубоких парезах дыхательных мыши и резко ослабленном кашлевом рефлексе из-за парезов мышц живота нательные респираторы не создают адекватной ИВЛ. Больной умер спустя 48 дней от начала ИВЛ при общей продолжительности болезни 12 мес от присоединившейся ателектатической пневмонии. Наиболее тяжелое течение развернутой генерализации было при бульбарной форме АБС (больной Б.). ИВЛ продолжалась

10. мес, из них 8 мес — в развернутом периоде. Наряду с ГФЛП отмечались паралич диафрагмы, вялые параличи мышц рук и спастическая параплегия. В конце 16-го месяца от начала болезни развились трахеоэзофагеальная фистула и гнойный ме- диастинит, что послужило причиной смерти. Двое больных (наблюдения 2, 3), как уже указывалось, с начала локального периода использовали ИВЛ и находились дома. По личному опыту, лечение таких больных целесообразнее проводить в домашних условиях.

У всех 12 больных отмечен ГФЛП различной степени. У больных Т., Тр. была дисфагия, но они могли глотать самостоятельно. У двух (больные Т., III.) наблюдались выраженные признаки ГФЛП, процедура кормления малыми порциями специально приготовленных, по желанию больных, кашиц затягивалась до 2 ч. Иногда наблюдалась аспирация, была необходима частая санация трахеи, особенно при ослабленном механизме калиевого рефлекса. По психологическим соображениям сами больные отдаляли сроки неизбежного питания через назогастральный зонд. Больной Ж. питание производилось через гастростому, так как паралитически деформированный язык полностью закрывал полость ротоглотки и введение на- зогастрального зонда было невозможно. Остальным 6 больным энтеральное питание производилось через назогастральный зонд от 7 мес (больной А.) до 172 мес (больной П.). Нужно принимать во внимание, что длительное расположение зонда
в верхних отделах пищевода, по соседству с псевдомембранозной частью трахеи, создает условия для травматических повреждений слизистой пищевода и формирования язв и фистул. В 2 наблюдениях (больные Б., Е.) развились трахеоэзофагеальный свищ и гнойный медиастинит (больной Б.). Периодическое удаление зонда, попеременная смена его положения в разных половинах носа, распускание герметизирующей манжеты имеют профилактическое значение в условиях длительных сроков кормления через назогастральный зонд, но не всегда предупреждают осложнения.
Больному П. кормление через назогастральный зонд проводилось 172 мес, по его желанию зонд удаляли после каждого кормления. Консистенция питательных кашиц была различной, поэтому использовались зонды различного диаметра. Осложнений не было.
В течение последних 15 лет [Gauderer М. et al., 1980; НШ М. et al., 1993] при хронических расстройствах глотания при неврологических заболеваниях и, в частности, болезнях моторного нейрона [Park R. et al., 1992] для кормления производится подкожная эндоскопическая гастростомия (ПЭГ). Этот метод легче переносится больными, позволяет проводить разнообразное и длительное питание не только в стационаре, но и в домашних условиях.
Последовательное восходящее развитие нарушения моторных функций ядер V и VII пар черепных нервов наблюдалось у 8 из 12 больных. При первоначальной поясничной локализации параличи развивались к концу развернутого периода в сроки от 30 мес (больные Е., А., Ш.) до 35—60 мес-(больные К., Ж.) от начала болезни.
При шейно-грудной локализации процесса у больного Г. парез жевательных и мимических мышц наступил на 72-м месяце от начала болезни. У больного П. парезы мимических мышц стали развиваться с 80-го месяца от начала болезни и закончились параличами к 152-му месяцу. Движения жевательных мышц угасали еще более медленно. В течение 96 мес пребывания на ИВЛ больной П. мог сигнализировать персоналу, сжимая зубами звуковое устройство. Прекращение этой функции произошло в стадии тотального паралича.
При бульбарной форме (больной Б.) парез жевательных и мимических мышц развился к концу 1-го года болезни.
Функция глазодвигательных нервов была сохранена у 9 больных. В наблюдениях Е. и Б. отмечалось небольшое ограничение движений глаз в стороны. Больной П. не мог быстро, по команде, сомкнуть веки, небольшое ограничение движений не препятствовало контакту с ним при составлении слов путем слежения глазами по азбуке или мигания век.
В конечном периоде продленной жизни при АБС происходит развитие синдрома деэфферентации или тотального паралича, отличающегося от синдрома locked in, описанного впервые F.Plum и соавт. (1966) при обширных инфарктах основания моста мозга. При синдроме locked in развиваются избирательная надъядерная спастическая тетраплегия, супра- бульбарный паралич мышц, иннервируемых каудальной группой черепных нервов, сохраняется собственное дыхание, осуществляемое через трахеостому, которая необходима вследствие супрабульбарного паралича. Сознание, движение глаз, обычно в вертикальном направлении, сохраняются.
Больные могут находиться в этом состоянии длительное время. Используя азбуку морзе, они могут движениями глаз выражать свои мысли с достаточной полнотой.
При АБС, напротив, синдром деэфферентации обусловлен тотальным вялым параличом, прекращением собственного дыхания, выключениями функции двигательных ядер ствола. Единственной сохраняющейся функцией являются движения глазных яблок и возможность общения с больными по азбуке миганием век и движениями глаз в разных направлениях. В этом только и состоит сходство тотального паралича при АБС с синдромом locked in, описание которого приводит F.Plum.
Интеллектуальные функции сохранялись. Больные охотно вступали в контакт, интересовались жизнью отделения, регулярно (а иногда и постоянно) смотрели телевизор, общались с близкими родственниками. Сон существенно не нарушался.
При полиграфической регистрации сердечного ритма во время ночного сна у больного П. (ИВЛ 172 мес) не обнаружены изменения сердечного ритма. Выявлены его стабильность при переходе от одной стадии сна к другой, нерезкое сужение диапазона вариабельности на протяжении всей ночи, т.е. отсутствовал циркадный ритм пульса. Отсутствие варьирования кардиоинтервалов, вероятно, непосредственно связано с многолетней адинамией [Кобрин В. и др., 1978].
Пролежни при АБС, как правило, отсутствуют. Наиболее уязвимыми местами для пролежней является кожа в области крестца, интенсивно подвергающаяся давлению и локальной ишемии. Кожа в этой области теряет эластичность, становится задубленной. При растяжении медленно возвращается в исходное состояние. При электронной микроскопии было обнаружено, что коллагеновые фибриллы становятся плотно упакованными и по мере продолжительности болезни отделяются аморфным материалом [Ono S. et al., 1988]. Возможно, изменение кожи при АБС уникально и может служить в качестве дифференциального диагностического признака БМН. При АБС-Гуам также отмечено отсутствие пролежней. В периоде
тотального паралича выявляется крайняя степень атрофии всей произвольной мускулатуры и остеопороза. Формируются генерализованная тугоподвижность суставов и фиксация их по типу разгибательных контрактур. Срок жизни в состоянии деэфферен- тации имел значительные колебания. По нашим данным, продолжительность его в двух наблюдениях (больные Е. и А.) составила от 2 до 4 мес, в наблюдении П. — 96 мес, в наблюдении К. — 24 мес. Относительно короткий период пребывания остальных больных в состоянии деэфферентации и редкость перехода в него объясняются отягощенностыо больных соматическими заболеваниями и осложнениями в процессе продолжения жизни. Более длительный срок состояния деэфферентации наблюдался у заболевших в молодом возрасте (18—27 лет).
Причиной смерти больных АБС, проживших в условиях продленной жизни различные сроки (см. табл. 1), была бронхолегочная патология. У больных 3. и И. развились ателектазы, у больных Т. и Ж. — абсцесс легких, больной А. страдал брон- хоэкгатической болезнью. В двух наблюдениях летальный исход объяснялся развитием трахеоэзофагеального свища, осложнившегося гнойным медиастинитом (больной Б.) и трахео- васкулярной фистулой (больная Тр.) с фатальным кровотечением. Остальные 4 больных умерли от разных причин: отключение от аппарата ИВЛ (больные Г., Ш.), сепсис (больной Е.), спонтанная гипотермия (больной П.). Средняя продолжительность АБС до развития ДН составила около 23 мес при колебаниях от 6 до 100 мес. Средний срок жизни при использовании ИВЛ равен 44 мес с колебаниями от 1,5 до 172 мес. Общая продолжительность болезни в среднем составила 71 мес при колебаниях от 12 до 272 мес.
Достигнутые сроки продления жизни больным АБС не являются предельными. Наименьшая продолжительность жизни при ИВЛ наблюдалась при бульбарной форме. При первоначальной спинальной локализации продолжительность ИВЛ была наиболее длительной. Особый интерес представляет длительный срок жизни на ИВЛ при первоначальной локализации в ядрах диафрагмы, хотя ИВЛ была применена больным в возрасте от 55 лет до 71 года. ИВЛ применялась много месяцев (от 38 до 87 мес). Факт этот указывает на вовлечение в процесс нижележащих мотонейронов и большую устойчивость двигательных ядер ствола.