Из метастазов в скелет чаще всего встречаются метастазы именно в позвоночник.
Наиболее часто метастазируют в позвоночник рак молочной железы, рак предстательной железы, злокачественные опухоли почек и надпочечников, злокачественная аденома щитовидной железы, рак яичников, рак легкого, реже — рак матки и рак желудка. Наиболее часто из новообразований нераковой природы дают метастазы саркома носоглотки, лимфосаркомы, фибросаркомы (из мягких тканей), синовиомы (опухоли, исходящие из синовиальной оболочки суставов). Также метастазы в кости и в позвоночник в частности, могут быть при лимфогранулематозе. У женщин наиболее часто встречаются метастазы рака молочной железы, у мужчин — рак предстательной железы, почек и легких. Метастазы в позвоночник могут возникать при раке желудка через несколько лет после хирургического вмешательства. Таким образом, больной погибает не от первичной опухоли, не от ее рецидивов и метаста- зирования в регионарные лимфатические узлы, а от отдаленных метастазов, проявивших себя через много лет, что можно объяснить успешным оперативным лечением. В литературе описаны случаи, когда опухоль в позвоночнике была диагностирована через 20 лет после операции по поводу рака молочной железы. Множественные опухолевые очаги позвоночника были обнаружены у больной, прооперированной за 15 лет до этого (была удалена матка в связи с фибромой). По результатам микроскопического обследования были обнаружены метастазы аденокарциномы матки.
В целом же теоретически любая злокачественная опухоль раковой и нераковой природы может дать метастазы в кости, в частности в позвоночник.
Часто злокачественная опухоль проявляется впервые болями в позвоночнике, когда первичная опухоль еще не дала о себе знать. Найти ее бывает иногда очень непросто. Боли в области позвоночника — основной симптом вторичных опухолей. В общем анализе крови часто долго нет изменений: гемоглобин остается на высоких цифрах, СОЭ — на низких. Боли имеют характер неврологических, т. е. напоминают боли при радикулите. Глубокие расстройства чувствительности и движений формируются поздно, когда происходит компрессионный перелом или сдавление спинного мозга. Последнее возникает достаточно поздно, т. к. вторичные опухоли располагаются в большинстве случаев в веществе кости, а не в позвоночном канале. Кроме того, они растут, в основном, эндофитно, т. е. внутрь кости, в связи с чем поражение спинномозговых корешков происходит в большей степени в результате сдавления вследствие патологических микропереломов и кровоизлияний. Непосредственному сдавлению опухолью могут подвергнуться окончания чувствительных нервов самого позвоночного столба, которые заложены в кости и связках.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика вторичных новообразований позвоночника такая же, как и первичных.
Задачами диагностики опухолей позвоночника являются: выявить новообразование, исключить другие заболевания, проявляющиеся сходным образом; определить вид опухоли, ее протяженность, первичная она или вторичная, наличие метастазов, если она злокачественная.
Основой диагностики являются: оценка жалоб, истории заболевания, клинической картины, различных инструментальных методов, прежде всего лучевой диагностики, а также лабораторных исследований. Рентгенографию позвоночника — спондилографию — проводят в нескольких (минимум двух) проекциях. Это наиболее простой и доступный, относительно безопасный метод диагностики опухолей скелета вообще. Тем не менее, с его помощью можно увидеть относительно крупную опухоль. Поэтому отрицательные результаты, полученные при спондилографии, не позволяют однозначно исключить диагноз опухоли, и при подозрении на нее необходимо использовать более современные методы обследования.
Компьютерная томография (далее КТ) на современном этапе развития медицины является обязательным методом диагностики опухолей позвоночника, без которого не проводят хирургических вмешательств. Она наиболее информативна для установления точных границ разрушения позвонков и окружающих тканей. Как было сказано, КТ неоценима при необходимости отличать отек мягких тканей от новообразований, выявить, прорастает ли опухоль в окружающие мягкие ткани. Для некоторых опухолей характерна определенная картина на снимках КТ, что позволяет с большой долей вероятности поставить правильный диагноз. КТ применяют как с контрастными веществами, так и без них.
Ядерная магнитно-резонансная томография (далее ЯМРТ) полезна при диагностике опухолей позвоночника (и костей в целом) на ранних стадиях. Она лучше других методов диагностирует состояние кости под надкостницей, прорастание опухоли за надкостницу, что важно для выбора объема операции. Также магнитно-резонансная томография ценна при определении патологических переломов. Степень контрастирования, т. е. возможности увидеть на снимке, опухоли зависит от ее типа.
Ангиография позволяет получить рентгеновский снимок сосудов, питающих опухоль, с использованием контрастных веществ. Цель ее проведения — выяснить характер патологического процесса в позвоночнике, дифференцировать ее с образованиями, которые не имеют собственного кровоснабжения (кисты идр.). Перед операциями она позволяет установить распространенность процесса, вид опухоли; после проведенного лечения — выявить рецидив. На ангиограммах размеры новообразования часто бывают больше, чем на обычных рентгеновских снимках, т. к. она позволяет увидеть мягкотканый компонент, который не контрастируется при спон- дилографии. Кроме того, с ее помощью можно увидеть новые опухолевые узлы и зоны поражения.
Радионуклидные методы также используют для определения степени распространения опухолевого процесса, выявления метастазов. Используя эти методы, можно выявить очаги опухолевого роста до 1—1,5 года раньше, чем рентгенологическими методами. Так, возможно обнаружение остеоид-остеомы на ранних стадиях, до появления признаков деформации на рентгенограммах. Некоторые новообразования по своей плотности совпадают с окружающими здоровыми тканями, поэтому обнаружить их трудно даже с помощью компьютерной томографии, но возможно при помощи радионуклидной диагностики.
Аспирационная биопсия дает информацию о структуре новообразования, что почти всегда позволяет поставить точный диагноз. Окончательная диагностика опухоли производится при взятии биоптатов во время операции.
Для оценки эффективности проводимой в ходе и после лечения реабилитации проводится электромиография.
Иммунологические методы диагностики опухолей позвоночника не очень распространены, однако в некоторых случаях имеют ценность. При опухолях проводят функциональные пробы с лейкоцитами (клетками белой крови, отвечающими за сопротивляемость организма вредным агентам окружающей и внутренней среды) и сывороткой крови человека с подозрением на злокачественное заболевание. Наиболее часто для этого используют реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) и реакции подавления прилипания лейкоцитов (РППЛ). С их помощью обнаруживают в сыворотке крови больного антитела к новообразованиям. Причем тесты являются довольно специфичными. Так, положительная реакция крови больного остеогенной саркомой возникает именно на антиген, выделенный для тест-системы из ткани остеогенной саркомы. А, скажем, на антиген из ткани рака легкого реакция будет отрицательной.
Иммунологические сдвиги в крови также отражает лимфоцитография — распределение разных видов лимфоцитов крови. Это один из видов лейкоцитов, отвечающий за выработку антител и имеющий ряд других важных функций, связанных с защитой организма от чужеродной информации, которая поступает извне и изнутри, в частности, с защитой от опухолевых клеток. Из взятой у больного крови делают мазок, прокрашивают его специальным образом, а затем под микроскопом подсчитывают количество лимфоцитов разного размера. Кровь здоровых людей содержит 20—30% малых лимфоцитов и 5— 10% больших. В крови больных остеогенной саркомой, хондросаркомой, опухолью Юинга, другими злокачественными новообразованиями костей количество малых лимфоцитов составляет 10—15%, а больших — 22—28%. При этом повышенное содержание больших лимфоцитов, помимо злокачественных опухолей, встречается при различных воспалительных и дегенеративных заболеваниях костей. В то же время снижение доли малых лимфоцитов — довольно специфичный для злокачественных новообразований костей признак. При условно доброкачественной остеобластокластоме в лимфоцитограмме выявляются различные изменения, что оценивают как неоднозначность ее свойств.
Еще одним характерным изменением в иммунной системе при злокачественных опухолях является снижение выработки интерлейкина-2 (посредник, с помощью которого происходит размножение и созревание лимфоцитов и других лейкоцитов под воздействием антигена, в том числе опухолевого). Это также может быть установлено при специальном исследовании сыворотки крови.
Дифференциальная диагностика
У большой доли больных с подозрением на опухоль обнаруживается миеломная болезнь. При этом заболевании также возникают компрессионные переломы позвоночника, сдавление спинного мозга. При миеломной болезни происходит безудержное размножение измененных, так называемых миеломных клеток в костном мозге. Часть исследователей считают это заболевание системным поражением системы кроветворения, другие же — истинной опухолью, относящейся к саркомам костного мозга. Поражаются в первую очередь кости, в которых имеется красный костный мозг, к числу которых относятся и позвонки. Очаги представляют собой множественные специфические миеломные узлы в костном мозге размером от нескольких миллиметров до 1—3 см в диаметре, редко больше. Из наиболее характерных клинических проявлений выделяются боли — сильнейшие, чаще всего в области таза, крестца, позвоночника в целом и других местах. Иногда больные не переносят ни малейшего движения, даже прикосновения одеяла или сотрясения кровати от хождения окружающих по устойчивому полу. На первый план может выступать ранний парез и паралич конечностей. Патологические переломы наиболее часто встречаются именно при этой патологии.
Дифференциальный диагноз основан на обнаружении в моче белка Бенс—Джонса. Именно он, закупоривая почечные канальцы, обусловливает почечную недостаточность у больных этим заболеванием. Течение болезни быстрое. Смерть может наступить в течение 3—4 месяцев. Встречается относительно долгое течение — 2—3 года. Смерть наступает от истощения. В анализах крови обнаруживается увеличение содержания белка, а также изменение соотношения разных фракций белков — альбуминов к глобулинам. В норме оно равно 1,2 : 1, а при миеломатозе — до 1 : 10. Эти признаки — одни из наиболее ранних, когда еще нет надежных данных за миеломную болезнь со стороны клинических и рентгенологических данных. Также в крови обнаруживают особый гамма- глобулин, не выполняющий функцию антител, как большинство гамма-глобулинов. Со стороны красной крови выявляют вторичную анемию. СОЭ повышена до 70—80 мм/ч. При исследовании уровня кальция в крови его уровень отмечается на цифрах 14—15 мг*%, т. к. происходит вымывание его из костей и массовое поступление в кровь. На рентгенограммах видна четкость дефектов, они представляются как пробойники. Еще одним отличительным критерием для миеломатоза является чрезвычайная редкость метастазирования в легкие, в отличие от большинства опухолей позвоночника и костей вообще.
При дифференциальной диагностике опухолей позвоночника необходимо учитывать наличие опухолеподобных заболеваний. К наиболее частым из них относится аневризмальная киста кости. В настоящее время считается, что она возникает в результате нарушения кровообращения в кости. Чаще всего встречается у детей и молодых людей. Из всех костей скелета позвоночник она поражает наиболее часто (23—60%). Располагается чаще всего в дужках, отростках, поражает в большей степени шейный отдел. Основные ее проявления — боль и припухлость. Боль прогрессивно усиливается. Как и при любом объемном образовании позвоночника, по мере развития заболевания может развиться сдавление спинного мозга и его корешков. Припухлость чаще всего соответствует расположению кисты. Кожа над ней нередко имеет повышенную температуру, на ней становится видимой расширенная венозная сеть. При ощупывании отмечается болезненность, в некоторых случаях — хруст. Часто выделяют следующие фазы развития процесса: 1 фаза — остеолиз (разъедание кости); 2 фаза — отграничение процесса; 3 фаза — восстановление. Клинические проявления длятся от 1 месяца до 3 лет. Наиболее рациональным лечением аневризмальной кисты считают удаление пораженной части позвонка. Также распространен пункционный метод, при котором в полость кисты вводят стероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон идр.), однако этот метод более применим при других локализациях процесса.
Другое опухолеподобное поражение позвоночника — эозинофильная гранулема. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), — это неопухолевое поражение, возникшее по неизвестной причине. У взрослых людей она встречается редко, в основном ею поражаются дети и подростки. Одиночное поражение встречается в 2 раза чаще множественного.
Проявления неспецифичны: боли, ограничение подвижности, редко — повышение температуры тела, гипотрофия мышц. Типично поражение тела позвонка, что видно на рентгенограмме как плоский позвонок, но очаги разрушения могут быть и в дуге позвонка. Лечение эозинофильных гранулем вообще и позвоночника в частности не имеет однозначного решения. Позвоночник принято лечить, не прибегая к операции. Хирургический метод применяют при появлении осложнений со стороны спинного мозга.
Опухоли позвоночника необходимо отличать от опухолей спинного мозга, его оболочек и корешков. Первичные и вторичные опухоли позвоночника, поражая тело, дужки и отростки позвонка, как правило, не раздвигают дужек позвонков и не расширяют межпозвоночные отверстия. Опухоли спинного мозга, напротив, раздвигают или разрушают межпозвоночные отверстия. Опухоли позвоночника локализуются в пределах одного позвонка (кроме гемангиом), в то время как опухоли спинного мозга поражают не менее двух позвонков. Новообразования позвоночника локализуются в пределах кости позвонка, спинного мозга — в позвоночном канале.
К другим заболеваниям позвоночника, от которых следует отличать опухоли, относятся костно-хрящевые экзостозы, туберкулезное поражение, поражения позвоночника при лимфогранулематозе, остеомиелит, фиброзная дисплазия, болезнь Педжета, эхинококкоз.
Дифференциальную диагностику проводят внутри опухолей — между доброкачественными и злокачественными. Так, при подозрении, например, на гемангиому или аневризматическую кисту позвонка можно в качестве дифференциальной диагностики от злокачественных опухолей использовать пробную лучевую терапию. В этом случае дают небольшую дозу облучения (1000—2000 рад на весь курс, по 100—200 рад за 1 раз). В ходе пробного лучевого лечения симптоматика этих доброкачественных процессов быстро купируется, кроме того, при гемангиомах наблюдаются изменения на рентгенограммах — опухоль начинает кальцифицироваться, в результате лучше видны на снимке ее размеры и границы.
ЛЕЧЕНИЕ
Опухоли любого происхождения нельзя лечить самостоятельно, при первых симптомах необходимо обратиться за консультацией к врачу.Целью любого вида лечения опухолей позвоночника является полное устранение самого новообразования, вызванных им болевого синдрома, неврологических осложнений со стороны спинного мозга и последующая, возможно более ранняя, реабилитация таких больных. Наиболее эффективным методом лечения любых опухолей позвоночника считается раннее хирургическое вмешательство с радикальным удалением опухоли, устранением болевого синдрома, сдавления спинного мозга и его корешков, смещения позвонков с последующей стабилизацией позвоночного столба. Любое длительно существующее новообразование позвоночника приводит к необратимым изменениям спинного мозга, поэтому операцию необходимо проводить в как можно более ранние сроки. Кроме того, проведение операции при маленьких размерах опухоли технически проще, что создает оптимальные условия для устранения опухоли. Во время операции также создаются условия для окончательного установления структуры ткани, из которой состоит опухоль.
Одним из принципов хирургического лечения опухолей является удаление их единым блоком, одномоментно (в один этап). Для этого производят частичное (резекцию) либо полное удаление позвонка или позвонков, чаще нескольких, а затем замещают возникший дефект. Важной составной частью хирургического лечения является стабилизация позвоночника, что позволяет вернуть его опорную функцию, добиться необходимой устойчивости и его подвижности и устранить боли. Для стабилизации используются костные аутотрансплантаты (из собственной подвздошной кости), реже — кость другого человека (аллотрансплантация), еще реже — металлические пластины, протезы из нержавеющей стали, полимеризующей- ся пластмассы.
В целом тактика лечения зависит от характера опухоли, ее локализации и распространенности.
При лечении доброкачественных опухолей спинного мозга лучевая терапия как единственный метод применяется, например, при глубоком поражении 1-2-го шейных позвонков, когда развиваются нестабильность этого отдела позвоночника и сдавление спинного мозга.
При гемангиоме позвоночника лучевую терапию следует считать методом выбора, как и при гемангиомах вообще. Кроме того, лучевой метод лечения может позволить дифференцировать эту доброкачественную опухоль от первичных сарком позвонка и метастазов рака: при гемангиоме после первых же сеансов дозами 100—200 рад клиническая картина начинает сворачиваться, в том числе и со стороны спинного мозга (парезы, нарушения чувствительности). Операция резекции тела позвонка (удаления его части) протекает со значительной кровопотерей.
Остеоид-остеомы, остеобластомы лечат хирургически, удаляя «гнездо» опухоли единым блоком вместе с прилежащими зонами измененной (склерозированной) кости. Радикальная операция приводит к полному выздоровлению.
Остеобластокластома также лечится хирургически, однако при расположении в области крестца применяется лучевая терапия — операция вызывает паралич ноги. Вместе с тем лучевая терапия при остеобластокластоме может привести к ее оз- локачествлению — вопрос решается индивидуально.
При лечении злокачественных новообразований позвоночника или метастазов лучевая терапия в качестве единственного лечения также показана при локализации опухоли в труднодоступных для операции местах, при ряде других противопоказаний или при отказе пациента от хирургического лечения.
Опухоль Юинга и ретикулосаркомы чувствительны к лучевой и химиотерапиям, которые используют по отдельности или в комбинации. При этом проводят прежде всего облучение первичного очага.
Остеогенные саркомы лечат комбинированно — хирургически, с помощью химио- и лучевой терапий, т. к. результаты только оперативного вмешательства нельзя признать удовлетворительными (отдаленные метастазы возникают в течение 2 лет). Химиотерапию после радикальной операции используют профилактически, что позволяет добиться значительно лучших результатов.