Натощак в желудке имеется около 10-40 мл желудочного сок^ слабокислой или нейтральной реакции. В ответ на пищевой раз дражитель за сутки желудок выделяет в среднем 2 литра сокп при обильной еде — до 3 литров. Желудочная секреция протекав в 2 фазы — сложно-рефлекторную и нервно-химическую. Во вю рую фазу секреции существенное значение имеют гормональные вещества — гастрин или желудочный секретин, который образgt; ется в пилороантральном отделе желудка. Энтерогастрин, образ\- ющийся в верхних отделах тонкой кишки под влиянием обрабо танных в желудке пищевых масс, подобно гастрину стимулирул секреторные клетки желудка через кровь. Железы фундальнои части желудка выделяют сок с кислой, железы пилорической - с щелочной реакцией.
Желудочный сок содержит воду, ионы водорода, хлора, фер менты и слизь (белковые вещества). Под действием желудочной' сока в желудке происходит расщепление белков до полипептидом
Окончательное переваривание белков до размеров, способных всасываться, завершается в тонком кишечнике. Под влиянием соляной кислоты белки в желудке набухают, что улучшает воздействие на них ферментов. К белковым ферментам относятся пепсин, гас- триксин, пепсин В, ренин.
Соляная кислота желудочного сока имеет следующие физиологические функции:

• создает кислую среду в желудке, что способствует перевариванию белков;
• обладая бактерицидными свойствами, убивает многие микробы, попавшие в желудок с пищей;
• переводит неактивный пепсиноген в активную форму — пепсин;
• способствует выделению гормона гастрина в антральном отделе, акжвизирующего выделение соляной кислоты;
• ре1улирует переход пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку;
• при попадании в двенадцатиперстную кишку вызывает выделение гормона энтерокиназы, а также гастрина, который возбуждает секрецию поджелудочной железы.

Белкововыделительная функция желудка проявляется выделением видимой и растворенной слизи.
Присутствие в желудочном соке небольшого количества органических веществ (аммиак, мочевина, мочевая кислота) отражает экскреторную функцию желудка.
Участие желудка в гемопоэзе связано с выработкой гемопоэти- ческого фактора (фактора Кастла) — необходимого для нормального эритропоэза.
Осмотр
У здорового человека при хорошем физическом развитии, хорошей упитанности и нормальном состоянии брюшной стенки осмотр области желудка никаких отклонений не выявляет, выбуханий и западений нет, брюшная стенка имеет обычную окраску, активно участвует в акте дыхания, контуры желудка, его перистальтика не заметны. Лишь при голодании эпигастрий втягивается, а при переедании выбухает. У пациентов с выраженным похуданием и слабым развитием брюшной стенки после приема пиши, в горизонтальном положении можно отметить неясные контуры желудка, очертания его малой и большой кривизны, а иногда даже перистальтические волны.
При гастроптозе, который часто сочетается с висцероптозом, живот принимает форму отвислого, отмечается западение эпигас- трия до уровня пупка и выбухание нижней половины живота. Западение эпигастрия возникает также после обильной рвоты и всегда бывает при нарушении проходимости пищевода.
Выбухание эпигастрия характерно для увеличения желудка в объеме от переполнения содержимым, выраженного его вздутия, а также наличия крупной опухоли желудка. Однако надо учитывать и другие причины, приводящие к выбуханию эпигастрия — это увеличение печени, киста поджелудочной железы.
Нарушение опорожнения желудка может быть по причине его атонии или наличия сужения в области привратника или двенадцатиперстной кишки (рубец, спазм, опухоль, сдавление). В ряде случаев при нарушении эвакуации содержимого желудка можно заметить контуры переполненною желудка, особенно у исхудавших больных, прохождение каждые 40-50 с перистальтических волн в виде валика, идущих из левою подреберья вниз и вправо и затухающих в области пупка. Перистальтические волны можно спровоцировать поколачинанисм двумя пальцами в области эпигастрия. И hoi да зто удается даже у здоровых При опухолевом стенозе волны перистальтики могут отсутствовать. Выбухание эпигасфия при опухоли желудка заметно лишь при се локали зации на передней стенке желудка и достаточной ее величине.
В эпжастрии у некоторых больных при болезнях желудка возможна Iиперпигментация из-за частого пользования грелкой для снятия болевого синдрома.
Перкуссия желудка (рис. 395)
Она представляет ограниченную, но нередко ценную информацию. Ее [фименяют с целью определения размеров желудка, его формы, положения в брюшной полости, воздушности и выявления болезненности. Исследуя перкуторно желудок, надо всегда помнить о том, что часть его прикрыта левой долей печени и левой реберной дугой, а тимпанит желудка порой трудно отличить от тимпанита поперечно-ободочной кишки и перкуторного звука легкого (чаще тимпанит желудка имеет более низкий тон, чем тимпанит кишечника).
Перкуссия желудка проводится в горизонтальном положении пациента. Применяют тихую непосредственную перкуссию мя-

Рис. 395. Перкуторное определение размеров (границ) желудка в горизонтальном положении пациента.
Вертикальный размер — перкуссия проводится по срединной линии от нижнею края печени вниз, в норме нижняя граница желудка находится на 2-3 см выше пупка.
Поперечный размер — перкуссия проводится спереди от срединной линии, отточки, расположенной на 1/2 расстояния между нижним краем печени и пупком, вначале влево к реберной дуге, а затем вправо к краю печени, в норме левый край желудка не выходит за пределы передней парастерналь- ной линии, правый — за пределы правой параетернальной линии.
Верхний край желудка (границы воздушною пузыря) — перкуссия проводится от реберной дуги по срединно-ключичной линии вверх; в норме граница газового пузыря находится в V межреберье.
котью конечной фаланги среднего пальца по методу Ф.Г. Яновского. Основной аускультативный ориентир при этом — переход высокого желудочного тимпанита в притупленный звук или тимпанит другой высоты.
Вначале проводится ориентировочная перкуссия для определения размеров и положения желудка в брюшной полости, определяются
вертикальный и поперечный размеры. Перкуссию начинают от края печени по передней срединной линии, идут вниз до исчезновения высокого желудочного тимпанита, что соответствует нижней границе желудка. В норме она находится на 2-3 см выше пупка.
Поперечный (фронтальный) размер желудка определяется перкуссией от срединной линии у края -печени (тело желудка) к левой реберной дуге. В норме левый край желудка находится на уровне передней подмышечной линии. Далее от найденного левого края перкутируют по горизонтали вправо, чтобы определить положение правого края желудка. В норме он не заходит за правую парастер- нальпую линию
Смещение границ неприкрытой части желудка указывает на увеличение его объема (атония, перерастяжение), либо смещение в одну из сторон. При расширении желудка правая его граница может уходить вплоть до правой срединно-ключичной линии.
Верхнюю границу желудка (границу воздушного пузыря) определяют глубокой пальпаторной перкуссией, то есть ударами мякотью чешрех пальцев правой руки. Исследование проводят от края левой реберной дуги по сосочковой или передней аксиллярной линии в направлении вверх до изменения звучности тмпанита В норме граница находится на уровне V межреберья.
Размеры желудка можно определить с помощью другого, более точного способа — перкуссией по трем линиям (рис. 396):

• по передней срединной линии;
• по левой реберной дуге;
• по биссектрисе угла (по диагонали)

Применяется тихая перкуссия по Ф.Г. Яновскому.
Исследование начинают по срединной линии от края печени
по направлению к пупку, затем от этой же точки по реберной дуге вниз, в завершение — от этой же точки по биссектрисе угла между срединной линией и реберной дугой.
После перкуссии делают замеры. За верхний край желудка принимается основание мечевидного отростка, что соответствует высоте V ребра, высшей точки левого купола диафрагмы в положении лежа, и прилегающего к ней свода желудка.
Вертикальный размер желудка — от основания мечевидного отростка до нижней кривизны желудка по срединной линии. Нижняя точка желудка обычно располагается на 2-3 см выше пупка. Этот размер равен 14 см.

Рис. 396. Перкуторное определение размеров желудка по трем линиям Вертикальный размер — перкуссия проводится по срединной тин и и от основания мечевидного отростка к нижнему краю желудка, краю большой кривизны, которая в норме находится на 2-3 см выше пупка, зтот размер равен 14 см
Левый косой размер — перкуссия проводится по краю реберной д\ш от мечевидного отростка до исчезновения тимпанита желудка, край большой кривизны в норме не выходит за пределы передней подмышечной линии, этот размер равен 16 см.
Диагональный размер — перкуссия проводится по биссектрисе угла от мечевидного отростка до прекращения желудочного тимпанита (наиболее удаленный край большой кривизны). Он равен 19 см
Левый косой размер — от основания мечевидного отростка до края желудка, найденного при перкуссии по реберной дуге Он равен 16 см. Край желудка находится на уровне передней подмышечной линии.
Диагональный размер — от основания мечевидного отростка до наиболее удаленной точки тимпанита при перкуссии по биссектрисе угла между срединной линией и левой реберной дутй. Он равен 19 см.
Эти размеры желудка обычно выявляются у человека среднего роста. Для лиц с высоким и низким ростом делается поправка — на 1 см на каждые 10 см роста.
Размеры желудка можно определить с помощью других методов — суккуссии и аускультофрикции.
Суккуссия (рис. 397) — метод определения границ желудка и состояния тонуса его стенки с помощью шума плеска (метод перкуторной пальпации по В.П. Образцову). Этот способ удается при наличии в желудке воды и воздуха. Если исследование не удается, пациент должен выпить 1-2 стакана теплой воды.
Врач левой ладонью надавливает на эпигастрий у мечевидного отростка. Исследуемый в это время слегка выпячивает живот. Этими приемами перемещается воздух в желудке. Далее врач четырьмя слегка согнутыми пальцами правой руки делает легкие толчкообразные удары по брюшной стенке, перемещая пальцы без отрыва от кожи сверху вниз — от печеночной тупости к нижнему краю желудка. Момент исчезновения шума плеска будет соответствовать нижней границе желудка. Метод малоинформативен при большей упитанности, пустом и переполненном желудке, высоком внутри- брюшном давлении.
Если шум плеска появляется натощак, то это указывает на снижение тонуса желудка, повышение желудочной секреции или нарушение эвакуации из желудка. Отсутствие шума плеска после еды в течение 1-3 ч указывает на ускоренную эвакуацию из желудка. При
атоничном желудке шум плеска может быть слышен при движении пациента, при перемене положения тела.
Аускультофрикция — метод определения размеров желудка с помощью аускультации в сочетании с трением или царапаньем по поверхности брюшной стенки (рис. 398). Раструб фонендоскопа устанавливается на тело желудка по срединной линии у края печени или влево от этого уровня на 3-4 см. Врач указательным пальцем правой
руки делает скользящее движение по поверхности брюшной стенки по 3 линиям, используемым при перкуссии. Можно делать короткие поперечные касательные движения конечной фалангой, опускаясь по указанным линиям наружу. Возможен еще один вариант — вместо трения делать легкие толчкообразные касания мякотью среднего пальца брюшной стенки.
Возникающий звук резонирует в желудке и хорошо воспринимается аускультативно.
Во всех перечисленных случаях выслушивается так называемый шум шороха. Место его исчезновения соответствует краю желудка.
В завершение перкуссии желудка необходимо проверить симптом Менделя (рис. 399). Его суть — выявление болезненности, возникающей в ответ на перкуссию. Врач сжатыми указательным и средним пальцами наносит отрывистые, умеренной силы удары по брюшной стенке, по мышечным квадратам прямых мышц слева и справа, начиная от реберных дуг и завершая на уровне пупка.
Манипуляции выполняются в двух вариантах — при спокойном дыхании пациента, а потом при глубоком вдохе с задержкой дыхания. У здорового человека эти манипуляции боли не вызывают.
Боль при перкуссии на месте удара бывает тогда,
когда в патологический процесс вовлекается париетальный листок брюшины, что чаще всего наблюдается при обострении язвенной болезни и холецистите.
Пальпация
Пальпация желудка представляе1 определенные трудности, обусловленные анатомо-топографичсскими особенностями органа. Она проводится на пусгой желудок. Во время прощупывания пациент должен дышать глубоко, но спокойно, без рывков, стараясь не напрягать мышцы брюшной стенки. Желательно его отвлечь разговором.
Пальпация желудка чаще проводится в горизонтальном положении пациента, однако при исследовании малой кривизны ее выполня- юI в положении стоя или на левом боку. Прощупыванию доступны лишь отделы, не прикрытые соседними органами: часть тела желудка, лежащая ниже печени, большая кривизна и выходная часть желудка Малая кривизна пальпируется лишь при опущении желудка.
По результатам пальпации врач может судить о величине органа, ею положении, о свойствах его стенки, об отсутствии или наличии болезненности и ее локализации. Иногда пальпаторно удается определить опухоль, ее локализацию и величину.
Уже при проведении поверхностной пальпации живота врач получает некоторую информацию о состоянии желудка — его наполнении и величине, о состоянии брюшной стенки над ним. У здорового человека эпшастрий пальпаторно не отличается от состояния других частей живота, стенка его мягкая, эластичная, лишь после обильного приема пищи может определяться умеренное выбухание, а при голодании — западение.
Напряженная брюшная стенка эпигастрия бывает при пенетра- ции и особенно при прободении язвы желудка, пальпация при этом будет очень болезненной. Выраженное выбухание эпигастрия наблюдается при нарушении эвакуаторной функции желудка, при его переполнении. Ощущение перистальтических волн возможно при выраженном стенозе привратника и двенадцатиперстной кишки. Западение эпигастрия бывает при пустом желудке из-за рвоты, длительного голодания, стеноза пищевода.
Глубокая пальпация желудка проводится последовательно: тело желудка, привратник, малая кривизна.
При пальпации тела желудка рука врача плоско кладется на эпи- гастрий вдоль белой линии живота над телом желудка так, что
бы полусогнутые пальцы кисти были на 1-2 см ниже края левой доли печени (рис. 400). После легкого нажатия на брюшную стенку и смещения кожи вперед на 1-2 см пальцы с каждым выдохом пациента постепенно погружаются в брюшную полость. По достижении позвоночника делается осторожное скользящее движение вниз вдоль задней стенки живота. Если живот исследуемого больших размеров, подобный маневр повторяется на 3—5 см ниже первоначального места пальпации.
Рука располагается над телом желудка вдоль белой линии, при лом кончики пальцев находятся на 1-2 см ниже нижнего края печени. На выдохе пациента пальцы погружаются в брюшную полость вплоть до задней стенки, затем на выдохе осторожно скользят вдоль нее.
Тело желудка здорового человека при пальпации безболезненное, имеет ровную, эластичную поверхность, иногда при исследовании пальцы ощущают небольшое урчание. На уровне 2-3 см выше пупка можно ощутить соскальзывание с большой кривизны желудка — пальцы ощущают «порожек». Иногда в этом месте можно прощупать небольшой валик диаметром 1-2 см — это пальпируется антральная часть желудка.
При мощном брюшном прессе пальпация тела желудка в указанном месте может оказаться безрезультатной. В этом случае надо сместить пальцы влево от места первоначальной пальпации на 4-5 см (место между левым краем прямых мышц и краем левой реберной дуги у срединно-ключичной линии) и пальпацию повторить. Погружение пальцев в брюшную полость здесь будет большим. Результаты пальпации те же.
Наиболее доступны пальпации большая кривизна и привратник, хотя и они могут быть прощупаны не всегда: большая кривизна — в 50-60%, привратник — в 20-25% случаев и преимущественно у астеников и исхудавших.
Пальпация большой кривизны желудка проводится с учетом границ рИс. 400. Пальпация тела же- желудка, определенных методом аус- лудка.
культофри к ци и. Исследование начинается от края реберной дуги и завершается на 2-3 см справа от срединной линии и на 2-4 см выше пупка у мужчин, на 1-2 см — у женщин (рис. 401).
Пальцы врача последовательно устанавливаются параллельно исследуемого края кривизны снаружи тела желудка. Кожа брюшной стенки слегка смещается вперед на 1-2 см, а пальцы на выдохе погружаются вглубь. Достигнув задней стенки, они делают скользящее движение наружу. Большая кривизна, если она пальпируется, воспринимается как складка или «порожек» толщиной

0. 5-0,7 см, эластичная, безболезненная

В клинической практике чаще врач ограничивается пальпацией нижней части большой кривизны. Исследование проводится по обеим сторонам от срединной линии на 2-3 см выше пупка. Надо лишь учитывать, что нижний край желудка может смещаться вверх и вниз в зависимости от степени наполнения и тонуса мускулатуры желудка.
Иногда за нижнюю часть большой кривизны принимают поперечную ободочную кишку. Это случается при игнорировании определения нижней границы желудка другими методами, либо
при неправильном определении границ. Если границы желудка, определенные методами перкуссии и аус- культофрикции совпадают с результатами пальпации, то это край желудка, если пальпируемый край ниже, то это поперечно-ободочная кишка.
Рис. 401. Пальпация большой кривизны желудка А — начальный этап пальпации от края реберной дуги Б — завершающий этап над пупком.
Обратите внимание на положение руки врача: кончики пальцев обязательно устанавливаются вдоль края кривизны, параллельно желудочной складке.
Малая кривизна желудка почти недоступна пальпации, так как прикрыта левой долей печени. Лишь в вертикальном положении пациента пальпация удается и то при очень слабой брюшной стенке и гастроптозе. При пальпации малой кривизны пальцы врача устанавливаются справа вдоль белой линии живота у края левой доли печени, то есть параллельно краю желудка (рис. 402). После смещения кожи на 1-2 см в сторону тела желудка и глубокого погружения пальцев на выдохе исследуемого делается скользящее движение к правому на- РиСв ш. Пальпация малой ружному краю желудка. Если малая кривизны желудка кривизна пальпируется, то она воспринимается такой же складкой, как и большая кривизна.
Исследование проводится в вертикальном положении пациента. Пальцы врача устанавливаются ниже края печени вдоль белой линии живота, то есть параллельно малой кривизне.
Пальпация привратника. Привратник лежит на 3-7 см выше пупка и на 1-2 см справа от передней срединной линии в глубине брюшной полости. Нередко он бывает прикрыт левой долей печени и недоступен пальпации. Положение его на задней стенке брюшной полости достаточно постоянное, хотя он может смещаться на 2-3 см вверх и вниз при дыхании или пальпации.
Место пальпации привратника определяется построением прямого угла между срединной линией и поперечной линией, проведенной выше пупка на 3-4 см, а иногда до 7 см. (рис. 403). При исследовании пальцы устанавливаются косо вдоль биссектрисы правого верхнего угла, что примерно соответствует положению привратника. После смещения кожи вперед на 1-2 см с каждым выдохом пальцы погружаются вглубь. Это нередко удается с трудом из-за сопротивления правой прямой мышцы.
Достигнув задней стенки, делается скользящее движение поперек оси органа. Привратник, если он прощупывается, напоминает тонкий эластичный гладкий цилиндр толщиной с карандаш. Через каждые 40-50 с он сокращается и становится плотным, иногда при

Рис. 403. Пальпация привратника.
А — схема проекции привратника на брюшную стенку, Б — положение руки врача при пальпации. Она устанавливается косо 1ак, чю- 6ы IV палец лежал на белой линии выше пупка на 3 4 см, а II и 111 — на биссектрисе угла, образованного срединной линией и поперечной линией, проведенной выше пупка на 3-4 см
пальпации ощущается слабое урчание («мышиный писк» по В П. Образцову). Если привратник не пальпируется, то это может быть обусловлено пилороспазмом.
При безрезультатной пальпации в типичном месте ее повторяют, сместив пальцы на 1-3 см выше.
Привратник при длительной пальпации нередко принимает вид плотного тяжа, что также свидетельствует о его спазме. Такое уплотнение иногда ошибочно принимают за опухоль. В подобной ситуации необходимо сделать перерыв в исследовании и пропальпировать привратник повторно. Если был спазм, то он уходит В отличие от опухоли спазмированный привратник имеет гладкую поверхность, а опухоль — бугристую.
Патологическими признаками при пальпации желудка могул быть:

• напряжение брюшной стенки;
• болезненность;
  
• смещение границ желудка;
• пальпирование опухоли.

Напряжение брюшной стенки бывает при обострении язвенной болезни, но особенно при пенетрации и прободении язвы желудка.
Болезненность отражает наличие воспалительного процесса (гастрит, эрозии, язва, опухоль). Резкая болезненность, возникающая даже при дотрагивании к животу, возникает при прободении язвы и развитии перитонита. Болезненность при пальпации бывает при выраженном спазме мышц желудка, особенно в области привратника (пилороспазм).
Смещение нижней границы желудка возможно вверх и вниз. Вверх граница поднимается при пустом желудке, особенно после рвоты. Опущение границы наблюдается при гастроптозе, при длительном переполнении желудка в связи с нарушением эвакуации содержимого (атония, пилороспазм, рубцовое сужение привратника и двенадцатиперстной кишки, опухоль привратника).
Опухоль тела желудка можно пропальпировать при ее локализации на передней стенке желудка, при ее достаточной величине и слабой брюшной стенке. Опухоль антрального отдела желудка и области привратника пальпируется при ее размере, достигающем величины сливы. Опухоль малой кривизны можно пропальпировать лишь в вертикальном положении пациента и в условиях опущенного желудка.