Глубокая пальпация живота всегда должна проводиться только после завершения поверхностной пальпации.
Цель глубокой пальпации живота: выявить признаки патологии отдельных органов и наличие патологических образований брюшной полости.
Задачи глубокой пальпации:

• топографическое разграничение органов брюшной полости друг

от друга;

• определение величины (в см), формы, положения в брюшной

полости, плотности органов, характера их поверхности, болез-
ненности, подвижности (смещаемости), определение свойств стенок полых органов, урчания, плеска, характера их содержимого;

• выявление опухолей, кист и других образований внутри брюшной полости, определение их свойств (локализация, величина, форма, плотность, подвижность, болезненность, связь с окружающими органами).

Глубокая пальпация в техническом исполнении сопряжена с некоторыми трудностями из-за того, что ощунывание ор!анов проводится не непосредственно, а через брюшную стенку, которая может быть значительно утолщена за счет жирового слоя, развитых мышц, отека, а также напряжена из-за riarojioi ического состояния органов брюшной полости и других заболеваний. Крупные и фиксированные органы ощупываются лучше, органы малой величины, глубоко лежащие и подвижные — хуже. Сильное ожирение, наличие перитонита, асцита делают проведение глубокой пальпации невозможным.
Положение пациента при проведении глубокой пальпации такое же, как и при проведении поверхностной пальпации. Однако некоторые органы необходимо обязательно исследовать в горизонтальном и в вертикальном положении. В положении стоя отдельные органы, в силу тяжести, несколько опускаются и становятся более доступными исследованию — почки, малая кривизна желудка, печень, селезенка. При этом конечно надо учитывать то, что при вертикальном положении у пациента может усилиться мышечное напряжение брюшной стенки, что несколько затруднит пальпацию. Правила установки руки врача.

1. Ладонь пальпирующей руки должна лежать плашмя на поверхности живота перпендикулярно оси органа или краю органа

(рис. 387). Положение руки, когда живота касается не вся ладонь, а лишь кончики пальцев, не обеспечивает полноты исследования.

2. Пальцы кисти должны быть сомкнутыми и полусогнутыми, конечные фаланги устанавливаются в соответствии с топографией органа параллельно оси органа или исследуемому краю органа. Большой палец в манипуляции не участвует.
3. В зависимости от направления предстоящего скольжения пальцев по поверхности исследуемого объекта, на уровне предполагаемого края или оси органа делается смещение кожи живота на

1. 2 см в противоположную сторону, таким образом формируется запасная складка кожи.
   


Рис. 387. Положение руки врача при глубокой пальпации живота.
• ладонь плоско лежит на животе без погружения;
• положение ладони — перпендикулярно оси органа или краю органа,
• пальцы сомкнуты и полусогнуты так, чтобы их кончики находились на одной линии, параллельной краю органа или его оси;
• большой палец в манипуляциях не участвует, его лучше не поднимать, а огвести в сюрону.

На рисунке показана пальпация большой кривизны желудка.

4. Достигнув любой плотной поверхности в глубине живота врач делает по ней скользящее движение кончиками пальцев на расстояние 3-6 см, не меняя глубины погружения пальцев.
5. При пальпации органов, не имеющих сзади себя твердой поверхности (восходящая и нисходящая ободочная кишка, почки) роль плотной поверхности выполняет вторая рука врача, подкла- дываемая на поясничную область.

Глубокая пальпация живота проводится с учетом следующих правил и требований:

1. Пальпация должна быть методической, то есть прощупывание проводится в определенной последовательности. Наиболее приемлемой считается такая последовательность:

• сигмовидная кишка;
• слепая кишка с отростком;
• восходящая и нисходящая части ободочной кишки;
• желудок с его отделами;
• поперечная ободочная кишка;
• тонкий кишечник (двенадцатиперстная кишка, тощая, подвздошная — обратить внимание на ее конечную часть);
  
• печень;
• селезенка;
• поджелудочная железа;
• почки.

'hoi порядок можс! бьпь нарушен лишь при наличии жалобi. нациста на боли в области определенною органа или боли, выя в ленной врачом при проведении поверхностной пальпации. Болезненная область исследуется в последнюю очередь. Ранняя пальпаши болезненной зоны можс! вызвать защишую мышечную реакцию чю шрудниг дальнейшее исследование.

2. Пальпация должна быть глубокой. Врачу необходимо дости, пум» задней брюшной стенки. Это удаек'я при

• горизонтальном положении пациента, при максимальном ра* слаблепии мышц передней брюшной стенки, а 1акже мынк всею тела;
• правильном дыхании пациента: он должен дышать диафрагме, ровно, спокойно, без рывков, лучше через poi (уго расслабли- мышцы) и достаточно ыубоко: если дыхание поверхностное, пи циента просяг дышать глубже не меняя темпа дыхания,
• правильном погружении пальцев в брюшную полость

В норме мышцы брюшною пресса во время вдоха напрягаются, во время выдоха расслабляются. Полому при ыубокой пальпации проникновение пальцев выубь брюшной полости должно проис ходить с перерывами.

• первое погружение (плавное, без рывка) делается на выдох*, на глубину 2-3 см с задержкой пальцев на достигнутой глубине во время очередного вдоха;
• повторное погружение делается во время очередного выдоха.

Для достижения максимальной глубины обычно требуется 2-4 погружения (выдоха), а при очень дряблой брюшной стенк- бывает достаточно и одного. Чем больше сопротивление брюшной стенки, тем медленнее должно быть погружение.
В случае напряжения брюшной стенки из-за сильно развитых мышц и невозможности его ослабить такими способами, как отвлекающий разговор, опущение изголовья, сгибание ног, нади использовать прием димпфа по В.П. Образцову — надавить левой рукой врача областью тенара на брюшную стенку чуть выше или в сторону на 5-6 см от места исследования. Это способствует некоторому расслаблению мышц живота и лучшему проникновению
пальпирующих пальцев вглубь брюшной полости. Пределом погружения пальцев считается:

• достижение задней стенки брюшной полости;
• достижение поверхности исследуемого органа;
• наличие выраженной болезненности.

При пальпации боковых областей живота, где расположены восходящая и нисходящая ободочная кишка, почки, из-за отсутствия плотной задней поверхности, к которой можно было бы прижать орган, врач использует другую руку, которую подкладывает под спину пациента, погружая ее в мягкие ткани задней стенки. Таким образом, создается жесткая задняя поверхность, к которой прижимается исследуемый орган. Обе руки врача при пальпации совершают движения навстречу одна к другой, зажимая исследуемый орган. Правая рука к концу исследования делает дополнительное скользящее движение по поверхности органа. При пальпации почек и печени скольжение совершается не во время выдоха, а на высоте вдоха, когда эти органы максимально опускаются вместе с диафрагмой и становятся более доступными исследованию.

3. Пальпация должна быть скользящей. Скольжение возможно в виде двух вариантов. Первый — погруженные пальцы в брюшную полость, достигнув задней ее стенки или поверхности органа, оставаясь на той же глубине, делают вместе с кожей скользящее движение по поверхности исследуемого объекта, поперек его оси или края, как бы перекатываясь через них. Таким образом врач получает информацию о величине органа или образования, его форме, подвижности, характере поверхности, смещаемости, болезненности, урчании полых органов.

Второй — скольжение пальцев по поверхности пальпируемого органа возникает самостоятельно во время его смещения вместе с диафрагмой на вдохе и выдохе. Этот прием особенно употребим при ощупывании почек, печени, селезенки.