Почки (П, рис. 447у 448) — парный орган, лежат они в забрю- шинном пространстве экстраперитонсально по обе стороны от позвоночника на уровне XI—XII грудного и II-III поясничных позвонков. Положение П в значительной степени обусловлено типом конституции, степенью развития мускулатуры, поддерживающей внутрибрюшное давление, а также положением исследуемого. Для гиперстеника характерно высокое положение П, для астеников — низкое.
Ворота П находятся на уровне I—11 поясничных позвонков, проекция XII ребра приходится на средину левой почки. Правая почка располагается на 2-3 см ниже левой. У женщин П лежат несколько ниже, чем у мужчин. Рис. 446. Аускультация селезенки п занимают ложбины, ограни-
Рис. 448. Схема строения почечного тельца.
1 — приносящий сосуд, 2 — выносящий сосуд, 3 — капилляры клубочка, 4 — полость капсулы, 5 — извитой каналец, 6 — капсула.
ченные латерально поперечной мышцей живота, сзади квадратной мышцей поясницы, медиально — большой поясничной мышцей, прикрывающей позвоночник.
П покрыты брюшиной только спереди. Значительную часть передней поверхности правой почки закрывает печень, ближе к медиальному краю спереди проходит двенадцатиперстная кишка, ниже изгиб ободочной кишки. Левая почка передней поверхностью сверху соприкасается с желудком, несколько ниже — с поджелудочной железой и еще ниже с тонкой кишкой. Селезенка прикрывает латеральный край левой почки спереди, а сзади к нему спускается нисходящая ободочная кишка.
Задней поверхностью П прилежат к диафрагме, поперечной мышце живота и квадратной мышце поясницы.
П покрыты соединительнотканной капсулой, снаружи которой располагается жировая капсула. В фиксации П существенную роль играет почечная фасция, соединительнотканные пучки от которой пронизывают жировую капсулу и врастают в фиброзную капсулу П, адвентицию лоханки и крупных сосудов. Эти пучки как бы подтягивают почку к фасции.
Почечная фасция, окружающая жировую капсулу, совершенно открыта книзу. Вот почему при значительном похудании почки приобретают большую смещаемость. В фиксации почек большое значение имеет внутрибрюшное давление, сосуды, мочеточники. В норме почки обладают некоторой подвижностью, они смещаются при дыхании, прыжках, поднятии тяжестей.
П имеют бобовидную форму, масса 120-200 г, длина 10-15 см, ширина 5-7 см, толщина 3-5 см. Различают переднюю и заднюю поверхности, внутренний (вогнутый) и наружный (выпуклый) края, верхний и нижний полюсы. Верхний полюс закруглен, прикрыт надпочечником, нижний заострен. Почти в средине внутреннего края П имеется глубокая выемка — почечные ворота, в которых располагается почечная ножка, состоящая из почечной артерии, вены и мочеточника; между элементами почечной ножки лежит рыхлая клетчатка, лимфатические узлы и нервное сплетение.
На фронтальном разрезе П четко просматриваются 2 слоя, наружный — корковое вещество почки, внутренний — мозговое вещество. Корковое вещество имеет желто-красный цвет, темные и менее темные радиарно расположенные полосы. Мозговое вещество имеет густой лиловый цвет и разделено на 8-18 поперечных пирамид, между которыми располагается 10-15 почечных столбов.
Усеченная и закругленная верхушка пирамиды образует почечный сосочек, имеющий 10-25 отверстий, которыми заканчиваются сосочковые протоки. Вершины пирамид почечных сосочков обращены в полости почечных чашечек, число которых от 8 до 10. Две или три малые чашечки образуют большие почечные чашечки, которые открываются в общий мочеприемник — почечную лоханку. От лоханки начинается мочеточник, его длина 30-35 см. Мочеточники, опустившись в малый таз, сзади и снизу впадают в мочевой пузырь.
Стенки чашечек, лоханки и мочеточников состоят из 3 слоев: наружного — соединительнотканного, среднего — мышечного, внутреннего — слизистого. Мышцы постоянно ритмично сокращаются и перистальтические волны транспортируют мочу от малых чашечек до мочевого пузыря.
Мочеточник обладает автономной моторной функцией. Генератором различных сокращений является пейсмекер (водитель ритма), расположенный чаще в области верхушки лоханочно-мочеточникового соустья. При активном сокращении мочеточник укорачивается, его просвет сужается. Частота его сокращений 3-5 в минуту, длительность волны 2-5 с. При этом почечная лоханка сокращается в 3 раза чаще, чем мочеточник. Более высокое по сравнению с лоханкой и мочевым пузырем давление в мочеточнике (40 см вод. ст. в верхнем отделе, до 6 см вод. ст. в нижнем отделе) обеспечивают максимальную перфизию мочи и тем обеспечивают нормальную уродинамику.
Кровоснабжение П осуществляется через почечные артерии, отходящие от аорты: левая — на уровне I поясничного позвонка, правая — более длинная, на уровне II поясничного позвонка. В почках артерии делятся на междолевые, сегментарные, дуговые, междольковые, которые завершаются клубочковыми артериолами и артериальными капиллярами, образующими клубочки.
Венозная система П на большом протяжении повторяет строение артериальной системы. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену.
Лимфоотток обеспечивается через сеть глубоких лимфатических капилляров и сосудов, располагающихся вокруг артерий и вен паренхимы П. Имеется также сеть поверхностных сосудов, одна из которых локализуется в фиброзной капсуле. Лимфатическая система П имеет многочисленные связи с лимфатическими сосудами
надпочечников, печени, поджелудочной железы, яичка, яичника, червеобразного отростка.
Иннервация П осуществляется ветвями чревного сплетения, к которым присоединяются периферические разветвления блуждающего нерва и конечные ветви чревных нервов
П являются одним из основных гомеостатических органов, они участвуют в регуляции концентрации осмотически активных веществ, ионного состава, кислотно-щелочного равновесия и объема жидкостей внутренней среды организма, выполняют метаболическую, эндокринную функцию, в Г1 осуществляется процесс образования мочи. В основе многообразных функций П лежат процессы ультрафильтрации жидкости в почечных клубочках, реабсорбции и секреции различных веществ клетками почечных канальцев, синтеза в паренхиме Г] новых соединений.
Клубочковая фильтрация. Начальный тгап образования мочи связан с пассивной ульграфильтрацией в клубочках за счет разницы между i идростатическим давлением в капиллярах клубочков (45-52 мм рт. ст.) и суммой онкотического давления плазмы крови (18-26 мм рт. ст.) и гидростатическим давлением в полости капсулы клубочков (8-15 мм рт. ст.). Отсюда понятно, что снижение АД ниже 50 мм рт. ст. приводит к анурии Затруднение оттока мочи или увеличение венозного давления в П также приводит к снижению фильтрации.
Через обе П ежеминутно проходит от 660 до 1200 мл крови, что составляет 20-25% от объема, выбрасываемого сердцем за 1 минуту. Через корковое вещество П протекает до 92% крови, проходящей через П. Фильтрующая поверхность П достигает 50 м2. За

1. мин в обеих П образуется около 120 мл ультрафильтрата (более 7л в час, 150-200 л в сутки). Ультрафильтрат, поступивший в капсулу клубочков, содержит незначительное количество белка. Прохождению белков через базальную мембрану почечного клубочка препятствуют отрицательно заряженные молекулы — полианионы и сиалогликопротеиды стенки капилляра. В ультрафильтрате содержатся ионизированные кристаллоиды (глюкоза, мочевина, креатинин), электролиты в таком же количестве, как и в плазме.

Реабсорбция и секреция веществ в проксимальном отделе нефрона.
Большая часть профильтровавшихся веществ вновь всасываются в проксимальном отделе нефрона. Полностью реабсорбируются все
физиологически ценные неэлектролиты и около 2/3 ионов натрия, хлора и воды, поступивших в просвет нефрона.
Реабсорбция глюкозы. С ультрафильтратом каждую минуту в просвет нефрона поступает до 100 мг глюкозы. В проксимальном отделе нефрона она почти полностью реабсорбируется клетками нефрона и с мочей в сутки экскретируется не более 130 мг.
Реабсорбция аминокислот. В клубочковом фильтрате концентрация аминокислот такая же, как и в плазме крови (2,5-3,5 ммоль/л). Обратному всасыванию подвергается до 99% профильтрованных аминокислот.
Реабсорбция и секреция белка. При фильтрации через поры базальной мембраны проходит небольшое количество белков, среди них измененные белки, а также полипептиды и осколки белковых молекул. Большая часть этих белков и полипептидов гидролизуется, и аминокислоты реабсорбируются в кровь. Суточная экскреция белка с мочей в норме не превышает 50 мг.
Секреция калия. Профильтровавшийся калий почти полностью реабсорбируется в нефроне, а секретируемый клетками дистальных отделов нефронов — экскретируется с мочей. Экскреция калия зависит ог кислотно-основного состояния. Алкалоз способствует выделению калия, а ацидоз — снижает его выделение
Реабсорбция натрия и хлора. Процессы осморегуляции, относящиеся к одной из основных функций почек, определяются реабсорбцией ионов натрия и хлора. Реабсорбция натрия в проксимальном сегменте канальцев происходит с эквивалентным объемом воды, поэтому осмолярность канальцевой жидкости в этом месте не меняется. Одновременно с натрием реабсорбируется ион бикарбоната. Для хлора стенка канальца этого отдела нефрона малопроницаема, поэтому его концентрация внутри канальца к конечному отделу проксимального извитого сегмента нефрона постепенно увеличивается. В прямом отделе проксимального нефрона реабсорбция хлора значительно возрастает, ионы хлора пассивно реабсорбируются, увлекая за собой натрий и воду.
Активная реабсорбция хлора происходит в толстом восходящем отделе петли нефрона, где функционирует хлорный насос. Ионы натрия здесь реабсорбируются, по-видимому, пассивно. Этот участок канальца практически непроницаем для воды. Такие мочегонные как фуросемид и этакриновая кислота блокируют реабсорбцию хлора и тем самым пассивную реабсорбцию натрия, чем способствуют натрийурии.
В дистальном извитом канальце функционирует натриевый насос, реабсорбция же хлора осуществляется пассивно.
Следующий за дистальным сегментом нефрона отдел, предшествующий собирательной трубочке, обладает уникальной способностью изменять свою проницаемость для молекул воды под влиянием антидиуретического гормона. Натриевый насос, функционирующий здесь, регулируется альдостероном. Этот сегмент нефрона является местом действия спиронолактона, триамтерена и амилорида. Спиролактерон, будучи конкурентным антагонистом альдостерона, снижает реабсорбцию натрия, амилоид и триамте- рен блокируют вдох натрия в клетки этого участка канальцев, натрий не реабсорбируется и выделяется с мочой.
Реабсорбция кальция. П играют ведущую роль в поддержании постоянного уровня кальция в крови. Большая часть кальция реабсорбируется в проксимальном отделе канальцев, остальная — в других отделах. Лишь небольшая часть кальция экскретируется с мочой. Секреция кальция в П не происходит.
Функция П по поддержанию водно-солевого равновесия. П участвуют в осморегуляции, волюморегуляции, стабилизации ионного состава жидкостей внутренней среды. Регулированием выделения воды и солей П поддерживают постоянство объема жидкости в организме. В этом существенное значение имеет инкреторная функция П — секреция в кровь ренина и проста- гландинов. Роль П в осморегуляции определяется возможностью раздельной регуляции выделения П воды и ионов. П регулируют и поддерживают кислотно-щелочное равновесие. Нормальное значение pH крови колеблется в пределах 7,35-7,43.
Экскреторная функция. П принадлежит ведущая роль по выделению из крови нелетучих конечных продуктов обмена, чужеродных веществ, попавших в организм. Это осуществляется посредством фильтрации в почечных клубочках и секреции клетками эпителия почечных канальцев.
Через П выводится ряд веществ, накопившихся в крови в избыточном количестве, выше физиологических уровней. П принадлежит ведущая роль в выведении продуктов азотистого обмена — мочевины, мочевой кислоты, креатинина. Мочевина фильтруется в почечных клубочках, частично всасывается, остальное количество — до 30 г в сутки, выводится с мочой. Мочевая кислота также фильтруется в клубочках, до 90% ее реабсорбируется, и значительное количество одновременно секретируется. В суточной моче
она содержится в количестве 0,4-1,0 г. Креатинин образуется из креатинфосфорной кислоты, важнейшего компонента мышечной клетки. Суточное выделение креатинина 1-2 г. Для каждого человека характерен свой суточный уровень выделяемого креатинина, но, что очень важно, этот уровень достаточно постоянный. Поэтому при уменьшении клубочковой фильтрации пропорционально возрастает концентрация креатинина в плазме.
Эндокринная функция. П вырабатывают ряд физиологически активных веществ, обладающих системным и локальным действием — ренин, эритропоэтин, активную форму витамина Д3 простаглан- дины, брадикинин. Инкреторная функция П осуществляется, в частности, через юкстагломерулярный аппарат.
Секреция ренина стимулируется повышением концентрации натрия в дистальном канальце у «плотного пятна» и раздражением рецепторов растяжения в стенке афферентной артериолы. Секреция ренина значительно возрастает при уменьшении кровенаполнения приносящей артериолы. Выделение ренина способствует уменьшению экскреции натрия и воды почками и сохранению объема крови.
Ренин отщепляет от ангиотензиногена, находящего во фракции глобулина, ангиотензин I, который состоит из 10 аминокислот. В плазме крови ангиотензин 1 теряет две аминокислоты и превращается в ангиотензин II, обладающий выраженным сосудосуживающим действием. Он также регулирует реабсорбцию натрия в почечных канальцах и повышает секрецию альдостерона корой надпочечников, стимулирует секрецию вазопрессина, активирует центр жажды, угнетает секрецию ренина в почке.
Метаболическая функция П. В почечной ткани происходит катаболизм ряда биологически активных субстанций: инсулин, АДГ, паратгормон, АКТГ, ангиотензин, гастрин. Они фильтруются в клубочках и поступают в просвет канальцев, |де подвергаются каталитическому расщеплению, а затем реабсорбции с дальнейшей утилизацией тканями организма.
В П происходит не только катаболизм глюкозы, но и ее продукция. Синтезируется она в корковом веществе, а ее гликолиз — в мозговом веществе. Превращение кислых метаболитов в глюкозу, являющуюся нейтральным веществом, способствует регуляции pH крови.
В П происходит окисление свободных жирных кислот, поступающих в клетки нефрона из интерстициальной жидкости. В тканях
П жирные кислоты включаются в состав триглицеридов и фосфолипидов, циркулирующих в крови.
Осмотр
В общем осмотре пациента с целью выявления признаков заболеваний почек необходимо обратить внимание на общее состояние, положение исследуемого, на отсутствие или наличие отеков, на очертания лица.
Состояние здорового человека удовлетворительное, положение активное, отеки на лице и других частях тела отсутствуют, лицо имеет нормальные очертания и привычные черты.
При заболеваниях почек общее состояние пациента может быть от удовлетворительного до крайне тяжелого с потерей сознания, что зависит от характера, распространенности и выраженности патологического процесса. Тяжелое состояние возможно при остром и хроническом гломерулонефрите, при развитии почечной недостаточности любого генеза, а также при гнойном поражении почек или паранефральных тканей, при опухоли почки, некоторых вариантах мочекаменной болезни.
Большинство пациентов с патологией почек ведут себя активно, пассивными они бывают при тяжелом течении острых и хронических заболеваний, в период развития почечной недостаточности. При некоторых заболеваниях пациенты занимают особое, вынужденное положение. Так, при паранефрите они чаще лежат на больном боку с согнутыми ногами в тазобедренном и коленном суставах и приведенной ногой к животу на стороне поражения. Это способствует расслаблению поясничной мышцы и ослаблению боли в области почки.
Некоторые виды односторонней почечной патологии (мочекаменная болезнь, острый пиелит, пиелонефрит, паранефрит) придают пациенту, находящемуся в вертикальном положении, особую позу — наклон туловища (изгиб тела) в сторону пораженной почки, что облегчает боль. Это является отличительной чертой от позы при радикулите, при нем наклон туловища происходит в противоположную от локализации боли сторону. При почечной колике поведение пациента чрезвычайно характерное — он постоянно меняет свое положение, ища облегчения невыносимых болей, часто такое поведение сопровождается стонами и криками. В терминальном периоде уремии и при почечной эклампсии у пациента отмечаются судороги, потеря сознания.
Отеки — очень характерный признак заболевания почек, но они возникают лишь при развитии остронефритического и нефротического синдромов. Однако некоторые формы нефритов, мочекаменная болезнь, опухоли почек, эхинококкоз, туберкулез почек отеками не сопровождаются.
Отеки могут быть от незначительных (пастозность) до массивных (анасарка). Отеки чаще появляются на лице под глазами или вокруг глаз, возможен отек лица, поясницы, груди, конечностей, накопление жидкости в полостях тела. Почечные отеки бледные, мягкие, легко смещаемые при изменении положения тела.
Особые черты при некоторых почечных заболеваниях, протекающих с отеками, приобретает лицо пациента: оно становится бледным, одутловатым, бесформенным, лицо теряет прежние черты и становится неузнаваемым. Овал лица увеличивается, глазные щели сужаются за счет отека мягких тканей глазниц и век. Такое лицо получило название «лица почечного больного».
Кожа при заболеваниях почек может иметь обычную окраску и тургор, однако при выраженных патологических процессах (острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит) она становится бледной из-за спазма сосудов кожи или анемии. Восковидной кожа бывает при липоидной дистрофии почек и амилоидозе. В фазу развития почечной недостаточности отмечается сухосчь и шелушение кожи со следами расчесов, а на лбу, в складках лица «припудренность» кристаллами мочевины и мочевой кислоты
Области почек осматриваются спереди и сзади, обязательно сравниваются симметричные участки слева и справа. Осмотр спереди проводится в положении пациеша лежа, осмотр сзади — в положении сидя. Спереди оценивается состояние верхних и средних отделов фланков живота, сзади — области поясницы (рис. 449) от XII ребра до гребней подвздошных костей слева и справа от позвоночника. Помимо этого необходимо сзади сравнить состояние нижних отделов грудной клетки с обеих сторон.
При осмотре обращается внимание на конфигурацию симметричных участков, степень их западений и выбуханий, а сзади — еще и на окраску кожных покровов и состояние подкожной клетчатки.
У здорового человека конфигурация почечных областей слева и справа одинаковая. Спереди фланки живота от реберных дуг и ниже хорошо контурируются. Сзади окраска кожных покровов поясничной области не отличается от окраски кожи дрмич ч.кчем тела, слева и справа почечные области имею! одинаковый рельеф
Рис. 449. Поясничная область парная. Каждая из сторон ограничена:

• сверху — XII ребром;
• снаружи — задней подмышечной линией,
• с медиальной стороны — око- лопозвоночной линией;
• снизу — гребнем подвздошной кости.

Нижние отделы грудной клетки сзади симметричны.
Патологические процессы почек и околопочечных тканей
могут изменить конфигурацию и рельеф почечных областей. Это возможно при значительном увеличении одной или обеих почек, что бывает при гидронефрозе, опухоли, эхинококке, а также при воспалительном отеке околопочечных тканей. Значительно увеличенная почка оттесняет кишечник и приближается к передней брюшной стенке, что приводит к сглаживанию рельефа фланка, либо к выбуханию. Это возможно с одной или с двух сторон.
Увеличение почки назад приводит к давлению на мягкие ткани задней брюшной стенки и появлению выпячивания в поясничной области. При увеличении размера почки вверх можно заметить расширение нижней части грудной клетки на стороне поражения. Накопление гноя или воспалительного экссудата в околопочечном пространстве приводит к сглаживанию или выпячиванию поясничной области, покраснению кожи, отечности кожи и подкожной клетчатки, повышению местной температуры.
Пальпация
Пальпации почек должна предшествовать пальпация поясничных областей. Она проводится поглаживанием и небольшим погружением пальцев врача в мягкие ткани пространства от XI—XII ребра до подвздошных костей с обеих сторон от позвоночника.
Ощупыванием оценивается характер рельефа области почек с обеих сторон с целью выявления выбухания или припухлости, определяется локальная температура кожи, тургор кожи и подкож
ной клетчатки. Погружением пальцев в ткани выявляется отечность кожи и подкожной клетчатки, а также болезненность.
У здорового человека ощупывание поясничных областей безболезненное, их рельеф слева и справа одинаковый, выбуханий, отечности кожи и подкожной клетчатки нет, температура кожи не отличается от температуры других участков тела.
Выраженная болезненность при пальпации поясничной области наблюдается при воспалении околопочечных тканей, особенно при заднем паранефрите, такое возможно при карбункуле почки. Небольшая чувствительность в виде гипералгезии может быть при пиелонефрите, мочекаменной болезни, иногда при опухоли почки.
Выбухание области почки назад, чаще с одной стороны, возникает при паранефрите, оно имеет разлитой характер, эластичное, болезненное, с повышенной местной температурой. При компрессии пальцем выявляется отек кожи и подкожной клетчатки. Ограниченное выбухание в поясничной области возможно при опухоли почки.
Пальпация почек — основной метод их исследования. Ее выполнение сопряжено с определенными трудностями из-за глубокого расположения почек, соседства с ними ряда органов брюшной полости (кишечник, печень, желчный пузырь, селезенка), которые порой затрудняют интерпретацию полученных результатов исследования, а также из-за того, что почки сзади не имеют жесткой поверхности, к которой их можно было бы прижать и ощупать. Поэтому основным методом пальпации является бимануальная пальпация, где роль жесткой стенки сзади выполняет одна рука врача, а другая выполняет основные пальпаторные манииуляции Подобный метод применяется также при ощуиыиапии нос ходя щей и нисходящей ободочной кишки.
Бимануальная пальпация почек проиодшся н положении исследуемого лежа на спине, на боку и и uepi икальпом положении Каждое из них имеет свои ирсимущсста* и положении лежа и на боку достигается максимальное расслабление мышц живота, в вертикальном положении почки несколько опускаются и становятся более доступными исследованию, однако при этом обеспечить необходимое расслабление мышц живота не удается. Исследование почек лучше проводить после опорожнения кишечника. Пальпация должна выполняться осторожно, без грубых действий и значительного давления, которые могут вызвать даже у здорового человека боль и тошноту.
При прощупывании почки в положении исследуемого лежа он должен максимально расслабиться, уложить руки на грудь так, чтобы не мешать действиям врача, дышать спокойно животом. Ноги лучше держать вытянутыми, изголовье кушетки должно быть низким.
Врач, заняв обычное положение справа от исследуемого, левую ладонь с сомкну!ыми вытянутыми пальцами подкладывает под поясницу так, чтобы пальцы упирались в мышцы позвоночника, а указательный палец боковой стороной касался XII ребра {рис. 450). При пальпации левой почки рука врача просовывается дальше и располагается в аналогичном месте слева, указательный палец также должен касаться XII ребра. Правая рука врача плашмя со слегка согнутыми пальцами укладывается на фланк живота параллельно прямой мышце, чуть отступая от нее в сторону, концы пальцев должны находиться ниже края реберной дуги на 1-2 см. Таким образом, левая и правая рука врача оказываются одна над другой, но под прямым углом. Дальнейшие действия врача заключаются в постепенном, с каждым выдохом исследуемого, сближении рук до максимума. Левая рука, двигаясь вверх, смещает мышцы задней брюшной стенки вперед и вместе с ними приподнимает нижний полюс почки. Правая рука врача движется вниз и в глубину подреберья навстречу левой руке.
Достигнув через слои мышц соприкосновения рук, врач просит исследуемого сделать спокойный глубокий вдох «животом» без
напряжения мышц брюшной стенки. Почка при глубоком вдохе опускается на 2-3 см, однако, у здорового человека она не входит в пространство между руками врача и поэтому не пальпируется. У истощенных, быстро исхудавших, с очень дряблой брюшной стенкой субъектов и особенно при недостаточной фиксации почки опускаются больше, чем у здоровых, и поэтому могут пальпироваться.
Пальпация почек в положении исследуемого стоя выгодна тем, что в вертикальном положении они в силу своей тяжес
ти несколько смещаются книзу, особенно при недостаточной их фиксации или низком внутрибрюшном давлении. Положение рук врача, техника прощупывания не отличается от той, что используется при пальпации в положении лежа {рис. 451). Особенность лишь та, что исследуемый стоит лицом к врачу, сидящему на стуле, несколько наклонившись вперед для расслабления мышц живота.
Пальпация почек в положении исследуемого на боку. Такое положение преследует цель максимального расслабления мышц брюшной стенки, что приблизит почку вперед, а фланк живота станет более свободным от кишечника из-за смещения его вниз. Бедра и колени исследуемого пригибаются к туловищу, дыхание должно быть спокойным с открытым ртом.
При пальпации правой почки исследуемый лежит на левом боку спиной к врачу, правая рука врача занимает обычное положение на животе, а левая укладывается на поясницу параллельно позвоночнику напротив правой руки, пальцы должны быть несколько согнутыми. Дальнейшая техника пальпация аналогична ранее описанной.
При пальпации левой почки пациент лежит на правом боку лицом к врачу {рис. 452). Для удобства исследования руки врача меняются местами: правая — на пояснице, левая — на животе. Проводя

Рис. 451. Бимануальная пальпация правой и icnoii мочки и по южаиш мл циента стоя. Левую почку можно мл n.impoiuiigt; юном п м\ пр.жои рукой
пальпацию, обязательно надо учитывать фазы дыхания исследуемого.
Если одна или обе почки хорошо пальпируются, то это патология — опущение или увеличение органа в 1,5-2 раза.
Чаще между пальцами врача оказывается только нижний круглый полюс почки. При его появлении врач должен удержать его, захватить между пальцами, оказывая прей муществен но давление сверху правой ру-
кой. Захваченная таким образом почка не ускользает при выдохе и лучше поддается исследованию. Далее врач должен сделать скользящее движение пальцами правой руки вниз, почка в этот момент выскальзывает вверх. В описанных условиях можно получить представление о толщине нижнего полюса, его форме, консистенции, характере поверхности, чувствительности и о степени подвижности. При значительном опущении почки ее можно пальцами обойти по окружности. В этих случаях она воспринимается как бобовидное образование с гладкой поверхностью с вырезкой на внутреннем крае. Консистенция почки плотная, упругоэластичная. Даже при умелой пальпации пациенты почти всегда испытывают неприятные ощущения и тошноту.
Если почка хорошо пальпируется, но имеются трудности в дифференциации с окружающими органами (желчный пузырь, селезенка, кривизна ободочной кишки), то можно использовать баллотирующую пальпацию. Для этого согнутыми пальцами левой руки, лежащей на пояснице, делаются быстрые и сильные толчки в углу между мышцами позвоночника и XII ребром. Почка при этом толчкообразно смещается вверх. Правая рука врача, лежащая на подреберье, воспринимает эти колебания почки. Другие вышеуказанные органы эти колебания не передают.
Можно толчкообразные движения делать пальцами правой руки, лежащей спереди, толчки от почки будут передаваться к левой руке врача, лежащей на пояснице.
При пальпации почки можно прощупать соседние с ней органы брюшной полости, имеющие при определенных условиях сходные с почкой пальпаторные качества:
справа:

• печеночный изгиб толстой кишки;
• правая доля печени и желчный пузырь; слева:
• селезеночный изгиб толстой кишки;
• селезенка.

Подобные диагностические трудности возникают при переполнении толстого кишечника плотными каловыми массами, при увеличении желчного пузыря и селезенки, при увеличении самой почки или ее дистопии.
Приводим некоторые дифференциально-диагностические признаки, подтверждающие то, что пальпируемый орган есть почка:

• почка в момент ощупывания ускользает вверх и возвращается в прежнее положение после пальпации;
• пальпируемая почка имеет бобовидную форму с округлой наружной поверхностью и вырезкой с внутренней стороны;
• поверхность почки гладкая;
• консистенция почки плотная, но эластичная (увеличенная селезенка будет плотной, но не эластичной);
• почка пальпируется в глубине подреберья, желчный пузырь расположен более поверхностно, рядом с ним лежит край печени;
• блуждающая почка более подвижна, чем желчный пузырь и селезенка;
• опущенную почку легко обойти пальпаторно вплоть до верхнего полюса, у увеличенной селезенки верхний полюс прощупать невозможно;
• у увеличенной почки нижний полюс смещается вниз, у увеличенной селезенки — вниз и вправо;
• пальпируемая почка способна баллотироваться, другие органы — нет;
• после очистительной клизмы почка пальпируется лучше, а переполненный кишечник очищается и не пальпируется. Пропальпированная почка должна быть охарактеризована по следующей схеме:
• локализация;
• величина;
• характер поверхности;
  
• консистенция;
• подвижность;
• болезненность.

Отдельно описывается левая и правая почка.
Чаще всего при увеличении почка располагается в типичном для нее месте, а ее нижний край опускается вниз во фланк живота. Обнаружив это, надо указать уровень положения нижнего полюса. При слабой фиксации почка нормальной величины (или увеличенная) опускается и может оказаться в любом месте брюшной полости {рис. 453). Выделяют три степени опущения почки:

1. степень — удается прощупать только нижний полюс почки;
2. степень — почка прощупывается в отдалении от типичного места;
3. степень — почка прощупывается в отдалении от типичного места.

Опущенная почка легко смещается, ускользает из-под пальцев в момент исследования.
Величина почки при различных патологических состояниях бывает разной, иногда она достигает значительных размеров. Увеличение может быть односторонним или двусторонним. Размер почки необходимо указать в сантиметрах, отразив длинник и поперечник. Если пальпируется только нижний полюс почки, то следует указать его толщину в сантиметрах. Значительное увеличение одной почки наблюдается при гидронефрозе, опухоли и эхинокок-

Рис. 453. Варианты и степени смещения почки.
ке почки. Обе почки увеличиваются при гидронефрозе, поли- кистозе.
Характер поверхности почки при ее увеличении может не меняться, она будет ровной и гладкой. Это характерно для диффузных патологических процессов — острый и хронический гломе- рулонефрит, амилоидоз, липоидная дистрофия. Бугристой почка становится при раке, поликистозе, эхинококкозе.
Консистенция почки меняется при раке почки, она становится твердой. При гидронефрозе почка мягкая, иногда флюктуирует.
Болезненность при пальпации почек возникает при паранефрите, а также во многих случаях быстрого увеличения почки и растяжении ее капсулы (острый и хронический гломерулонефрит, карбункул почки), при воспалительном процессе лоханок и мочекаменной болезни.
Пальпация почек завершается определением болевых точек. Чаще исследуются две задние и три передние точки. Задние точки пальпируются в положении пациента сидя, передние — в положении лежа на спине.
При исследовании сзади указательный или средний палец правой руки осторожно, но глубоко погружается в ткани. При исследовании спереди палец устанавливается над точкой вертикально и глубоко погружается с каждым выдохом пациента до достижения задней брюшной стенки. Исследуются симметричные места. Задние почечные точки (рис. 454):

• реберно-позвоночная — место пересечения нижнего края XII ребра и края позвоночника;
• реберно-поясничная — место пересечения XII ребра и края поясничной мышцы (эта точка лежит чуть ниже и латеральнее реберно-позвоночной).

Рис. 454. Задние болевые почечные точки:

• реберно-позвоночные — места пересечения XII ребер и края позвоночника,
• реберно-поясничные — места пересечения XII ребер и края поясничных мышц (точки лежат чуть ниже и латеральнее реберно-позвоночных).
  

Передние 3 точки, первая — почечная точка, две другие — мочеточниковые {рис. 455):

• подреберная — находится у переднего края X ребра;
• верхняя мочеточниковая расположена у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка;
• средняя мочеточниковая расположена у наружного края прямой мышцы живота на уровне пересечения его с гре- бешковой линией.

У здорового человека компрессия в указанных точках боли не вызывает, она появляется лишь при патологии почек и мочеточников.
Перкуссия
Из-за расположения почек в глубине подреберий, прикрытос- ти сзади толстым слоем спинных и поясничных мышц, а спереди — петлями кишечника, их перкуссия при нормальных размерах органов неинформативна и ее, как правило, не проводят. Сзади всегда определяется тупой звук, а спереди тимпанит.
Перкуссию почек применяют лишь тогда, когда один или оба органа значительно увеличиваются, что бывает при опухоли, гидронефрозе, эхинококкозе. Такая почка выходит из подреберья, опускается вниз во фланк живота, она спереди оттесняет кишечные петли и приближается к передней брюшной стенке. Как безвоздушный орган ее можно проперкутировать спереди и получить тупой звук.
Исследование начинается от подвздошной ямки, перкутируя вверх к реберной дуге, палец-плессиметр располагается горизонтально, используется глубокая пальпаторная перкуссия. Цель пер
куссии — определить уровень нижнего полюса почки и определить характер звука выше, вплоть до реберной дуги.
Из перкуторных приемов наибольшее распространение получил метод поколачивания, который был предложен Г.И. Пастернацким {рис. 456). Техника исследования: левая рука врача укладывается на поясницу пациента в зоне проекции почки, а правая рука ребром ладони или сжатым кулаком наносит по ней удары, чем достигается сотрясение почки и окружающих ее тканей. Первый удар должен быть минимальной силы, второй и третий несколько сильнее. Сильные удары недопустимы. Исследование прекращается при появлении у пациента болевых ощущений — симптом положительный.
У здорового человека симптом Пастернацкого отрицательный, то есть боль не возникает.
Положительный симптом Пастернацкого наблюдается при патологических процессах, приводящих к быстрому увеличению почки с растяжением ее капсулы (острый или обострившийся гломеру- ло