Краткая анатомия и физиология
Пищевод соединяет глотку с кардиальной частью желудка (рис. 391). Он представляет собой мышечную трубку, выстланную внутри слизистой оболочкой. Начинается пищевод на уровне нижнею края перстневидного хряща, что соответствует нижнему краю

6. шейного позвонка. В заднее средостение пищевод входит на уровне II грудного позвонка, из средостения выходит через пищеводное отверстие диафрагмы на уровне IX-X грудных позвонков. Переход пищевода в желудок проецируется слева от фудины на уровне VII ребра, а со стороны спины — левее XI—XII грудных позвонков.

Длина пищевода 25-30 см у мужчин, 23-24 см у женщин. Толщина стенки 3-4 мм. Анатомически пищевод делят на 3 отдела — шейный (от начала до входа в заднее средостение, длина 5-6 см), грудной (на протяжении грудной клетки до диафрагмы, длина 17 см) и брюшной (от выхода из диафрагмы до соединения с кардиальной частью желудка (длина 2-4 см).
Длина пути от резцов до входа в желудок равна 40-42 см.
В пищеводе имеется 4 физиологических сужения:

1. — на самом начале пищевода на уровне С6 — «рот пищевода»;

Рис. 391. Схема топографо-анатомических взаимоотношений пищевода.

2. — на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи (ориентир — Д4);
3. — бронхиальное сужение — на уровне Д5 в месте пересечения с левым бронхом;
4. — диафрагмальное — в месте перехода пищевода через диафрагму в брюшную полость (соответствует кардиальному жому).

В местах сужения диаметр пищевода равен 14 мм, в других отделах 19-20 мм. Проглоченные инородные тела, крупные куски пищи чаще застревают в местах сужений, здесь же более интенсивно деист вукм принятые щелочи и кислоты. Внутри пищеводное давление колеблется о\ 0 до 40 мм вод. ст.
Строение пищевода в общем соответствует строению желудочно-кишечною тракт. В стенке различают слизистую, подслизис- тую, мышечную и наружную соедини тел ьно1каную оболочки.
Кровоснабжение пищевода артериальной кровью происходит от ветвей подключичной артерии, артерии щитовидной железы, меж- реберпых арюрий, пищеводных ветвей аорты, бронхиальных ар- I ери й, ветвей диафра! мал ьной и желудочной артерии. Венозный отток происходит по венам - нижним щитовидным, перикардиальным, заднею средосюния и диафра! мальным. Вены брюшной чапи пищевода непосредственно связаны с венами желудка и воротной вены, ими осуществляется анастомоз между системой воротной и полой вен.
Лимфатические сосуды пищевода впадают в глубокие лимфа- шческие узлы шеи, заднею средостения и лимфатические узлы желудка Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной проток
Иннервация пищевода обеспечивается парасимпатической и симпатической нервной системой. Нервные волокна обеих систем на поверхности пищевода образуют переднее и заднее сплетение. Шейная часть пищевода иннервируется возвратными нервами.
Пищевод, проходя через заднее средостение, близок или соприкасается с жизненно важными органами: трахея, левый бронх, общая сонная артерия, грудной лимфатический проток, перикард, стволы блуждающих нервов, грудная часть симпатического пограничного столба, легкие, плевра, диафрагма, верхняя и нижняя полая вена, что имеет очень важное клиническое значение.
Функция пищевода. Физиологическое значение пищевода состоит в проведении проглатываемой пиши из полости глотки в желудок, а в некоторых случаях — в обратном направлении (отрыжка, рвота). Процесс глотания является сложным рефлекторным актом.
Его начало происходит произвольно, а с момента поступления пищи за небные дужки, оно становится непроизвольным, рефлекторным, может совершаться во сне и в бессознательном состоянии. Сокращением мускулатуры глотки пищевой комок проталкивается в пищевод, после чего тотчас происходит закрытие глоточно-пищеводного сфинктера. По пищеводу пища продвигается благодаря перистальтическим сокращениям мускулатуры пищевода и в силу тяжести. Волна перистальтики идет сверху вниз со скоростью

2. 4 см/с, жидкая пища проходит по пищеводу в течение 1-3 с, плотный комок достигает желудка через 6-10 с. Кардиальный сфинктер всегда закрыт и раскрывается лишь в момент прохождения через него нищи. Этим предохраняется пищевод от заброса в него из желудка пищи и желудочного сока. Если сфинктер смыкается недостаточно, то заброс желудочного содержимого вызывает раздражение пищевода и появление ощущения жжения в грудной полости (изжога).

Осмотр
Объективные методы исследования пищевода дают ограниченную информацию из-за его глубокого расположения. Диашостика заболеваний пищевода основана в большей степени на субъективных признаках патологии, инструментальном и рентгенологическом исследовании.
При общем осмотре с позиций возможной патологии пищевода надо обратить внимание на массу тела пациента, цвет и состояние тургора кожи, а также на способность пациента проглатывать жидкую и твердую пищу.
Определить проходимость пищевода можно экспериментально, предложив пациенту сделать несколько глотков воды, а через несколько минут кусочек хлеба, который после разжевывания надо проглотить, не запивая водой. При глотании врач внимательно следит за выражением лица пациента, его вспомогательными движениями во время проглатывания пищи, за продолжительностью глотка.
У здорового человека питание удовлетворительное, кожа чистая, бледно-розовая, тургор кожи, придатки кожи находятся в нормальном состоянии. Глотательные движения при отсутствии патологии полости рта, глотки и пищевода свободные, пациент одинаково легко глотает жидкую и разжеванную твердую пищу, пищевой комок свободно, быстро и безболезненно пассирует по пищеводу.
Патология пищевода — спазм, дивертикул, воспаление, язва, органическое сужение (рубец, опухоль), ахалазия, приводят к нарушению питания, снижению массы тела, бледности кожи и снижению ее тургора. Это происходит из-за нарушения проходимости пищевода, боли при глотании, частой рвоте, из-за кровотечении при язве, опухоли и интоксикации.
Расстройство глотания — дисфагия, это невозможность сделать глоток, нарушение движения пищевого комка в глотке и по пищеводу, а также неприятные ощущения, связанные с задержкой пищи в глотке и пищеводе. Дисфагия — частый признак патологии пищевода, но также патологии полости рта и мотки: выраженная сухость во рту, стоматит, глоссит, тонзиллит, фарингит, ларингит, а также туберкулез и сифилис полости рта и глотки. Нарушение глотания может быть обусловлено парезом мышц, участвующих в мотании, а также дискоординацией в их работе при истерии (орофарешиальпая дисфагия).
Пищеводная дисфагия возможна в виде параксизма или можа быть постоянной, ее подразделяют на функциональную (спазм, на рушение координации работы разных отделов пищевода) и органическую (стриктура, новообразование).
Локализацию нарушения проходимости пищевода определяют по субъективному ощущению пациента — указанию на место задержки пищи, но с большей достоверностью его можно определить по времени с помощью секундомера от момента проглатывания пиши до появления дисфагических проявлений (боль, задержка пищи)

• нарушение пассажа пищи на уровне шейного отдела пищевода - симптомы появляются через 1-1,5 с после глотка (дивертикул, опухоль трахеи, увеличение щитовидной железы, увеличение лимфоузлов);
• нарушение пассажа пищи в области среднего уровня пищевода - симптомы дисфагии появляются через 4-5 с после глотка (оп\ холь, эзофагит, сдавление пищевода опухолью средостения, дерматомиозит);
• нарушение пассажа пищи в кардиальном отделе пищевода — симптомы дисфагии появляются через 6-8 с (ахалазия, стриктх- ра, опухоль пищевода, дерматомиозит).

При осмотре пациента с дисфагией в момент проглатывания пищи отмечается его напряженность, страх в глазах из-за ожида ния боли, нередко пациент делает дополнительные движения го
ловой и плечами вперед для облегчения глотания. Возможно страдальческое выражение лица пациента.
Осмотру подлежит только шейный отдел пищевода, расположенный вне грудной клетки, однако и он покрыт толстым слоем окружающих тканей и о его состоянии можно судить лишь по косвенным признакам. Шейный отдел пищевода начинается от уровня нижнего края перстневидного хряща (VI—VII шейный позвонок) и продолжается до верхней апертуры грудной клетки (уровень

1. 11 грудного позвонка). Длина этого отрезка 5-8 см. Спереди пищевода лежи г трахея, сзади позвоночник, с боков — возвратные нервы, сонные артерии, частично — кивательные мышцы. Слева у начала пищевода лежит левая доля щитовидной железы. Осматриваются боковые поверхности шеи, и особенно пространство позади кивательных мышц.

При осмотре обращается внимание на форму шеи, симметричность боковых контуров, на наличие или отсутствие локального выбухания, изменения рельефа в области боковых шейных треугольников, изменение цвета кожных покровов.
У здорового человека контуры шеи слева и справа, рельеф боковых треугольников одинаковые, цвет кожи этих областей не отличается от цвета кожи других участков тела.
При некоторых заболеваниях начального отдела пищевода (флегмона, опухоль) возможно выбухание шейной поверхности позади кивательной мышцы. В случае воспаления (флегмона) возникает ограниченная зона покраснения кожи и повышение местной температуры. Перфорация пищевода приводит к появлению подкожной эмфиземы, что проявляется сглаженностью рельефа бокового шейного треугольника. Значительное увеличение щитовидной железы, особенно левой доли, нередко сопровождается дисфагией, а при осмотре выявляется выбухание в области расположения долей.
Пальпация (рис. 392)
Она начинается с исследования шейных лимфоузлов — место возможного метастазирования опухоли пищевода или реакции лимфоузлов при гнойном воспалении пищевода. У здорового человека шейные лимфоузлы не увеличены, безболезненны.
Увеличение и болезненность шейных лимфоузлов наблюдается при гнойном эзофагите. Плотные, бугристые, безболезненные лимфоузлы возможны при опухоли пищевода.

Рис. 392. Пальпации пищевода Исследуются.

• шейные лимфатические узлы,
• просIрапсIво позади кивагельпых мышц or уровня перстневидною хряща и ниже вплоть до ключицы,
• эпигастрии в мубине у мечевидного отросiка.

Частичному ощупыванию доступен лишь шейный отдел пищевода. Его пальпация проводится от уровня перстневидного хряща до верхней аппертуры грудной клетки позади грудино-ключично-сосковой мышцы слева и справа. Пальпация проводится сразу с двух сторон или поочередно. Для этого кончики указательных и средних пальцев устанавливают вдоль наружных краев кивательных мышц ниже уровня перстневидного хряща и умеренно погружаются в глубину шеи впереди позвоночника.
У здоровых шейный отдел пищевода не пальпируется, исследование безболезненное.
При травме инородным телом внутренней поверхности начального отдела пищевода, при ожоге, его воспалении, развитии гнойника в его стенке, сифилитическом или туберкулезном процессе пальпация сопровождается болезненностью, иногда определяется участок уплотнения разной величины в виде продолговатого или округлого образования. Иногда в зоне пальпации прощупывается мягкоэластическое образование с гладкой поверхностью, что характерно для пограничного дивертикула области глотка-пищевод
Увеличенная левая доля щитовидной железы (или увеличение обеих долей) пальпаторно определяется как ровное или бугристое, эластичное, безболезненное образование. Наличие крепитации в зоне пальпации, как признак подкожной эмфиземы, указывает на вероятность перфорации пищевода, прорыва флегмоны пищевода.
В целях диагностики заболеваний кардиального отдела пищевода используется пальпация эпигастрия в области мечевидного отростка. Естественно, пищевод здесь пропальпировать ни в норме, ни в патологии невозможно У здорового пальпация этой области живота безболезненная.
При патологии кардиального отдела пищевода глубокая пальпация в области мечевидного отростка вызывает болезненность. Однако надо учитывать, что эта болезненность очень неспецифична, она возможна при патологии желудка, поджелудочной железы, болезнях печени.
Перкуссия
Перкуссия в целях диагностики патологии пищевода проводится в трех местах:

• боковые треугольники шеи;
• по бокам позвоночника в грудном отделе;
• определение размеров пространства Траубе.

У здорового человека при перкуссии боковых шейных треугольников определяется тупой звук, за исключением пространства над верхушками легких, где имеется несколько укороченный легочный звук, и мест пальпации пищевода, где определяется притупленно- тимпанический звук из-за близости трахеи. В межлопаточных пространствах с двух сторон легочный звук также несколько укорочен. Пространство Траубе, определяемое при перкуссии передне-нижнего отдела грудной клетки слева, имеет тимпанический звук. Оно ограничено сверху нижним краем легкого, справа — левым краем печени, слева — селезенкой, снизу — реберной дугой. Здесь к грудной стенке прилежит воздушный пузырь дна желудка, дающий тимпанический звук.
При перфорации пищевода в области одного или двух шейных треугольников может определяться высокий тимпанит. При инфильтрации в области грудного отдела пищевода, опухоли или дивертикуле большого размера, при супрастенотическом растяжении пищевода за счет скопления в нем пищевых масс (спазм, стеноз, опухоль, ахалазия) в межлопаточном пространстве определяется
тупость. Ахалазия — это отсутствие рефлекса раскрытия кардии при глотании пищи. Исчезновение пространства Траубе наблюдается при поражении кардиального отдела пищевода (ахалазия, опухолевая облитерация пищевода).
Аускультация
Аускультация пищевода проводится в одном из двух мест (рис. 393):

• в углу между мечевидным отростком и левой реберной дугой;
• сзади, слева у позвоночника на уровне VII—VI11 грудных поз-

вон ков.
Трубка врача устанавливается в одной из указанных точек, пациенту предлагается взять в рот глоток воды и по команде про глотить его. Суть аускультации сводится к тому, чтобы выслушать звуки, возникающие при проматывании жидкости. С жидкостью всегда заглатывается небольшое количество воздуха, эта смесь, проходя места сужения пищевода, создает звуки, напоминающие лопанье пузырьков. Обычно выслушивается два глотательных шума Первый короткий, напоминающий лопанье мелких пузырьков, совпадает с началом глотания. Второй шум возникает через 7-10 с в момент прохождения жидкости в самом нижнем отрезке пищевода, он напоминает лопанье крупных пузырей. При наличии суже-

Рис. 393. Места выслушивания пищевода:

• спереди в углу между мечевидным отростком и реберной дугой;
• сзади слева у позвоночника на Уровне VII—VI11 грудных позвонков.

ния пищевода второй шум появляется позже, даже через 50-60 с или
не возникает совсем. Этот прием в настоящее время используется как ориентировочный.