Исследование полости рта
Непосредственное исследование пищеварительного тракта начинается с исследования полости рта, где происходит первый акт переработки пищи — ее механическое измельчение. Здесь же начинается химическое воздействие на пищу с помощью ферментов слюны. Необходимо также учитывать, что полость рта принимает участие в дыхании, формировании звуков речи и пении, а патология полости рта имеет определенное значение в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердца, почек, нервной системы. Выявленная патология полости рта нередко является одним из признаков некоторых видов общей патологии, системных заболеваний.
Ведущими методами исследования полости рта являются осмотр и пальпация. Перкуссия имеет ограниченное применение, а аускультация не используется вообще.
Осмотр. Проводится при хорошем освещении, лучше дневном или при направленном бестеневом освещении. Пациент поворачивается к свету, по просьбе врача открывает рот и выполняет другие команды. Осматривая преддверие и полость рта, врач пользуется металлическим или пластмассовым стерильным шпателем. С его помощью поднимается верхняя губа, опускается нижняя губа, отжимаются в стороны щеки, отводится в сторону от зубного ряда язык при осмотре его боковых поверхностей, отжимается язык вниз при осмотре твердого и мягкого неба, миндалин и задней стенки глотки.
Осмотр позволяет определить:

• пороки развития губ и органов полости рта;
• размеры губ и языка;
  
• цвет губ и слизистой оболочки полости рта (слизистой губ, щек, языка, твердого и мягкого неба, задней стенки глотки, миндалин);
• влажность слизистых, блеск;
• отсутствие или наличие налета на слизистых, отека, различных высыпаний, опухолевидных образований;
• состояние зубов, десен, твердого и мягкого неба, языка, миндалин.

Пальпация. Нередко сочетается с осмотром и применяется для исследования болезненных участков, опухолевидных образований и уплотнений, припухлостей, язв. Пальпация проводится в стерильных перчатках.
Техника пальпации: большим и указательным пальцами захватывается толща губы, языка, десны, щеки или складки слизистой, при этом один палец находится снаружи, другой изнутри. При исследовании щеки, дна полости рта пальпация проводится двумя руками: пальцы одной руки находятся снаружи, создавая плотную стенку, пальцы другой — внутри полости рта. Исследуемые ткани сжимаются между пальцами.
Очень важно соблюдать известное правило: пальпация начинается со здоровой стороны, ощупывание на больной стороне начинается от здоровых тканей, постепенно приближаясь к участку и к центру поражения. Этим определяются границы очага патологии. Участок поражения не следует массировать и сильно сжимать, при обширных уплотнениях (3 см и более) необходимо применять попеременное давление указательным и средним пальцами для исключения флюктуации.
Выявленный участок уплотнения должен быть охарактеризован по величине, степени плотности, болезненности, наличии или отсутствии размягчения или флюктуации. При ощупывании язвы, диагностическое значение имеет плотность краев и основания язвы, их болезненность. Отсутствие боли указывает либо на сифилис, либо на опухоль.
Пальпация зубов проводится с целью выявления их подвижности и болезненности. Обычно врач для этого использует пинцет, но иногда применяется и пальцевое исследование в виде раскачивания захваченного между пальцами зуба. В норме зуб имеет очень небольшую физиологическую подвижность и на глаз она почти незаметна. Подвижность и болезненность возрастает при разрушении костной ткани челюсти и при патологии околозубных тканей.
Перкуссия. При исследовании полости рта перкуссия применяется для выявления болезненности зубов. Врач пользуется пинцетом или шпателем. Осторожное постукивание начинается с симметричной здоровой стороны, затем простукиваются заинтересованные зубы. Удар наносится по режущему краю или жевательной поверхности (вертикальный удар по оси зуба) и по боковой поверхности зуба. Перкуссия здорового зуба безболезненная. Боль свидетельствует о патологии зуба или окружающих его тканей.
Иногда применяется перкуссия средним пальцем для выявления болезненности в области верхней и нижней челюсти. Удар наносится непосредственно по наружной поверхности верхней или нижней челюсти, начиная со здоровой стороны, по принципу обычной перкуссии легких или сердца. В норме такая перкуссия безболезненная, над участком патологии будет болезненность.
При исследовании полости рта необходимо четко различать возможные патологические элементы и знать их диагностическое значение. Они многообразны. Некоторые из них локализуются только в полости рта, другие — в полости рта и на коже. Выделяются первичные элементы и вторичные, развившиеся из первичных. Отдельные элементы имеют более постоянную локализацию, однако, большинство из них обнаруживаются на любом участке слизистой оболочки полости рта.
Первичные элементы: пятно, узелок (папула), бугорок, узел, пузырек, I нойничок, пузырь, волдырь, киста.
Вторичные элементы: эрозия, язва, трещина, чешуйка, корка, рубец, пигментация.
Пятно (бляшка) — ограниченный участок слизистой с измененным цветом, чаще не выступающий над уровнем окружающих тканей. Причин возникновения пятен множество. Пятна могут быть гиперемические, геморрагические и пигментные.
Гиперемические пятна обусловлены воспалением (ожог, инфекция — корь, скарлатина и др., лекарственная болезнь), рефлекторной сосудистой реакцией (механическое воздействие, аллергия), а также постоянным расширением сосуда в виде телеангиоэктаза или временным расширением сосуда в виде розеолы.
Геморрагические пятна возникают при нарушении целостности мелких сосудов или повышении их проницаемости и выходе эритроцитов в ткани. Мелкие геморрагии от 1 до 5-6 мм называются петехиями, большей величины — экхимозами. Их причинами являются болезни крови и нарушения в свертывающей системе крови
при инфекциях, а также травма. При гипертонической болезни в период повышения артериального давления иногда происходит разрыв артериального сосуда в полости рта. Кровоизлияние появляется на слизистой мягкого неба, боковой поверхности языка, слизистой щек на линии смыкания зубов. На месте вскрывшейся гематомы может образоваться эрозия с налетом.
Пигментные пятна слизистой полости рта бывают физиологическими и патологическими (аддисонова болезнь, болезни печени). Они могут иметь экзогенный генез: прием препаратов висмута, полоскание рта раствором хлорамина, иермангаиата калия, длительный контакт со свинцом. Отложение на слизистой меланина часто возникает на месте разрушившихся пустул, бугорков, папул. Одной и^ частых причин появления на слизистой полости рта пятен является лейкоплакия.
Размер пятен, их количество может бьпь различным. Чаще пятно имеет величину от 1 до 5-7 мм. Цвет пятен зависит от причины. Раздражение высокой температурой, проявление лекарственной болезни имеют красный цве! (эритема), расширение сосуда — розеола, имеет подобную окраску Экзогенные факторы и медикаменты формируют пятна черного или сизого, бурого или желтого цвета. Бляшки лейкоплакии имеют белый, серовато-белый, грязно-белый или перламутровый цвет. Лейкоплакия — локальное хроническое воспаление слизистой рта, сопровождающееся значительным ороговением эпителия.
Узелок (папула) — бесполостной элемент размером до 5 мм, возвышающийся над окружающей поверхностью слизистой и захватывающий эпителий и поверхностные слои собственно слизистой На ощупь папулы имеют умеренную плотность, их цвет чаще красный, но иногда серо-желтый. В полости рта папулы почти всегда имеют воспалительное происхождение, их эпителий может иметь признаки гиперкератоза. Папулы бывают при красном плоском лишае, лекарственной болезни и других аллергиях, при сифилисе. Слившиеся папулы размером более 5 мм образуют бляшку. Папула с резким разрастанием эпителия называется папилломой.
Узел — плотное и крупное образование с вовлечением всех слоев слизистой оболочки. Пальпаторно он определяется как округлый инфильтрат. Его размер от 5 мм до нескольких сантиметров Воспалительный узел имеет красный вид. Узлы при туберкулезе и сифилисе имеют значительную плотность и склонны к распаду и образованию язв.
Бугорок — подобен папуле, размер его 5-7 мм, он захватывает всю глубину собственно слизистой оболочки. Бугорок — очаг продуктивного воспаления типа инфекционной гранулемы. Консистенция бугорка плотная или тестоватая, цвет буровато-красный или синюшный. Бугорок способен легко некротизироваться с образованием язвы, а после ее заживления образуется рубец.
Пузырек (везикула) — полостное, округлое образование размером до 5 мм, возвышающееся над поверхностью слизистой. Содержимое пузырька может быть серозным, геморрагическим, гнойным. Пузырьки чаще располагаются внутриэпителиально в шиповидном слое. В полости рта они легко вскрываются, образуя эрозии (афты). Пузырьки наблюдаются при простом и опоясывающем герпесе, ящуре, кори, при аллергической реакции.
Гнойник (пустула) — пузырек с гнойным содержимым, может локализовываться на красной кайме губ и коже, в полости рта обычно не образуется из-за того, что везикула на слизистой быстро разрушается, не достигая фазы нагноения.
Пузырь (булла) — крупное полостное образование, может располагаться вну!риэпителиально и подэпителиально Образуется при пузырчатке, многоформной экссудативной эритеме, буллезной форме красного плоского лишая. В полости рта пузырь удается увидеть редко из-за быстрого его разрушения.
Волдырь — резко выраженный ограниченный отек собственно слизистой. В полости рта волдырь быстро переходит в пузырь, который вскоре вскрывается. Волдырь — плотноватое образование округлой или неправильной формы розового или бледного цвета размером от 5 мм до нескольких сантиметров, поверхность его ровная, гладкая. В основе его возникновения лежит отек сосочкового слоя при остро возникающем расширении капилляров и увеличении проницаемости сосудов. Волдырь возникает при механическом воздействии на слизистую, при аллергии, при лекарственной болезни.
Эрозия — дефект эпителия разной глубины, но не проникающий в соединительную ткань. Эрозия образуется после вскрытия пузырька, пустулы, пузыря, развивается она на месте волдыря или папулы, образуется на бляшке или в результате травмы. Обычно она имеет розовый или красный цвет, влажную, мокнущую поверхность. Эрозия овальной формы, покрытая белесоватым налетом фибрина, окруженная гиперемированным ободком называется афтой. Эрозии возникают при экссудативной многоформной эритеме, герпесе, кори, ящуре, кандидозе, лекарственной болезни.
Язва — дефект слизистой оболочки с поражением глубоко лежащих тканей. В отличие от эрозии язва имеет дно и стенки. Язвы возникают при гнойном пролиферативном воспалении на месте бугорка, сифилитической гуммы, а также при злокачественной опухоли. Язва с отечными мягкими краями, разлитой гиперемией в окружности и гнойным отделяемым характерны для гнойною воспаления. Язва с ограниченным плотным краем, застойной гиперемией по периферии наблюдается при распаде инфекционных гранулем (туберкулез, сифилис). Плотный инфильтрат вокруг язвы без воспаления является признаком новообразования. Глубокие язвы заживают с образованием рубца, неглубокие - без рубца.
Трещина — линейный дефект, возникающий при потере эластичности ткани, в результате их чрезмерного растяжения, при длительном воспалении, а также при выраженной сухости рогового слоя. Трещины очень болезненны и легко кровоточат.
Рубец — замещение утраченных тканей соединительной тканью.
Киста — полостное образование, выстланное эпителием и имеющее соединительнотканую оболочку.
Корка — засохший экссудат, кровь, гной на поверхности эро- ши, трещины, язвы. Высохший экссудат имеет цвет «медовой корки», высохший гной — зеленовато-серый цвет, кровяная корка имеет черно-бурый цвет.
Чешуйки — отделившиеся ороговевшие клетки в процессе нормального или патологического ороговения. На губах и коже отделение чешуек называется шелушение. Причина шелушения — образование неполноценных клеток роговою слоя (наблюдается при воспалении, обезвоживании).
Пигментация — отложение меланина или другого пигмента (гемоглобина при кровоизлиянии) в слизистой оболочке.
Исследование губ
Величина губ здорового человека зависит от индивидуальных особенностей, обусловленных расой, наследственностью, а также состоянием зубов. В норме различают прямые губы, выпяченные и запавшие. Прямые губы бывают при правильном положении передних зубов, при антериальном положении передних зубов губы будут выпячены, при постеральном и при отсутствии передних зубов - губы запавшие.
Важно сопоставить величину губ с другими частями лица В норме имеется определенная соразмерность, ее нарушение — признак патологии.
Кайма губ имеет розовый или красный цвет, губы эластичны, легко, безболезненно растягиваются, их поверхность ровная, гладкая. При пальпации губы мягкие, эластичные, безболезненные.
Углы рта симметричные, их окраска не отличается от окраски окружающих тканей, они чистые, при открывании рта они растягиваются, болей и трещин нет.
В патологии губы могут быть увеличены в размерах. Тотальное увеличение чаще нижней губы бывает при аллергическом отеке (отек Квинке), губа при этом становится красная, отечная, блестящая, напряженная. Возможно локальное увеличение, что может быть обусловлено ограниченным отеком (воспаление, травма) или опухолью. Значительное увеличение губ без признаков отека и воспаления характерно для акромегалии. При этом увеличиваются в размерах также нос, надбровные дуги, кисти, стопы. Утолщенные губы в сочетании с утолщенными носом, языком отмечаются при миксидеме. Кисетообразные складки вокруг губ, нарушение растяжимости губ и открывания рта наблюдается при системной склеродермии.
Ярко-красная окраска губ бывает при лихорадке, эритремии. цианотично-красная — при эритремии и митральном стенозе. Синюшные губы характерны для врожденных пороков сердца («синие пороки»), при сердечной и легочной недостаточности, отравлении анилиновыми красителями. Красная, инфильтрированная с чешуйками кайма губ бывает при системной красной волчанке, после удаления чешуек отмечается кровотечение.
Бледная окраска губ бывает при острой сердечно-сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок), при анемии различного генеза, в том числе и обусловленная кровотечением из желудочно- кишечного тракта (эрозия, язва, геморрой, опухоль), нарушением всасывания железа и витаминов.
Сухие, шелушащиеся губы, нередко с трещинами, наблюдаются при лихорадке, обезвоживании (рвота, понос, ограничение приема жидкости), при воспалительном поражении красной каймы (хейлите), при длительном воздействии солнца, ветра, высокой окружающей температуре, а также при аллергии, экссудативной многоформной эритеме, гиповитаминозе группы В. Возможно изъязвление красной каймы, образование корочек.
Воспалительные процессы губы могут быть местного характера или быть обусловлены соматическим или инфекционным заболе
ванием. На губе возможны уплотнения в виде фурункула и карбункула, одной из причин которого может оказаться сибирская язва или сифилис (твердый шанкр, гумма).
Опухолевидные образования губы могут быть в виде вирусной бородавки, папилломы, кератоаконтомы, гемангиомы, лимфанзи- омы, рака губы, ограниченного iиперкератоза — кожного рога.
Трещины, язвы губы встречаются часто, их причинами могут быть травма, хроническое воспаление, туберкулез, сифилис, опухоль.
Пузырьковые образования красной каймы в виде отдельных или множественных, иногда сливных высыпаний с распространением на кожу и слизистые оболочки полости рта бывают при простом и опоясывающем герпесе, ящуре, аллергической реакции.
Покраснение углов рта (заеды), как результат воспаления, может быть у неопрятных лиц, у ослабленных и истощенных людей при острых и хронических заболеваниях. Это часто отмечается при патологии желудочно-кишечного тракта, сахарном диабете, анемии, длительном лечении антибиотиками, при травме угла рта, распространенном хейлите. Основная причина — гипо- и авитаминоз витаминов группы В, никотиновой и фолиевой кислош, снижение иммунитета, присоединение стрептококковой инфекции и канди- доза. При заедах в углах рта образуются трещины, «медовые корочки», кровяные корочки, эрозии. Такой рот открывается с трудом.
На губах могут быть пигментные полосы синеватого, сине-чер- ного цвета за счет отложения пигмента меланина, что характерно для адиссоновой болезни. Возможны кровоизлияния при травме, а также родимые пятна.