В разделе «Исследование живота» были представлены данные осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации живота здорового человека и при патологических состояниях. Эта информация большей частью относится также к исследованию толстого и тонкого кишечника.
В общем осмотре и осмотре областей тела при исследовании толстого и тонкого кишечника особое внимание надо обратить на состояние питания (упитанности) пациента, его кожных покровов, ногтей, полости рта, целостности костей.
Для заболеваний толстого и тонкого кишечника характерны похудание, сухость кожи, ломкость и поперечная исчерченность ногтей, покраснение кончика языка, заболевания слизистой полости рта, кровоточивость десен, ломкость костей.
Наиболее частой патологией кишечника являются:

• острое и хроническое воспаление;
  
• нарушение проходимости;
• функциональные заболевания;
• ферментопатия;
• глистные инвазии;
• язвенный процесс;
• н о вообра зо ва н и я;
• повреждения;
• сосудистые заболевания.

Краткая анатомия и физиология толстого кишечника
Толстый кишечник делится на слепую с червеобразным отростком, ободочную (восходящую, поперечную, нисходящую), сш- мовидную и прямую кишку, заканчивающуюся задним проходом При переходе восходящей ободочной кишки в поперечную имеется печеночный изгиб, переход поперечной кишки в нисходящую имеет селезеночный изгиб.
Длина толстого кишечника 1,2-1,5 м. Диаметр в области слепой кишки достигает 7-8 см, а на уровне и исходя щей ободочноп кишки 4-5 см Большая часть толстой кишки расположена ишра неритонеально. Лишь восходящий и нисходящий отделы покрыть, брюшиной только спереди, поэтому они малоподвижны. Попе речная и сигмовидная ободочная кишки, располагаясь итраиерп- тонеально, имеют брыжейки и обладают большой подвижностью Ино1да сигмовидная кишка лежит мезоперитонеально, лишена брыжейки, что мешает ее подвижности.
Стенка толстой кишки состоит из 3 оболочек — серозной, мы шечной и слизистой. В мышечной оболочке имеются 3 продольные лентообразные мышечные образования до 1 см шириной, межлgt; которыми выступают своеобразные выпячивания — гаустры. Слизистая оболочка состоит из эпителия, собственного и мышечной' слоя слизистой. Эпителий выстилает не только поверхность елп зистой оболочки, но и крипты. Он состоит из двух видов клеток каемчатых и бокаловидных. Слизистая толстых кишок ни складок ни ворсинок не имеет.
Слепая кишка (СК) — начальная и самая широкая часть толстом кишки. Ее длина достигает 3-8 см, диаметр — 4-7,5 см. У ново рожденных СК находится под печенью, к 14 годам она занимай обычное положение — в правой подвздошной ямке. В пожилом возрасте она опускается вниз и в старческом — достигает малоь таза. У взрослых СК чаще располагается в нижней половине пол
вздошной ямки (61,5%, П.П. Кулик, 1957), в верхней половине подвздошной ямки она лежит у 37,8% исследованных, у остальных — выше гребня подвздошной кости.
Обычно СК покрыта брюшиной со всех сторон за исключением верхнезаднего участка. В 7% СК имеет общую брыжейку с подвздошной кишкой, в связи с чем она приобретает большую подвижность.
На внутренней поверхности СК в месте впадения подвздошной кишки имеется илеоцекальный клапан — баугиниева заслонка. Ее физиологическая функция заключается в периодическом пропускании содержимого из подвздошной кишки в СК и предотвращения его обратного поступления в подвздошную кишку.
Ниже илеоцекального клапана с внутренней стороны СК расположено отверстие червеобразного отростка.
Аппендикс — длина его 8-15 см, внутренний диаметр около 5 мм. Положение аппендикса в значительной степени зависит от положения слепой кишки. Различают 4 варианта положения аппендикса:

1. Нисходящее положение (в 40-50%) — аппендикс лежит внизу от слепой кишки и может опускаться в полость малого таза.
2. Латеральное положение (в 25%) — наружу от слепой кишки.
3. Медиальное положение (в 17-20%) — внутрь от слепой кишки.
4. Восходящее положение (в 17-20%) — конец аппендикса повернут вверх и назад от слепой кишки (ретроцекальное положение). При забрюшинном расположении аппендикса его верхушка может достигать передней поверхности почки, поперечно-ободочной кишки, желчного пузыря или правых придатков матки, прямой кишки, мочевого пузыря.

Восходящая ободочная кишка начинается от слепой в правой подвздошной ямке, располагается по правому краю задней брюшной стенки, направляясь снизу вверх до висцеральной поверхности печени, где образует изгиб и переходит в поперечную ободочную кишку. Длина восходящей кишки около 20 см. Она проецируется на правую боковую область передней брюшной стенки, а ее правый изгиб — на конец X ребра. Сзади восходящая кишка прилежит к медиальной части правой почки, иногда к надпочечнику, сверху к правой доле печени, к желчному пузырю, спереди — к петлям тонкой кишки.
Поперечная ободочная кишка лежит почти горизонтально, образуя выпуклую вниз и вперед пологую дугу, слева она переходит в нисходящую ободочную кишку, образуя левый изгиб. Длина
ее около 50 см. Благодаря брыжейке она очень подвижна и может располагаться выше пупка либо достигать малого таза. У молодых чаще высокое расположение, у пожилых — низкое. Поперечная ободочная кишка прилежит сверху к печени, желчному пузырю краю селезенки, снизу — к петлям тонкой кишки, спереди - к большому сальнику и передней брюшной стенке, сзади к правой почке, двенадцатиперстной кишке, к поджелудочной железе, левой почке и петлям тонкой кишки.
Нисходящая ободочная кишка — самая узкая и короткая — 12 см Она является продолжением поперечной ободочной кишки ниже левого изгиба и идет по задней брюшной сгенке до подвздошного гребня, где переходит в сигмовидную ободочную кишку. Спереди и справа к нисходящей кишке прилежат петли тонкой кишки, с за ди левая почка, диафрагма, квадратная мышца поясницы.
Сигмовидная кишка — самая длинная часть ободочной кишки - простирается от подвздошного гребня до крестцового 111 позвонка, на уровне которого переходит в прямую кишку. Средняя длин.} сигмовидной кишки около 54 см, ее брыжейки — 8 см, проецирх ется сигмовидная кишка на переднюю брюшную стенку в предела' левой боковой, левой паховой и частично лобковой области Спе реди кишка прилежит к передней брюшной стенке, выше и справ.* от нее находятся петли тонкой кишки, внизу — мочевой пузырь матка, прямая кишка.
Прямая кишка (ПК) — конечный отдел толстой кишки ПК расположена в полости малого та за, сзади к ней прилежат крестец и копчик, спереди у мужчин предстательная железа, семенные пузырьки, часть задней поверхности мочевого пузыря; у женщин — матка, ее шейка и задний свод влагалища. Верхняя граница ПК на ходится на уровне верхнего края 3 крестцового позвонка (уровень мыса). Длина ПК 15-16 см, диаметр кишки 3-6 см в зависимое ти от наполнения. Выделяют 3 части ПК — надампульная 4-6 см ампула 8-12 см, заднепроходный канал (промежностная часть) - 2,5-4 см. ПК имеет 2 сагитальных изгиба — крестцовый на границе ампулы с надампульной частью, и промежностный — на границе ампулы и анального канала. ПК имеет несколько изгибов во фронтальной плоскости. ПК окружена фасцией, надампульная ес часть покрыта брюшиной со всех сторон, нижний отдел ПК расположен экстраперитонеально и брюшиной не покрыт.
Мышечная оболочка ПК состоит из продольного и кругового слоев. Продольный слой поверхностный, сплошной, более мош-
ный. Круговой слой — внутренний. В области ануса круговой слой образует утолщение — внутренний сфинктер заднего прохода до 2-3 см высотой. Наружный сфинктер заднего прохода представляет собой кольцевидно вытянутую в передне-заднем направлении мышцу толщиной от 0,8 до 2 см, имеющую 3 части — подкожную, поверхностную и глубокую. В надампульной части в ампуле ПК слизистая оболочка имеет поперечные складки, в анальном канале — продольные (анальные столбы), числом до 8-10, высотой

2. 4 см, шириной — 0,5-1 см. На передней поверхности каждого столба у основания имеются маленькие сосочки. Основу анальных столбов составляют гладкомышечные клетки, соединительная ткань и венозные сплетения. Между анальными столбами имеются анальные пазухи (крипты). Ниже анальных пазух расположен круговой валик — заднепроходный гребень. Ниже гребня идет узкая (0,5-0,7 см) полоска истонченной кожи белого цвета — белая линия, лишенная складок, сальных, потовых желез и волос. В наружную сторону белая линия переходит в собранную в радиальные складки пигментированную кожу.

Кровоснабжение толстого кишечника осуществляется через брыжеечные артерии. Прямая кишка снабжается кровью через подвздошные и ректальные средние и нижние артерии. Венозная кровь от кишечника оттекает в воротную вену, за исключением нижнего отрезка толстой кишки, кровь из которого оттекает в нижнюю полую вену через геморроидальные и подвздошные вены.
Венозная сеть прямой кишки имеет ряд особенностей. Вены распределены соответственно ходу одноименных артерий, все они анастомозируют между собой через геморроидальные сплетения. Внутреннее венозное сплетение располагается под слизистой оболочкой ПК в области анальных столбов. Эти вены через нижнюю брыжеечную вену сообщаются с системой воротной вены.
Наружное венозное сплетение расположено под кожей заднепроходного отверстия и впадает в срамную вену. Таким образом, в ПК образуются портокавальные анастомозы.
Вены, входящие в венозные сплетения анальных столбов, имеют расширения (гломерулы, клубочки, кавернозные тельца). Конечные ветви основных артериальных ветвей верхней прямокишечной артерии входят в эти венозные гломерулы, не распадаясь на капилляры, образуя артериовенозные анастомозы, что может обуславливать артериальное кровотечение из геморроидальных узлов.
Лимфатическая система толстого, как и тонкого кишечника сильно развита. Лимфатические сосуды от всех оболочек направляются к узлам брыжейки и забрюшинным узлам. Лимфатическая сеть ПК располагается интрамурально, интермедиарно, экстра- мурально, имеет связь с паховыми внутренними подвздошными узлами, ретраректальной клетчаткой. Из слизистой и мышечной оболочек ампулы ПК лимфа оттекает в крестцовые лимфоузлы.
Иннервация кишечника аналогична иннервации желудка. Нервная регуляция деятельности кишечника осуществляется мейс- снеровым сплетением, которое расположено в подслизистом слое, и ауэрбаховым — в мышечной оболочке. Вегетативная иннервация обеспечивается парасимпатическим отделом, возбуждающим движения и секрецию кишечника, и симпатическим отделом, тормозящим их. Как и желудок, кишечник богат интерорецепторами, заложенными в слизистой, особенно в илеоцекальной области.
Иннервация ПК осуществляется симпатическими, парасимпатическими и частично спинномозговыми нервами. Наружный сфинктер (произвольный) иннервируется половым нервом.
Функция толстой кишки заключается в накоплении непереваренных остатков пищи (резервуарная функция), дальнейшая их химическая обработка с помощью кишечных ферментов и микрофлоры кишечника, всасывание в кровь воды, формирование и выделение каловых масс.
После приема пищи и обработки ее в желудке и тонком кишечнике первые порции химуса появляются в слепой кишке через

3. 4 ч. Продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту происходит в течение 24-36 ч. В прямой кишке каловые массы могут задерживаться до 3-4 суток.

Химус из тонкой кишки попадает в слепую кишку через илеоцекальный сфинктер, который раскрывается под влиянием перистальтических волн тонкой кишки, в результате чего порции химуса от 10 до 100 мл попадают в слепую кишку. В толстый кишечник за сутки поступает до 400 мл химуса, после всасывания воды остается 150-200 г относительно плотных масс, которые накапливаются в прямой кишке.
В толстом кишечнике недопереваренные пищевые массы подвергаются воздействию сока толстой кишки, имеющего щелочную реакцию, содержащего слизь, склеивающую порции кала, и ферменты, действующие на белки, жиры и углеводы. В окончательном переваривании пищевых продуктов в толстом кишечнике большое
значение имеет кишечная микрофлора. Ферменты бактерий расщепляют до 40% растительной клетчатки. Наряду с этим они разрушают все ферменты, выделенные в желудочно-кишечном тракте в процессе пищеварения, а также желчные кислоты. Продукты распада ферментов и желчных кислот всасываются в кровь и доставляются печени, поджелудочной железе и собственным железам пищеварительного тракта для повторного синтеза ферментов и кислот.
Микрофлора кишечника подавляет попадающую в кишечник микрофлору, участвует в обмене белков, липидов, синтезирует витамин К и витамины группы В и др. Под воздействием микробов кишечника углеводы в кишечнике подвергаются брожению с высвобождением углекислоты, а белки — гниению, что сопровождается выделением ядовитых пахучих веществ — сероводорода, скатола, фенола и др.
В толстом кишечнике билирубин, выделенный печенью в кишечник, превращается в стеркобилин, придающий калу коричневую окраску
Исследование сигмовидной кишки
Осмотр. При осмотре левой подвздошной области, места расположения сигмовидной кишки, у здорового человека никаких отклонений не отмечается, она симметрична правой подвздошной области. Не выбухает, заметной перистальтики не наблюдается.
При патологических состояниях сигмовидной кишки возможно выбухание левой подвздошной области за счет вздутия сигмы из-за нарушения проходимости прямой кишки или при завороте сигмы. Выбухание бывает из-за крупной опухоли сигмы или копростаза. Все это особенно заметно у истощенных больных.
При перкуссии левой подвздошной области у здорового человека чаще определяется притупленно-тимпанический звук.
Вздутая кишка по любой причине дает высокий тимпанит из-за напряжения стенок кишки. Опухоль, копростаз дают тупой звук или тупой с тимпаническим оттенком.