Среди боевых травм 4J10 выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения).
Изолированной называется травма (ранение) 4J10, при которой имеется одно повреждение.
Множественной травмой (ранением) 4JIO называется травма (ранение), при которой имеется несколько повреждений в пределах 4J10. Множественной травмой (ранением) головы называется повреждение нескольких отделов головы (4J10, ЛОР, органа зрения либо головного мозга) в результате воздействия одного или более PC. Одновременное повреждение ЧЛО с другими анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетанная травма (ранение) ЧЛО.
Огнестрельные ранения ЧЛО бывают проникающими (в полость рта, носа и околоносовых пазух) и непроникающими. По характеру раневого канала различаются слепые, сквозные, касательные ранения. Ранения
4J10 включают повреждения мягких тканей, костей лицевого скелета (верхней и нижней челюстей, альвеолярных отростков и зубов, скуловых костей), органов лица (языка, слюнных желез), кровеносных сосудов, нервов.
Ранения 4J10 могут сопровождаться развитием ближайших последствий, т.е. патологических процессов, развивающихся сразу же после повреждения в результате нарушения анатомических структур 4J10, из которых наиболее опасны жизнеугрожающие последствия (асфиксия и продолжающееся кровотечение). Все эти характеристики должны учитываться при постановке диагноза. Для правильного построения диагноза применяется нозологическая классификация, которая в определенной мере является алгоритмом его формулирования (табл. 18.1).
Таблица 18.1. Классификация огнестрельных ранений и МВР 4J10
|
Этиология огнестрельной травмы |
Характер раневого канала |
Отношение к полостям (рта, носа и околоносовых пазух) |
По характеру повреждения тканей |
По характеру повреждения органов |
Жизнеугрожающие последствия травмы |
|
Огнестрель |
Слепые |
Прони |
А. с поврежде |
А. с пов |
Асфиксия |
|
ные ране |
|
кающие |
нием мягких |
реждением |
|
|
ния: |
|
|
тканей |
языка |
|
|
— пулевые |
|
|
— ограниченное |
Б. с пов |
|
|
— осколоч |
Сквоз |
|
— обширное |
реждением |
|
|
ные |
ные |
|
Б. с повреждени |
слюнных |
|
|
|
|
|
ем костей лице |
желез |
|
|
|
|
|
вого скелета: |
В. с пов |
Продол |
|
|
|
|
- верхней |
реждением |
жающе |
|
Минно |
Каса |
Непрони |
челюсти |
височно |
еся крово |
|
взрывные |
тельные |
кающие |
— нижней |
нижнече |
течение |
|
ранения |
|
|
челюсти |
люстного |
|
|
|
|
|
— скуловых кос |
сустава |
|
|
|
|
|
тей |
Г. с повреж |
|
|
|
|
|
— зубов и аль |
дением кро |
|
|
Взрывные |
|
|
веолярных |
веносных |
|
|
травмы |
|
|
отростков |
сосудов |
|
|
|
|
|
— костей носа |
Д. с пов |
|
|
|
|
|
|
реждением |
|
|
|
|
|
|
нервных |
|
|
|
|
|
|
стволов |
|
Неогнестрельные ранения ЧЛО значительно отличаются от огнестрельных, поскольку наносятся, как правило, колющими и режущими предметами и не имеют зон первичного и вторичного некроза. Они становятся значимыми тогда, когда ранящим предметом повреждаются крупные сосуды, нервные стволы (черепно-мозговые нервы), возникают жизнеугрожающие последствия - такие же, как и при огнестрельных ранениях.
Механические травмы ЧЛО в зависимости от состояния покровных тканей бывают закрытыми и открытыми, проникающими и непроникающими. Открытыми называются повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности кожного покрова или слизистой оболочки полости рта, а проникающими - повреждения, сообщающиеся с полостью рта, носа и околоносовыми пазухами. Переломы верхней и нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда сопровождаются повреждением слизистой оболочки (прикрепленной десны), поскольку в этой части отсутствует подслизистый слой, и слизистая сращена с надкостницей.
ЧЛО разделяется на среднюю и нижнюю зону лица.
Средняя зона -ограничена сверху основанием носа и надбровными дугами — arc. superciliaris, задним краем скуловой кости и нижним краем скуловой дуги до линии, проведенной впереди наружного слухового прохода, а снизу — линией смыкания зубных рядов. Средняя зона лица включает: область носа, глазниц, скуловые области, щечные и подглазничные области.
Травмы средней зоны лица сопровождаются переломами костей носа, повреждениями скуло-орбитального комплекса и переломами верхней челюсти. Основной опасностью при травмах носа является продолжающееся носовое кровотечение. Травмы скуло-орбитального комплекса, как правило, сочетаются с повреждением стенок глазницы, контузией глазного яблока и могут сопровождаться частичной либо полной утратой зрительной функции. Вторым опасным последствием травм этой области является повреждение око- лоносовых пазух. Вследствие нарушения функции мерцательного эпителия, нарушения аэрации пазух — частыми осложнениями являются посттравматические синуситы. Для адекватной диагностики и лечения повреждений скулоорбитального комплекса необходима совместная работа челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога и офтальмолога.
Виды переломов верхней челюсти представлены на рисунке 18.1. Наиболее распространена классификация переломов верхней челюсти
а б в
Рис. 18.1. Основные типы переломов верхней челюсти по Лефору: а — Лефор I — черепно-лицевое разъединение, или верхний тип перелома; б — Лефор II — средний тип перелома, в — Лефор III — нижний тип перелома
по Лефору (1900), согласно которой переломы следует делить на три основных типа, обусловленных линиями слабости в местах соединения верхней челюсти с другими костями черепа. Наиболее тяжелыми и сложными в лечении являются черепно-лицевые разъединения или верхний тип перелома. Данный характер повреждения сочетается с переломом костей основания черепа, проявляется истечением ликво- ра из носа и наружного слухового прохода.
Следствием переломов верхней челюсти является наружное кровотечение с высоким риском асфиксии вследствие аспирации крови в трахеобронхиальное дерево.
Нижняя зона лица — сверху ограничена линией смыкания зубных рядов, снизу — телом подъязычной кости и линией, проведенной по проекции m. mylohyoideus до proc.mastoideus.
Травмы нижней зоны лица могут сопровождаться переломами нижней челюсти. Переломы нижней челюсти подразделяются в зависимости от характера на одиночные, двойные, множественные, одно-или двусторонние; по локализации: альвеолярной части, подбородочного и бокового отдела, угла челюсти, ветви челюсти (собственно ветви, мыщелкового и венечного отростка). Изолированные переломы обычно не представляют больших проблем в лечении при выполнении ранней адекватной репозиции и иммобилизации. Множественные переломы могут привести к дислокационной асфиксии вследствие смещения отломков и западения языка, обтурации
верхнего отдела дыхательных путей тромбом. Наружное кровотечение при обширном повреждении тканей может иметь интенсивный характер и приводить к массивной кровопотере и аспирации крови в трахеобронхиальное дерево.
Таблица 18.2. Классификация неогнестрельной травмы 4JTO
|
Вид травмы |
Отношение к полостям (рта, носа и околоносовых пазух) |
По характеру повреждения тканей |
По характеру повреждения органов |
Жизнеуг рожающие последствия травмы |
|
Неогнестрельная механическая травма:
Неогне стрельные ранения:
|
Проникаю щие Непрони кающие |
Б. Скуловой кости и дуги
Г. Нижней челюсти
Д. Зубов верхней и нижней челюсти |
Б. С повреждением слюнных желез
Г. С повреждением нервных стволов |
Асфиксия Продол жающееся кровотече ние |
Таким образом, повреждения различных структур ЧЛО и их последствия связаны между собой. Они представлены в виде нозологической классификации в табл. 18.2 и должны учитываться при формулировании диагноза травмы ЧЛО.
Примеры диагнозов ранений ЧЛО.
- Осколочное слепое ранение мягких тканей средней зоны лица справа.
- Пулевое сквозное ранение нижней зоны лица, проникающее в полость рта; переломом нижней челюсти в области 35—36 и 43—44 зуба и обширным повреждением и дефектом мягких тканей. Аспирация крови в трахеобронхиальное древо. Аспирационная и дислокационная асфиксия. ОДН 2-й степени.
- Пулевое сквозное ранение средней и нижней зоны лица, проникающее в полость рта, с переломом верхней челюсти в области 14—15 зуба, переломом нижней челюсти с дефектом в области альвеолярной части и экстракцией 34—36 зуба. Продолжающееся наружное кровотечение. Травматический шок I степени.
- Минно-взрывное множественное ранение головы. ОЧМТ. Сотрясение головного мозга. Открытая тяжелая челюстно-лицевая травма. Обширное повреждение мягких тканей и костей в средней и нижней зоне лица. Множественные осколочные проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость рта ранения с переломами стенок верхнечелюстных пазух и альвеолярного отростка верхней челюсти в области 11—13, 21—23 зуба. Двухсторонний верхнечелюстной гемосинус. Аспирация крови в ТБД. Дислокационная асфиксия. Продолжающееся наружное кровотечение. ОДН II степени. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени (рис. 18.2 цв. илл.).
- Множественная травма головы. Открытая тяжелая челюстно-лицевая травма. Перелом нижней стенки левой орбиты со смещением отломков, легкая контузия левого глазного яблока. Перелом скуловой дуги, передней и латеральной стенок левой верхнечелюстной пазухи. Перелом передней стенки верхнечелюстной пазухи справа. Двусторонний верхнечелюстной гемосинус. Многооскольчатый перелом нижней челюсти с образованием дефекта в области альвеолярной части и экстракцией 41—43 зуба. Продолжающееся наружное кровотечение. Аспирация крови в трахеобронхиальное дерево. Травматический шок I степени (рис. 18.3 цв. илл., 18.4).
Рис. 18.4. Рентгенограмма множественного перелома нижней челюсти