Среди боевых травм груди выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) груди. Изолированной называется травма (ранение) груди, при которой имеется одно повреждение. Множественной называется травма (ранение), при которой имеется несколько повреждений в пределах груди как анатомической области тела. Одновременное повреждение груди с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетанная травма (ранение) груди.
Огнестрельные ранения груди бывают проникающими (при повреждении париетальной плевры) и непроникающими в плевральную полость. По характеру раневого канала различаются касательные, слепые и сквозные ранения. Огнестрельные ранения груди могут сопровождаться повреждением костного каркаса груди (ребер, лопаток, ключиц, грудины), кровеносных сосудов грудной стенки (межреберных артерий, внутренней грудной артерии, непарной и полунепарной вен), легкого и крупных сосудов средостения (аорты, верхней и нижней полых вен, плечеголовного ствола), внутренних органов. Среди ранений внутренних органов преобладают повреждения легких, значительно реже встречаются ранения сердца, трахеи и крупных бронхов, пищевода. Взрывные травмы груди по этиологии относятся к огнестрельной травме, но по характеру повреждений сходны с механическими травмами.
Ранения груди могут сопровождаться развитием их последствий, т.е. патологических процессов, вызванных нарушением структуры и функции органов и крупных сосудов груди, из которых наиболее опасны жизнеугрожающие последствия ранения (открытый и напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, продолжающееся внутриплевральное кровотечение). Все эти характеристики ранения должны учитываться при построении диагноза. Для правильного построения диагноза применяется нозологическая классификация, которая в определенной мере является алгоритмом его формулирования (табл. 20.1).
Неогнестрельные ранения груди значительно отличаются от огнестрельных, поскольку наносятся, как правило, колющими и режущими предметами и, следовательно, образующиеся раны не имеют зон первичного и вторичного некроза. Они становятся значимыми тогда, когда ранящим предметом повреждаются крупные сосуды или органы грудной полости,
Таблица 20.1. Классификация огнестрельных и минно-взрывных ранений груди
|
Этиология огнестрель |
Характер раневого |
Отношение к плевраль |
Повреждения костно |
Повреждения внутренних |
Жизнеугрожающие последствия ранения груди |
|
ной травмы |
канала |
ной полости |
го каркаса |
органов |
|
|
Огнестрель |
Касатель |
Проника |
С перело |
С поврежде |
Тампонада |
|
ные ране |
ные |
ющие |
мами: |
нием: |
сердца |
|
ния: |
|
|
— ребер |
— легкого |
|
|
- пулевые |
|
|
- грудины |
— трахеи |
Продолжа |
|
- осколоч |
|
|
— лопатки |
— бронхов |
ющееся |
|
ные |
Слепые |
Непрони кающие |
— ключицы |
|
внутриплев- ральное кровотечение |
|
МВР |
Сквозные |
|
|
ных сосудов — пищевода |
Напряженный пневмо |
|
Взрывные |
|
|
|
|
торакс |
|
травмы |
|
|
|
Ушиб легкого Ушиб сердца |
Открытый пневмоторакс |
средостения и возникают жизнеугрожающие последствия — такие же, как и при огнестрельных ранениях. Поэтому классификация неогнестрельных ранений груди и принцип формулирования диагноза — те же, что и при огнестрельных ранениях.
Механические травмы груди в зависимости от состояния покровных тканей бывают в большинстве случаев закрытыми и реже — открытыми, когда от воздействия острых частей техники или других окружающих предметов повреждаются кожа, мышцы или даже вся грудная стенка вплоть до образования зияющих ран и открытого пневмоторакса. Следует помнить, что закрытые травмы груди часто встречаются при взрывных травмах, а в 20% случаев — являются компонентом МВР. Наиболее часто травмы груди сопровождаются переломами ребер, реже - грудины, ключиц, лопаток. Единичные переломы ребер, а также множественные переломы по одной линии без нарушения целости реберной дуги считаются стабильными. Они характеризуются благоприятными исходами и срастаются через 3—4 нед. Значительно хуже исходы при нестабильных — множественных двойных и тройных
(так называется перелом ребра в трех местах) переломах ребер, когда деформируется грудная стенка, острые отломки ребер выступают в плевральную полость и при дыхании повреждают легкое. При этом, из-за нарушения каркасного остова, грудная стенка неравномерно участвует в акте дыхания: поврежденный ее участок в виде клапана (он называется реберным клапаном) движется в противоположную всей грудной стенке сторону — на вдохе западает, на выдохе может выступать за пределы грудной стенки. Этот феномен называется парадоксальными движениями грудной стенки. В зависимости от локализации образовавшегося клапана, выделяются передний, передне-боковой и задний реберный клапаны. Наиболее опасный из них - передний, поскольку он оказывает постоянное воздействие на органы и нервные образования переднего средостения. Наиболее благоприятный — задний. При множественных переломах ребер, особенно нестабильных, часто повреждаются легкие — возникает закрытый пневмоторакс, реже повреждаются бронхи и трахея — возникает напряженный пневмоторакс, еще реже — межре- берные и грудные артерии — возникает внутри плевральное кровотечение, и совсем редко повреждаются перикард и сердце — возникает тампонада сердца. При МВР от воздействия взрывной волны возникают ушибы легкого и сердца. Все повреждения различных структур груди и их последствия связаны между собой. Они должны учитываться при формулировании диагноза травмы груди и представлены в виде нозологической классификации в табл. 20.2.
Примеры диагнозов ранений и травм груди:
- Пулевое сквозное проникающее ранение левой половины груди с переломом III—IVребер по передней подмышечной линии и повреждением легкого. Открытый пневмоторакс. ОДН II степени (рис. 20.1 цв. илл.).
- Осколочное множественное слепое проникающее ранение правой половины груди с повреждением легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение. ОДН III степени. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок II степени.
- Осколочное слепое непроникающее ранение правой половины груди (рис. 20.2 цв. илл.).
- Закрытая травма груди с множественными двойными нестабильными переломами II—VI ребер слева. Левосторонний передне-боковой реберный клапан. Ушиб сердца, легких и органов средостения. ОДН III степени.
- Закрытая травма груди с переломом IV ребра справа по срединноключичной линии и повреждением лёгкого. Закрытый правосторонний пневмоторакс. ОДН I степени.
Таблица 20.2. Классификация неогнестрельной травмы груди
|
Этиология неогнестрельной травмы |
Повреждения костного каркаса |
Характер стабильности грудной стенки |
Повреждения внутренних органов |
Жизнеугро жающие последствия травмы |
|
Неогнестрельная механическая травма:
Неогнестрельные ранения:
по табл. 20.1) |
С переломами:
|
С множественными стабильными переломами ребер С множественными нестабильными (двойными и тройными) переломами ребер с образованием реберного клапана:
—заднего |
С повреждением:
—кровеносных сосудов Ушиб легкого Ушиб сердца |
Тампонада сердца Продолжающееся внут- риплевральное кровотечение Напряженный пневмоторакс Открытый пневмоторакс |