Классификация повреждений живота строится по общим принципам классификации боевой хирургической травмы.
Изолированной называется травма (ранение) живота, при которой имеется одно повреждение. Травмы живота, при которых повреждаются несколько органов брюшной полости (одним или несколькими PC применительно к огнестрельной травме) называются множественными. Травмы живота, при которых повреждения локализуются в нескольких областях тела (голова, шея, грудь, таз, позвоночник, конечности), называются сочетанными. Среди сочетанных ранений груди и живота (огнестрельных и неогнестрельных) выделяются тора- коабдоминальныеранения, обязательным компонентом которых является повреждение диафрагмы (см. гл. 20, п. 20.6).
Среди огнестрельных ранений живота наибольшей тяжестью отличаются пулевые ранения, поскольку пули обладают значительно большей кинетической энергией, чем осколки. При МВР повреждения живота бывают 2 видов в соответствии с двумя поражающими факторами МВР:
  • осколочные ранения;

¦ закрытые повреждения органов брюшной полости в результате действия ударной волны.
Как и при огнестрельных травмах другой локализации, огнестрельные ранения живота, в зависимости от характера раневого канала, бывают слепыми, сквозными и касательными, а в зависимости от повреждения париетальной брюшины — проникающими и непроникающими. В большинстве случаев при проникающих ранениях живота повреждаются органы брюшной полости (внутренние органы) и редко — только париетальная брюшина, брыжейка, большой
сальник. В соответствии с этим, огнестрельные травмы живота делятся на 5 видов:
  • без повреждения органов брюшной полости;
  • с повреждением полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка, желчный пузырь, мочеточники, мочевой пузырь);
  • с повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа;
  • с повреждением крупных кровеносных сосудов;
  • с сочетанием повреждений полых и паренхиматозных органов, крупных кровеносных сосудов.

При огнестрельных ранениях живота часто развиваются патологические процессы, которые непосредственно связаны с ранением и учитываются при формулировании диагноза, но при этом имеют различную сущность и патогенез. Наиболее часто встречаются патологические процессы, связанные с повреждением сосудов брюшной полости и внутренних органов, — они называются последствиями ранения, поскольку имеют общую с ним этиологию и развиваются тотчас после ранения. При повреждении мелких и средних сосудов они развиваются медленно и могут самостоятельно прекращаться. Это гемоперитонеум, т.е. скопление крови при остановившемся внутрибрю- шинном кровотечении (обычно объемом от 300 до 500 мл) и небольшие забрюшинные гематомы.
Повреждение крупных сосудов брюшной полости (аорты, нижней полой вены и т.п.) и паренхиматозных органов (печени, селезенки, почки) сопровождается интенсивным кровотечением, которое самостоятельно не останавливается и в течение ближайших часов приводит к смерти раненого. Такой патологический процесс называется жизнеугрожающим последствием ранения, выносится в диагноз как продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение и определяет показание к неотложному хирургическому вмешательству — лапаротомии. Повреждение полых органов сопровождается поступлением в брюшную полость их содержимого, которое имеет различную агрессивность по отношению к брюшине: моча и желчь стерильны, содержимое толстой кишки обильно насыщено аэробными и анаэробными микроорганизмами. В результате этого развивается растянутый в динамике инфекционный процесс, имеющий новую этиологию, который при определенном соотношении защитных сил макроорганизма и вирулентности микроорганизмов трансформируется в раневую
инфекцию — перитонит. Со временем перитонит прогрессирует от местного к распространенному, от серозного к гнойному. Этот патологический процесс относится к нозологической категории осложнений. И, наконец, выпадение через рану на переднюю брюшную стенку петель кишечника, пряди большого сальника и т.п. — называется эвентрацией органов. Этот феномен является характеристикой ранения живота и дополняет диагноз.
Все перечисленные понятия используются при формулировании диагноза в определенной последовательности, которая представлена в классификации огнестрельной травмы (табл. 21.1).
Неогнестрельные ранения живота часто встречаются в мирной жизни и делятся на колотые, резаные, колото-резаные и т.п. в зависимости от предметов, которыми они наносятся и от морфологии раневого канала. При этих ранениях отсутствуют зоны первичного и вторичного некроза, характерные для огнестрельных ранений, а тяжесть их определяется только поврежденными структурами (внутренние органы, крупные сосуды). Классификация их аналогична классификации огнестрельных ранений, за исключением первого раздела «этиология травмы».
Таблица 21.1. Классификация огнестрельных и минно-взрывных ранений
живота

Этиология
Характер
Отношение
Повреждения
Жизнеугрожающие

травмы
раневого
к брюшной
внутренних
последствия

канала
полости
органов
ранений живота

Огнестрель
Слепые
Проникаю
С поврежде

ные ране

щие
нием:
Продолжающееся

ния:


- полых орга
внутрибрюшинное

—пулевые;


нов;
кровотечение

-осколоч


— паренхима

ные


тозных орга

Минно
Сквозные
Непроникаю
нов;


щие
— крупных

взрывные


сосудов

ранения


С эвентрацией:

Взрывные
Касатель

— кишечника;

травмы
ные
  • большого сальника;
  • др. органов


Механические травмы живота наиболее часто бывают закрытыми. В военных условиях, особенно в современных вооруженных конфликтах, они встречаются довольно часто в результате автопроисшествий, падений с высоты, подрывов в бронетехнике. Следует помнить, что закрытые повреждения органов брюшной полости встречаются при взрывных травмах и МВР. Они классифицируются по характеру травмы (открытые и закрытые), по виду поврежденных органов и по наличию жизнеугрожающих последствий травмы.
Примеры диагнозов повреждений живота
  1. Множественное осколочное слепое непроникающее ранение живота в поясничной области слева.
  2. Осколочное слепое проникающее ранение живота со сквозным ранением тонкой кишки. Гемоперитонеум. Шок I степени.
  3. Множественное пулевое сквозное проникающее ранение живота с касательным ранением правой доли печени, разрушением правой почки. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Шок II степени (рис. 21.1 цв. илл.).
  4. Колото-резаное проникающее ранение живота с эвентрацией пряди большого сальника, сквозным ранением желудкау боковым повреждением нижней полой вены. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.
  5. Закрытая травма живота с инерционными разрывами брюшины. Ушиб почек. Гемоперитонеум. Шок I степени.