Согласно общим принципам классификации боевой хирургической травмы, различаются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) шеи. Изолированной называется травма (ранение) шеи, при которой имеется одно повреждение. Несколько повреждений в пределах шейной области называется множественной травмой (ранением). Одновременное повреждение шеи и других анатомических областей тела (головы, груди, живота, таза, грудного и поясничного отделов позвоночника, конечностей) называется сочетанной травмой (ранением). В тех случаях, когда сочетанное ранение шеи вызвано одним PC (чаще всего сочетанное ранение головы и шеи, шеи и груди) для ясного представления о ходе раневого канала, целесообразно выделять цервигсоцеребральные (цервикофациальные, цервико- краниальные) и цервигсоторакальные ранения.
Огнестрельные и неогнестрельные ранения шеи бывают поверхностными, распространяющимися не глубже подкожной мышцы (m. platis- та), и глубокими, распространяющимися глубже нее. Глубокие ранения, даже при отсутствии повреждений сосудов и органов шеи, могут иметь тяжелое течение и заканчиваться развитием тяжелых ИО.
В пределах шейной области могут быть повреждены мягкие ткани и внутренние структуры. К внутренним структурам шеи относятся магистральные и второстепенные сосуды (сонные артерии и их ветви, позвоночная артерия, внутренняя и наружная яремные вены, подключичные сосуды и их ветви), полые органы (гортань, трахея, глотка, пищевод), паренхиматозные органы (щитовидная железа, слюнные железы), шейный отдел позвоночника и спинного мозга, периферические нервы (блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатический ствол, корешки шейных и плечевых сплетений), подъязычная кость, грудной лимфатический проток. Для морфологической и нозологической характеристики ранений внутренних структур шеи используются частные классификации (гл. 15, 18, 19, 23).
По характеру раневого канала ранения шеи разделяются на слепые, сквозные (сегментарные, диаметральные, трансцервикальные — проходящие через сагиттальную плоскость mtw) и касательные (тангенциальные) (рис. 19.1).
Необходимо также учитывать локализацию раневого канала относительно предложенных еще Н.И. Пироговым трех зон шеи (рис. 19.2).
I 4
Рис. 19.1. Классификация ранений шеи по характеру раневого канала:
1 — слепое поверхностное; 2 — слепое глубокое; 3 — касательное; 4 — сквозное сегментарное; 5 — сквозное диаметральное; 6 — сквозное трансцервикальное
Зона /, часто относимая к верхней апертуре груди, располагается ниже перстневидного хряща до нижней границы шеи. Зона //находится в средней части шеи и распространяется от перстневидного хряща до линии, соединяющей углы нижней челюсти. Зона ///располагается выше углов нижней челюсти до верхней границы шеи. Необходимость такого деления обусловлена следующими положениями, оказывающими существенное влияние на выбор хирургической тактики: во-первых, значимым различием между зональной локализацией ран и частотой повреждения внутренних структур шеи; во-вторых, принципиальным отличием методов диагностики объема повреждения и оперативных доступов к сосудам и органам шеи в этих зонах.
Более !/4 всех ранений шеи сопровождаются развитием жизнеугрожающих последствий (продолжающееся наружное и ротоглоточное кровотечение, асфиксия, острое нарушение мозгового кровообращения, воздушная эмболия, восходящий отек ствола головного мозга), которые могут приводить к летальному исходу в первые минуты после ранения.
Все приведенные разделы классификации огнестрельных и неогнестрельных ранений шеи (табл. 19.1) служат не только для правильного построения диагноза, но и являются определяющими в выборе рациональной лечебно-диагностической тактики (в особенности разделы, которые описывают характер ранения, локализацию и характер раневого канала).
Механические травмы шеи возникают при прямом ударном воздействии на область шеи (удар тупым предметом), при резком пере- разгибании и ротации шеи (воздействие ударной волны, падение с высоты, подрыв в бронетехнике) или удушении (во время рукопашного боя). В зависимости от состояния кожного покрова, механические травмы шеи могут быть закрытыми (при целостности кожных покровов) и открытыми (при образовании зияющих ран). Наиболее часто механические травмы шеи сопровождаются повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга (75—85%). Реже наблюдаются закрытые травмы гортани и трахеи (10—15%), которые в половине случаев сопровождаются развитием дислокационной и стенотической асфиксии. Могут встречаться ушибы магистральных артерий шеи (3—5%), приводящие к их тромбозу с последующим острым нарушением мозгового кровообращения, а также тракционные повреждения периферических нервов (корешков шейного и плечевого сплетений) — 2—3%. В единичных случаях при закрытых травмах шеи происходят разрывы глотки и пищевода.
19.1. Терминология и классификация повреждений шеи 493
Примеры диагнозов ранений и травм шеи:
Огнестрельные и неогнестрельные ранения шеи бывают поверхностными, распространяющимися не глубже подкожной мышцы (m. platis- та), и глубокими, распространяющимися глубже нее. Глубокие ранения, даже при отсутствии повреждений сосудов и органов шеи, могут иметь тяжелое течение и заканчиваться развитием тяжелых ИО.
В пределах шейной области могут быть повреждены мягкие ткани и внутренние структуры. К внутренним структурам шеи относятся магистральные и второстепенные сосуды (сонные артерии и их ветви, позвоночная артерия, внутренняя и наружная яремные вены, подключичные сосуды и их ветви), полые органы (гортань, трахея, глотка, пищевод), паренхиматозные органы (щитовидная железа, слюнные железы), шейный отдел позвоночника и спинного мозга, периферические нервы (блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатический ствол, корешки шейных и плечевых сплетений), подъязычная кость, грудной лимфатический проток. Для морфологической и нозологической характеристики ранений внутренних структур шеи используются частные классификации (гл. 15, 18, 19, 23).
По характеру раневого канала ранения шеи разделяются на слепые, сквозные (сегментарные, диаметральные, трансцервикальные — проходящие через сагиттальную плоскость mtw) и касательные (тангенциальные) (рис. 19.1).
Необходимо также учитывать локализацию раневого канала относительно предложенных еще Н.И. Пироговым трех зон шеи (рис. 19.2).
I 4
Рис. 19.1. Классификация ранений шеи по характеру раневого канала:
1 — слепое поверхностное; 2 — слепое глубокое; 3 — касательное; 4 — сквозное сегментарное; 5 — сквозное диаметральное; 6 — сквозное трансцервикальное
Зона /, часто относимая к верхней апертуре груди, располагается ниже перстневидного хряща до нижней границы шеи. Зона //находится в средней части шеи и распространяется от перстневидного хряща до линии, соединяющей углы нижней челюсти. Зона ///располагается выше углов нижней челюсти до верхней границы шеи. Необходимость такого деления обусловлена следующими положениями, оказывающими существенное влияние на выбор хирургической тактики: во-первых, значимым различием между зональной локализацией ран и частотой повреждения внутренних структур шеи; во-вторых, принципиальным отличием методов диагностики объема повреждения и оперативных доступов к сосудам и органам шеи в этих зонах.
Более !/4 всех ранений шеи сопровождаются развитием жизнеугрожающих последствий (продолжающееся наружное и ротоглоточное кровотечение, асфиксия, острое нарушение мозгового кровообращения, воздушная эмболия, восходящий отек ствола головного мозга), которые могут приводить к летальному исходу в первые минуты после ранения.
Все приведенные разделы классификации огнестрельных и неогнестрельных ранений шеи (табл. 19.1) служат не только для правильного построения диагноза, но и являются определяющими в выборе рациональной лечебно-диагностической тактики (в особенности разделы, которые описывают характер ранения, локализацию и характер раневого канала).
Механические травмы шеи возникают при прямом ударном воздействии на область шеи (удар тупым предметом), при резком пере- разгибании и ротации шеи (воздействие ударной волны, падение с высоты, подрыв в бронетехнике) или удушении (во время рукопашного боя). В зависимости от состояния кожного покрова, механические травмы шеи могут быть закрытыми (при целостности кожных покровов) и открытыми (при образовании зияющих ран). Наиболее часто механические травмы шеи сопровождаются повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга (75—85%). Реже наблюдаются закрытые травмы гортани и трахеи (10—15%), которые в половине случаев сопровождаются развитием дислокационной и стенотической асфиксии. Могут встречаться ушибы магистральных артерий шеи (3—5%), приводящие к их тромбозу с последующим острым нарушением мозгового кровообращения, а также тракционные повреждения периферических нервов (корешков шейного и плечевого сплетений) — 2—3%. В единичных случаях при закрытых травмах шеи происходят разрывы глотки и пищевода.
| Этиология
ранения |
Характер
ранения |
Характер
раневого канала |
Локализация
раневого канала |
Повреждения
внутренних структур |
Жизнеугрожающие
последствия ранения |
| Огнестрель | Поверх | Касательные | I зона | С повреждением: | Продолжающееся наруж |
| ные ранения: | ностные | — кровеностных сосудов | ное и (или) ротоглоточное | ||
| —пулевые | — гортани и трахеи | кровотечение | |||
| —осколочные | — глотки и пищевода | ||||
| Глубокие | Слепые | II зона | — щитовидной и слюн | Асфиксия: | |
| ных желез | — дислокоционная | ||||
| — периферических | — обтурационная | ||||
| Минно-взрыв | нервов | — стенотическая | |||
| ные ранения | Сквозные: | III зона | — подъязычной кости | — клапанная | |
| — сегментар | — грудного лимфатичес | — аспирационная | |||
| ные | кого протока | ||||
| — диаметраль | — шейного отдела позво | Острое нарушение мозго | |||
| Неогнестрель | ные | Сочетание | ночника | вого кровообращения | |
| ные ранения: | — трансцерви | — шейного отдела поз | |||
| — резаные | кальные | воночника и спинного | Воздушная эмболия | ||
| — колотые | мозга | ||||
| — колотореза | Восходящий отек ствола | ||||
| ные и др. | головного мозга |
19.1. Терминология и классификация повреждений шеи 493
Примеры диагнозов ранений и травм шеи:
- Пулевое касательное поверхностное ранение мягких тканей I зоны шеи слева.
- Осколочное слепое глубокое ранение мягких тканей II зоны шеи справа.
- Пулевое сквозное сегментарное ранение I и Изон шеи слева с повреждением общей сонной артерии и внутренней яремной вены. Продолжающееся наружное кровотечение. Остраямассивнаякровопотеря. Травматический шок II степени.
- Осколочное множественное поверхностное и глубокое ранение II и III зон шеи с проникающим ранением гортаноглотки. Продолжающееся ротоглоточное кровотечение. Аспирационная асфиксия. Острая кровопотеря. Травматический шок I степени. ОДН II—III степени.
- Закрытая травма шеи с повреждением гортани. Дислокационная и стенотическая асфиксия. ОДН II степени.