Клиническое течение огнестрельных ранений ЧЛО отличается от течения подобных ранений другой локализации следующими основными особенностями:
Симптоматология ранений и повреждений ЧЛО весьма характерна, а диагностика их в большинстве случаев не представляет затруднений. Уже при осмотре раненого в ряде случаев бросается в глаза бледность кожного покрова, обильное пропитывание повязки кровью и слюной, одышка и вынужденное положение, нарушения жевания, глотания, дыхания и речи. Последнее обстоятельство затрудняет или даже делает невозможным опрос раненого.
Изолированные ранения мягких тканей диагностируются на основании видимых нарушений кожного покрова лица и мягких тканей полости рта. Повреждения костей лица, особенно челюстей, диагностируются на основании нарушений нормальных контуров лица и взаимоотношений между зубами верхней и нижней челюстей — нарушением прикуса (рис. 18.5).
а б
Рис. 18.5. Нарушения прикуса при переломах нижней челюсти
Кроме того, при переломах челюстей раненые испытывают значительную боль в области перелома, усиливающуюся при малейшем движении нижней челюсти; наблюдаются подвижность и смещение отломков. Смещение отломков особенно характерно для переломов нижней челюсти, причем отломки смещаются настолько характерно, что это дает основание для топической диагностики перелома даже без рентгенологического обследования. Смещение происходит всегда в направлении тяги жевательных мышц.
Переломы верхней челюсти диагностируются по удлинению и уплощению средней зоны лица, по кровоизлияниям в клетчатку, окружающую глазное яблоко, смещению и подвижности отломков и нарушению прикуса (последнее может быть обнаружено только при осмотре полости рта).
Переломы скуловых костей распознаются по повреждению мягких тканей в этой области, иногда по возникновению типичной деформации в виде западения тканей, а также на основании затрудненного открывания рта, что всегда наблюдается при этих повреждениях.
Кости лица пальпируются в направлении от лба к подбородку:
Кроме перечисленных выше нарушений, диагностируемых у раненных в ЧЛО, очень важно своевременно распознать, особенно на передовых этапах эвакуации, жизнеугрожающие последствия ранения лица и челюстей — кровотечение и асфиксию.
Формы асфиксий, их патогенез и частота у раненных в лицо и челюсти, а также меры помощи при этом приведены в табл. 18.3.
Однако детальный диагноз при ранениях лица, особенно при повреждениях костей, может быть установлен лишь после осмотра раненого специалистом-стоматологом и рентгеновского обследования.
Таблица 18.3. Классификация асфиксий у раненых в 4JIO (по Г.М.Иващенко)
Инструментальные методы исследования:
•Дополнительные исследования могут потребоваться при оказании специализированной помощи. Они проводятся после стабилизации состояния раненого: КТ костей лицевого скелета, глазниц и нижней челюсти в горизонтальной и во фронтальной проекциях; объемная реконструкция КТ — изображения (режим DDD). Все большее значение в диагностике характера огнестрельных ранений больших слюнных желез придается УЗИ — методу, широко применяемому в хирургии повреждений мирного времени.
Видеоэндоскопия дает возможность не только выявить источник кровотечения, но и определить характер множественных повреждений решетчатого лабиринта, стенок придаточных пазух (верхнечелюстных, фронтальных синусов и основной пазухи), а также произвести ревизию и санацию их с целью профилактики развития грозных инфекционных осложнений, таких как гнойный менингит и сепсис (рис. 18.6 цв. илл.).
- своеобразные, иногда очень резко выраженные эмоциональнопсихические нарушения, связанные с обезображиванием лица;
- частое несоответствие вида ранения его тяжести;
- частый множественный характер ранения в пределах одной анатомической области — «головы» (одновременное повреждение ЧЛО, головного мозга, ЛОР-органов и органа зрения), что требует привлечения к оказанию помощи соответствующих специалистов;
- характерные проявления раневой инфекции и укороченные сроки заживления инфицированных ран лица, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями ЧЛО (богатая васку- ляризация, иннервация и т. п.);
- наличие специфических вторичных PC (зубов);
- необходимость специальной организации питания и ухода за этими ранеными.
Симптоматология ранений и повреждений ЧЛО весьма характерна, а диагностика их в большинстве случаев не представляет затруднений. Уже при осмотре раненого в ряде случаев бросается в глаза бледность кожного покрова, обильное пропитывание повязки кровью и слюной, одышка и вынужденное положение, нарушения жевания, глотания, дыхания и речи. Последнее обстоятельство затрудняет или даже делает невозможным опрос раненого.
Изолированные ранения мягких тканей диагностируются на основании видимых нарушений кожного покрова лица и мягких тканей полости рта. Повреждения костей лица, особенно челюстей, диагностируются на основании нарушений нормальных контуров лица и взаимоотношений между зубами верхней и нижней челюстей — нарушением прикуса (рис. 18.5).
а б
Рис. 18.5. Нарушения прикуса при переломах нижней челюсти
Кроме того, при переломах челюстей раненые испытывают значительную боль в области перелома, усиливающуюся при малейшем движении нижней челюсти; наблюдаются подвижность и смещение отломков. Смещение отломков особенно характерно для переломов нижней челюсти, причем отломки смещаются настолько характерно, что это дает основание для топической диагностики перелома даже без рентгенологического обследования. Смещение происходит всегда в направлении тяги жевательных мышц.
Переломы верхней челюсти диагностируются по удлинению и уплощению средней зоны лица, по кровоизлияниям в клетчатку, окружающую глазное яблоко, смещению и подвижности отломков и нарушению прикуса (последнее может быть обнаружено только при осмотре полости рта).
Переломы скуловых костей распознаются по повреждению мягких тканей в этой области, иногда по возникновению типичной деформации в виде западения тканей, а также на основании затрудненного открывания рта, что всегда наблюдается при этих повреждениях.
Кости лица пальпируются в направлении от лба к подбородку:
- надбровные дуги;
- латеральные края глазниц;
- нижнеглазничные края;
- возвышения скуловых костей;
- скуловые дуги;
- верхняя челюсть;
- кости носа;
- нижняя челюсть.
Кроме перечисленных выше нарушений, диагностируемых у раненных в ЧЛО, очень важно своевременно распознать, особенно на передовых этапах эвакуации, жизнеугрожающие последствия ранения лица и челюстей — кровотечение и асфиксию.
Формы асфиксий, их патогенез и частота у раненных в лицо и челюсти, а также меры помощи при этом приведены в табл. 18.3.
Однако детальный диагноз при ранениях лица, особенно при повреждениях костей, может быть установлен лишь после осмотра раненого специалистом-стоматологом и рентгеновского обследования.
Таблица 18.3. Классификация асфиксий у раненых в 4JIO (по Г.М.Иващенко)
|
Форма асфиксии |
Частота встречаемости,^ |
Патогенез |
Меры помощи |
|
Дислокационная |
40,0 |
Смещение (запа- дение) языка, смещение отломков нижней челюсти |
Прошивание и фиксация языка в правильном положении, фиксация отломков челюстей |
|
Обтурационная |
29,0 |
Закрытие верхнего отдела дыхательной трубки инородным телом, кровяным сгустком и т.п. |
Удаление инородного тела,сгустка крови, а при невозможности — трахеос- томия (коникотомия) |
|
Стенотическая |
23,0 |
Сдавление трахеи (отек, гематома шеи) |
Трахеостомия (коникотомия) |
|
Клапанная |
5,0 |
Закрытие входа в гортань лоскутом мягких тканей |
Поднятие и подшивание свисающего лоскута или его отсечение |
|
Аспирационная |
3,0 |
Аспирация крови и рвотных масс |
Отсасывание содержимого из дыхательных путей резиновой трубкой, введенной в трахею |
Инструментальные методы исследования:
- Рентгенография. Для диагностики переломов костей лицевого скелета снимки выполняются в нескольких проекциях.
- Стандартные проекции (первичное рентгенологическое исследование):
- снимки лицевого черепа в передней и двух боковых проекциях;
- затылочно-подбородочная проекция.
- Снимки нижней челюсти (при необходимости).
- Специальные проекции (если результаты первичного исследования указывают на их необходимость):
- снимок костей носа;
- лобно-подбородочно-теменная проекция;
- ортопантомография.
•Дополнительные исследования могут потребоваться при оказании специализированной помощи. Они проводятся после стабилизации состояния раненого: КТ костей лицевого скелета, глазниц и нижней челюсти в горизонтальной и во фронтальной проекциях; объемная реконструкция КТ — изображения (режим DDD). Все большее значение в диагностике характера огнестрельных ранений больших слюнных желез придается УЗИ — методу, широко применяемому в хирургии повреждений мирного времени.
Видеоэндоскопия дает возможность не только выявить источник кровотечения, но и определить характер множественных повреждений решетчатого лабиринта, стенок придаточных пазух (верхнечелюстных, фронтальных синусов и основной пазухи), а также произвести ревизию и санацию их с целью профилактики развития грозных инфекционных осложнений, таких как гнойный менингит и сепсис (рис. 18.6 цв. илл.).