Первая, доврачебная и первая врачебная помощь при боевой травме ЛОР-органов сводится к устранению жизнеугрожающих последствий (кровотечение, асфиксия) и предупреждению развития осложнений.
Остановка кровотечения осуществляется наложением давящей повязки или тугой тампонадой раны. Устранение асфиксии при ранениях шеи в медр (МПп) включает трахеостомию либо атипичную трахеостомию через рану гортани или коникотомию (см. гл. 2).
Квалифицированная хирургическая помощь
КХП при ранениях ЛОР-органов оказывается только по жизненным показаниям — осуществляется остановка кровотечения, восстанавливается дыхание и возможность питания раненого.
Носовое кровотечение следует останавливать при помощи передней тампонады носа. При ее неэффективности — производится также и задняя тампонада носа.
Передняя тампонада носа выполняется после предварительной аппликационной анестезии слизистой оболочки 10% раствором лидокаина (спрей) или 2—3% раствором дикаина. В случае про- фузного носового кровотечения, когда аппликационная анестезия невыполнима, следует проводить тампонаду носа незамедлительно.
Методика выполнения передней петлевой тампонады носа по В. И. Вояче- ку. Соответствующая ноздря расширяется носовым зеркалом, в носовую полость на всю ее длину корнцангом вводится сложенный вдвое марлевый тампон шириной 2 см, пропитанный вазелиновым маслом либо 10% синтомициновой эмульсией. Такой тампон образует внутри носовой полости подобие мешка, который заполняется меньшими по длине параллельными вставочными тампонами, расширяющими его и тем самым придавливающими сосуды. Необходимо следить, чтобы инструмент, вводящий тампон, был направлен по дну носа, а не к его своду. Голова пациента не должна запрокидываться назад. Выступающие наружу концы тампонов должны быть надежно закреплены в области ноздри над ватным или марлевым валиком — «якорем». После тампонады на наружный нос накладывается горизонтальная или вертикальная пращевидная повязка. Тампоны извлекаются через 48 часов. При удалении петлевого тампона - вначале извлекаются внутренние тампоны, а затем сама марлевая петля.
При невозможности остановки кровотечения передней тампонадой носа необходимо выполнить его заднюю тампонаду. Техника задней тампонады носа по Беллоку. После местной аппликационной анестезии через одну из половин носа (более кровоточащую) проводится тонкий катетер, который при появлении в глотке захватывается носовым корнцангом или зажимом Бильрота и выводится через рот. К концу катетера привязываются две длинные крепкие нити из трех от заранее приготовленного и плотно скатанного тампона. Оптимальный размер тампона должен соответствовать концевым фалангам больших пальцев кисти раненого, сложенных вместе (в среднем 3x2x2 см); тампон перевязывается крест-накрест двумя толстыми прочными нитями. Затем катетер втягивается обратно через нос, и заводится привязанный к катетеру тампон в носоглотку, помогая при этом указательным пальцем. Необходимо контролировать, чтобы не произошло затягивание и ущемление мягкого неба. Далее выполняется передняя тампонада носа. Две нити, пропущенные через нос, связываются над валиком у ноздри, третья нить (изо рта) прикрепляется пластырем к щеке; она необходима для последующего извлечения тампона из носоглотки. Далее накладывается пращевидная повязка. Для облегчения переносимости введения тампонов целесообразно выполнить премедикацию седативными либо наркотическими препаратами. При задержке эвакуации
допустимо нахождение тампонов в носу до 4 сут с обязательным пропитыванием их раствором антибиотиков помимо назначения общей антибиотикотерапии.
При продолжающемся кровотечении из носоглотки в результате ее ранения — носоглотка тампонируется тампоном, применяемым при задней тампонаде носа, но большим по размерам, после чего выполняется передняя тампонада носа. До тампонады должны быть приняты меры, предотвращающие аспирацию крови; для этого раненого необходимо уложить лицом вниз или на бок. Кровотечение из нижних отделов глотки (гортаноглотки) при опасности аспирации изливающейся крови останавливается тугой тампонадой глотки после выполнения трахеостомии.
Сильное артериальное кровотечение при ранении гортани, наиболее часто обусловленное повреждением верхней гортанной артерии или ее ветви, останавливается перевязкой этой артерии на уровне прободения щитовидно-подьязычной мембраны между рожками щитовидного хряща и подъязычной кости. Если определить источник кровотечения невозможно, необходима перевязка наружной сонной артерии, которую можно осуществлять с обеих сторон.
Кровотечение из ушной раковины останавливается наложением лигатуры на кровоточащий сосуд. При кровотечениях из уха — в наружный слуховой проход вводится асептический узкий мазевой марлевый тампон и накладывается повязка.
Кровотечение из поврежденного сигмовидного синуса останавливается тампонадой мастоидальной раны. С целью остановки кровотечения из верхнего отрезка внутренней яремной вены рекомендуется производить трепанацию сосцевидного отростка, обнажение сигмовидного синуса и тампонаду его по Уайтингу: стенка сигмовидного синуса после обнажения отслаивается полутупым распатором или костной ложкой; между отслоенными участками стенки синуса и костью вводится марлевый тампон, который сдавливает его просвет. Если ввести тампон между костью и пазухой не удается, то тампонируется непосредственно просвет синуса.
В случае асфиксии или угрозы ее развития при ранениях глотки и гортани либо других патологических состояниях выполняется трахеостомия, если она не была выполнена на предыдущем этапе эвакуации. При зияющей ране трахеотомическая трубка (канюля) вводится в просвет гортани или трахеи через рану. При неотложной ситуации дыхательные пути должны вскрываться самым простым
способом и в наиболее доступных участках, в связи с чем возможно проведение ларинготомии в виде коникотомии, крикотомии и даже тиреотомии.
Специализированная хирургическая (оториноларингологическая) помощь оказывается в ВПНхГ (крупномасштабная война) или МВГ
Зачастую при оказании специализированной оториноларинголо- гической помощи раненым с множественной травмой головы требуется также участие нейрохирурга, офтальмохирурга, челюстно-лицевого хирурга.
Контрольные вопросы:
Остановка кровотечения осуществляется наложением давящей повязки или тугой тампонадой раны. Устранение асфиксии при ранениях шеи в медр (МПп) включает трахеостомию либо атипичную трахеостомию через рану гортани или коникотомию (см. гл. 2).
Квалифицированная хирургическая помощь
КХП при ранениях ЛОР-органов оказывается только по жизненным показаниям — осуществляется остановка кровотечения, восстанавливается дыхание и возможность питания раненого.
Носовое кровотечение следует останавливать при помощи передней тампонады носа. При ее неэффективности — производится также и задняя тампонада носа.
Передняя тампонада носа выполняется после предварительной аппликационной анестезии слизистой оболочки 10% раствором лидокаина (спрей) или 2—3% раствором дикаина. В случае про- фузного носового кровотечения, когда аппликационная анестезия невыполнима, следует проводить тампонаду носа незамедлительно.
Методика выполнения передней петлевой тампонады носа по В. И. Вояче- ку. Соответствующая ноздря расширяется носовым зеркалом, в носовую полость на всю ее длину корнцангом вводится сложенный вдвое марлевый тампон шириной 2 см, пропитанный вазелиновым маслом либо 10% синтомициновой эмульсией. Такой тампон образует внутри носовой полости подобие мешка, который заполняется меньшими по длине параллельными вставочными тампонами, расширяющими его и тем самым придавливающими сосуды. Необходимо следить, чтобы инструмент, вводящий тампон, был направлен по дну носа, а не к его своду. Голова пациента не должна запрокидываться назад. Выступающие наружу концы тампонов должны быть надежно закреплены в области ноздри над ватным или марлевым валиком — «якорем». После тампонады на наружный нос накладывается горизонтальная или вертикальная пращевидная повязка. Тампоны извлекаются через 48 часов. При удалении петлевого тампона - вначале извлекаются внутренние тампоны, а затем сама марлевая петля.
При невозможности остановки кровотечения передней тампонадой носа необходимо выполнить его заднюю тампонаду. Техника задней тампонады носа по Беллоку. После местной аппликационной анестезии через одну из половин носа (более кровоточащую) проводится тонкий катетер, который при появлении в глотке захватывается носовым корнцангом или зажимом Бильрота и выводится через рот. К концу катетера привязываются две длинные крепкие нити из трех от заранее приготовленного и плотно скатанного тампона. Оптимальный размер тампона должен соответствовать концевым фалангам больших пальцев кисти раненого, сложенных вместе (в среднем 3x2x2 см); тампон перевязывается крест-накрест двумя толстыми прочными нитями. Затем катетер втягивается обратно через нос, и заводится привязанный к катетеру тампон в носоглотку, помогая при этом указательным пальцем. Необходимо контролировать, чтобы не произошло затягивание и ущемление мягкого неба. Далее выполняется передняя тампонада носа. Две нити, пропущенные через нос, связываются над валиком у ноздри, третья нить (изо рта) прикрепляется пластырем к щеке; она необходима для последующего извлечения тампона из носоглотки. Далее накладывается пращевидная повязка. Для облегчения переносимости введения тампонов целесообразно выполнить премедикацию седативными либо наркотическими препаратами. При задержке эвакуации
допустимо нахождение тампонов в носу до 4 сут с обязательным пропитыванием их раствором антибиотиков помимо назначения общей антибиотикотерапии.
При продолжающемся кровотечении из носоглотки в результате ее ранения — носоглотка тампонируется тампоном, применяемым при задней тампонаде носа, но большим по размерам, после чего выполняется передняя тампонада носа. До тампонады должны быть приняты меры, предотвращающие аспирацию крови; для этого раненого необходимо уложить лицом вниз или на бок. Кровотечение из нижних отделов глотки (гортаноглотки) при опасности аспирации изливающейся крови останавливается тугой тампонадой глотки после выполнения трахеостомии.
Сильное артериальное кровотечение при ранении гортани, наиболее часто обусловленное повреждением верхней гортанной артерии или ее ветви, останавливается перевязкой этой артерии на уровне прободения щитовидно-подьязычной мембраны между рожками щитовидного хряща и подъязычной кости. Если определить источник кровотечения невозможно, необходима перевязка наружной сонной артерии, которую можно осуществлять с обеих сторон.
Кровотечение из ушной раковины останавливается наложением лигатуры на кровоточащий сосуд. При кровотечениях из уха — в наружный слуховой проход вводится асептический узкий мазевой марлевый тампон и накладывается повязка.
Кровотечение из поврежденного сигмовидного синуса останавливается тампонадой мастоидальной раны. С целью остановки кровотечения из верхнего отрезка внутренней яремной вены рекомендуется производить трепанацию сосцевидного отростка, обнажение сигмовидного синуса и тампонаду его по Уайтингу: стенка сигмовидного синуса после обнажения отслаивается полутупым распатором или костной ложкой; между отслоенными участками стенки синуса и костью вводится марлевый тампон, который сдавливает его просвет. Если ввести тампон между костью и пазухой не удается, то тампонируется непосредственно просвет синуса.
В случае асфиксии или угрозы ее развития при ранениях глотки и гортани либо других патологических состояниях выполняется трахеостомия, если она не была выполнена на предыдущем этапе эвакуации. При зияющей ране трахеотомическая трубка (канюля) вводится в просвет гортани или трахеи через рану. При неотложной ситуации дыхательные пути должны вскрываться самым простым
способом и в наиболее доступных участках, в связи с чем возможно проведение ларинготомии в виде коникотомии, крикотомии и даже тиреотомии.
Специализированная хирургическая (оториноларингологическая) помощь оказывается в ВПНхГ (крупномасштабная война) или МВГ
- го эшелона (локальная война, вооруженный конфликт) силами штатных JIOP-врачей или специалистами групп усиления. Она включает точную диагностику повреждений ЛОР-органов, окончательное устранение жизнеугрожающих последствий ранений, ПХО ран и специализированное лечение раненых оториноларингологического профиля. Легкораненые с нетяжелыми контузиями и повреждениями ЛОР-органов направляются в ВПГЛР.
Зачастую при оказании специализированной оториноларинголо- гической помощи раненым с множественной травмой головы требуется также участие нейрохирурга, офтальмохирурга, челюстно-лицевого хирурга.
Контрольные вопросы:
- Какие осложнения характерны для повреждений костных стенок воздухоносных путей?
- С повреждением каких анатомических образований головы может сочетаться ранение лобных пазух?
- Назовите ранние признаки проникающих ранений гортани и глотки.
- Какой клинический признак является характерным для повреждения дыхательных путей?
- О чем может свидетельствовать асимметрия эмфиземы шеи при ее ранении?
- Назовите зоны уха в зависимости от глубины расположения.
- Перечислите характерные особенности акубаротравматическо- го поражения уха.
- Назовите методы остановки кровотечения из носа и носоглотки.
- Опишите технику выполнения передней петлевой тампонады носа.
- Опишите технику выполнения задней тампонады носа.