Первая и доврачебная помощь раненным в грудь на поле боя заключается в наложении асептической повязки, введении ана- лгетика (промедола) из шприц-тюбика. При наличии открытого пневмоторакса — накладывается окклюзионная повязка при помощи ППИ. Непосредственно на рану накладывается прорезиненная оболочка ППИ внутренней, стерильной ее стороной (с захождением за края раны) и укрепляется сверху ватно-марлевыми подушечками и турами бинта.
Раненым с ОДН тяжелой степени фельдшер осуществляет ингаляцию кислорода.
Первая врачебная помощь. В вооруженном конфликте первая врачебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненых — непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней СХП. В крупномасштабной войне после оказания первой врачебной помощи все раненные в грудь эвакуируются в омедб (омедо).
Сортировочные группы в медр полка (МПп):
- Раненые с признаками ранения сердца, продолжающегося внутриплеврального кровотечения, торакоабдоминального ранения — относятся к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для оказания хирургической помощи по неотложным показаниям. Мероприятия первой врачебной помощи таким раненым оказываются в приемно-сортировочной и заключаются в исправлении сбившихся повязок, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина. При развитии шока и кровопотери — раненым налаживается внутривенное введение растворов, не задерживая эвакуации. Пункция плевральной полости для устранения гемоторакса не производится. Сразу после оказания помощи они направляются в эвакуационную палатку для первоочередной эвакуации.
- В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи среди раненных в грудь нуждаются:
- раненые с открытым пневмотораксом;
- раненые с напряженным (клапанным) пневмотораксом;
- раненые с закрытой травмой груди, сопровождающейся образованием переднего или передне-бокового реберного клапана;
- раненые с травматической асфиксией;
- раненые с закрытой травмой груди, множественными переломами ребер, ушибом сердца и легких, ОДН тяжелой степени.
Эти раненые направляются в перевязочную в первую очередь.
В перевязочной раненым с открытым пневмотораксом накладывается многослойная окклюзионная повязка С. И. Банайтиса. Методика ее наложения следующая: рана накрывается стерильной салфеткой или ватно-марлевой подушечкой ППИ, которая укрепляется 1—2 полосками липкого пластыря. Поверх накладывается большая салфетка, обильно смазанная вазелином и заполняющая дефект грудной стенки. Следующим (3-м слоем) является клеенка или полиэтиленовая пленка, выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметичность повязки усиливает толстый слой (4-й по счету) серой ваты. Повязка прибинтовывается циркулярными турами бинта вокруг грудной клетки; несколько туров целесообразно провести через надпле- чье на неповрежденной стороне груди, чтобы повязка не соскользнула при дыхании (рис. 20.19).
Разработано и является перспективным для устранения
открытого пневмоторакса герметизирующее устройство с выпускным клапаном, предупреждающее образование напряженного пневмоторакса.
Напряженный пневмоторакс устраняется путем плевральной пункции во втором межреберье по срединно-ключичной линии толстой иглой типа Дюфо с лепестковым клапаном из перчаточной резины (рис. 20.20) либо в этом же месте выполняется торакоцентез с дренированием плевральной полости по Бюлау.
Кроме того, при открытом и напряженном пневмотораксе, ранениях и закрытых травмах груди с повреждением легкого и ОДН тяжелой степени показана вагосимпатинеская новокаиновая блокада по Л.В. Вишневскому на стороне повреждения (выполняется только с одной стороны, вводится 0,25% раствор новокаина в количестве не более 40—50 мл).
При изолированных переломах ребер производится новокаиновая блокада места перелома или межреберная проводниковая блокада 10 мл
- 5% раствора новокаина. При множественных переломах ребер показана сегментарная паравертебральная новокаиновая блокада.
При множественных переломах ребер с формированием реберного клапана, помимо обезболивания (паравертебральная новокаиновая блокада), рекомендуется осторожно уложить раненого на сторону повреждения, чтобы уменьшить амплитуду парадоксальных движений грудной стенки.
При наличии ОДН средней и тяжелой степени (проникающие ранения груди, травматическая асфиксия, реберный клапан, ушиб
Рис. 20.20. Устранение напряженного пневмоторакса толстой иглой с лепестковым клапаном
легкого, множественные переломы ребер) осуществляется ингаляция кислорода.
Раненые с открытым или напряженным пневмотораксом, реберным клапаном, множественными переломами ребер с ОДН тяжелой степени, с травматической асфиксией — подлежат эвакуации в первую очередь.
- Остальным раненным в грудь первая врачебная помощь оказывается в порядке очереди в приемно-сортировочной с эвакуацией во 2—3-ю очередь (исправляются сбившиеся повязки; вводятся анальгетики, антибиотики и столбнячный анатоксин).
Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненые из медицинских рот эвакуируются непосредственно в МВГ 1-го эшелона, при доставке раненных в грудь в омедб (омедо) — им производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи.
КХП оказывается только по жизненным показаниям. При поступлении раненых в крайне тяжелом и критическом состоянии, которые не перенесут дальнейшую эвакуацию, им осуществляются мероприятия хирургической предэвакуационной подготовки, как первый этап тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения («damage control») — см. гл. 10. Целью сокращенной торакотомии является поддержание жизнедеятельности раненых на период эвакуации в МВГ 1-го эшелона. Производится устранение тампонады и ушивание ран сердца; остановка кровотечения перевязкой мелких сосудов и наложением бокового шва при ранении крупных сосудов груди (аорта, полые вены, легочный ствол). При обширном повреждении стенки плечеголовного ствола, начальных отделов общей сонной или подключичной артерии в ходе сокращенной торакотомии выполняется их перевязка или временное протезирование. При неэффективности этих методов гемостаза — применяется тугая тампонада области кровоточащего сосуда или оставление зажима в ране.
У раненых с обширной раной легкого для быстрого достижения гемо- и аэростаза показано выполнение атипичной клиновидной резекции с использованием сшивающих аппаратов. При ранении трахеи выполняется атипичная трахеостомия через рану. При ранении пищевода производится либо наложение однорядного шва (небольшая рана, отсутствие ИО), либо перевязка или прошивание сшивающими аппаратами приводящего и отводящего его концов. Временное закрытие торакотомной раны (после дренирования плевральной полости дренажами по Бюлау) осуществляется непрерывным швом,
поскольку закрытие кожи цапками для белья или отдельными швами может повлечь за собой значительную кровопотерю из рассеченных мышц или нарушение герметичности плевральной полости. Дальнейшая эвакуация раненых после сокращенной торакотомии осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем анестезиолога-реаниматолога.
В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации раненых из омедб (омедо) осуществляется оказание КХП. При сортировке раненных в грудь выделяются следующие группы:
- С тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным кровотечением, с открытым или напряженным пневмотораксом, с передним или передне-боковым реберным клапаном — немедленно направляются в операционную для неотложной хирургической помощи.
- С торакоабдоминальными ранениями при продолжающемся кровотечении в грудную или брюшную полость — направляются в операционную для неотложной хирургической помощи; при отсутствии признаков кровотечения — направляются в палату интенсивной терапии для подготовки к операции по срочным показаниям.
- С симптомами травматической асфиксии — направляются в палату интенсивной терапии для оказания реаниматологической помощи.
- Агонирующие — направляются в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии.
- Остальные раненные в грудь (кроме легкораненых) после оказания в приемно-сортировочной лечебных мероприятий в объеме первой врачебной помощи — направляются на эвакуацию во 2-ю очередь.
- Легкораненые — направляются в палатки для легкораненых.
Раненные в грудь с тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным кровотечением, большим или средним гемотораксом, с открытым и напряженным пневмотораксом, с передним или переднебоковым реберным клапаном нуждаются в неотложных мероприятиях КХП\ При тампонаде сердца выполняется торакотомия, пери- кардиотомия и ушивание раны сердца. При продолжающемся внут- риплевральном кровотечении — производится торакотомия, остановка кровотечения. При торакоабдоминальном ранении с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением выполняется лапаротомия. Средний и большой гемоторакс являются показанием к дренированию плевральной полости толстой пластиковой трубкой. Для устранения открытого
пневмоторакса выполняется операция по устранению открытого пневмоторакса (либо рана временно герметизируется окклюзионной мазевой повязкой), торакоцентез и дренирование плевральной полости во
- межреберье. Раненым с напряженным пневмотораксом выполняется торакоцентез и дренирование плевральной полости во II межреберье. Раненым с передним или переднебоковым реберным клапаном показана неотложная стабилизация реберного клапана.
Раненые после торакотомии нетранспортабельны в течение 3—4 сут при эвакуации автомобильным транспортом. Сроки нетранспортабельное™ могут быть сокращены до 1—2 сут при эвакуации авиационным транспортом.
Специализированная медицинская помощь раненным в грудь в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объеме, и при лечении раненых применяются новые эффективные технологии (видеоторакоскопия, бронхофиброскопия и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2—3 сут раненые эвакуируются для долечивания в МВГ 2—3-го эшелонов.
В крупномасштабной войне специализированная медицинская помощь раненным в грудь оказывается в ВПТАГ. Раненые с непроникающими ранениями грудной стенки эвакуируются в ВПГЛР. Долечивание раненных в грудь с длительными сроками лечения — закрытие бронхиальных свищей, устранение эмпиемы плевры, реконструктивные операции при обширных дефектах грудной стенки осуществляется в ТГЗ.
Контрольные вопросы:
- Назовите жизнеугрожающие последствия, возникающие при травмах груди.
- В чем отличие механизмов возникновения напряженного и открытого пневмоторакса?
- Какие патофизиологические изменения объясняют тяжелое состояние раненого с открытым пневмотораксом?
- Чем отличаются мероприятия по устранению открытого пневмоторакса на этапах оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи?
- Какие мероприятия медицинской помощи проводятся для устранения напряженного пневмоторакса на этапах оказания первой врачебной помощи и КХП?
- Почему передний реберный клапан наиболее часто сопровождается летальным исходом? Обоснуйте ответ.
- Какие огнестрельные раны груди можно не подвергать первичной хирургической обработке?
- Назовите критерии продолжающегося внутриплеврального кровотечения.
- У раненного в грудь при обследовании выявлена триада Бека. Какие симптомы она включает и о чем свидетельствует?
- Какие клинические признаки позволяют диагностировать тора- коабдоминальный характер ранения?