Ранения мягких тканей и кровеносных сосудов таза
Раны размером до 1 см в диаметре, не сопровождающиеся кровотечением, внутритканевой гематомой, повреждением костей, сосудов и нервов, а также воспалительными изменениями, не нуждаются в хирургической обработке. Производится туалет этих ран и консервативное лечение. Все остальные огнестрельные раны таза подлежат хирургической обработке. Особую опасность представляют собой обширные огнестрельные и минно-взрывные раны промежности вследствие загрязнения их каловыми массами. В большинстве случаев успех лечения обширных ран промежности зависит от своевременного наложения противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку.
При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается про- фузное внутрибрюшинное или наружное кровотечение. Остановка внутреннего кровотечения из подвздошных сосудов производится в ходе лапаротомии путем перевязки сосуда, либо выполнения сосудистого шва. При наружном кровотечении из подвздошных сосудов для ревизии производится внебрюшинный доступ по Н.И. Пирогову.
Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии.
Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза, при необходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств на других областях тела, осуществляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона. В дальнейшем, после остановки продолжающегося кровотечения других локализаций, выполняется ревизия ран таза с поиском источника кровотечения. Если в ходе ревизии раны ягодичной области становится очевидным артериальный характер кровотечения, глубокое расположение его источника, ревизию раны следует прекратить, отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения и туго ее затампо- нировать. Это обусловлено тем, что источником таких кровотечений в большинстве случаев являются поврежденные ягодичные либо запирательные артерии, доступ к которым и перевязка в условиях
кровотечения невозможны. Для надежного гемостаза необходима перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинно- го доступа по Н.И. Пирогову. После этого производится хирургическая обработка раны ягодичной области с остановкой кровотечения в ней путем перевязки или прошивания ягодичных сосудов.
Внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря. При внутрибрюшин- ных повреждениях мочевого пузыря производится лапаротомия. Рана мочевого пузыря ушивается двухрядным швом со стороны брюшной полости: первый ряд (мышечный) — рассасывающимся материалом, без захватывания слизистой оболочки; второй (серо-серозный) — нерас- сасывающимся материалом. Этот принцип следует соблюдать при всех операциях на мочевом пузыре. Брюшная полость, после удаления излившейся мочи, тщательно промывается 3—4 л 0,9% раствора натрия хлорида либо раствором антисептиков. Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10—12 дней уретральным силиконовым катетером широкого диаметра, оптимальным является катетер Фолея. Цистостома при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря, как правило, не накладывается (исключением могут являться обширные повреждения стенки мочевого пузыря либо абдомино-спи- нальные ранения с нарушением мочеиспускания).
Внебрюшинные ранения мочевого пузыря. Внебрюшинным доступом выполняется операция — цистостомия. Раны, расположенные на передней стенке и доступные для зашивания, ушиваются двухрядными швами снаружи. Мочевой пузырь через цистотомический доступ, при помощи зеркал, осматривается изнутри. Ранения в области шейки мочевого пузыря и дна ушиваются со стороны слизистой рассасывающимся материалом, по возможности герметично. Затем, в обязательном порядке, выполняется дренирование околопузырной клетчатки по И.В. Буяльскому-Мак-Уортеру (через запирательное отверстие) или по П.А. Куприянову (под лонным сочленением сбоку от уретры). При этом корнцанг тупым путем проводится изнутри, от мочевого пузыря (модификация А.П. Фрумкина) на внутреннюю поверхность бедра по И.В.Буяльскому-Мак-Уортеру (рис. 22.7) или в сторону промежности (по П.А. Куприянову) и при помощи него в полость малого таза вводятся перфорированные силиконовые дренажи диаметром не менее 10 мм.
Дренажи сохраняются не менее 5 сут и удаляются по мере уменьшения геморрагического отделяемого — менее 50 мл/сут.
Рис. 22.7. Дренирование паравезикальной клетчатки по И.В. Буяльскому— Мак-Уортеру при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря
Отведение мочи из мочевого пузыря осуществляется с помощью цистостомы и уретрального катетера (рис. 22.8).
Техника наложения надлобкового мочепузырного свища (цистостомы) заключается в следующем. Через цистотомическое отверстие, после ушивания ран стенок пузыря, в полость мочевого пузыря вводится силиконовая дренажная трубка с диаметром просвета не менее 9 мм. Конец трубки, вводимый в пузырь, должен быть косо срезан (края среза закруглены), на боковой стенке делается отверстие, равное диаметру просвета трубки. Трубка вводится сначала до шейки пузыря, затем оттягивается на 1,5—2 см и пришивается к ране пузыря кет- гутовой нитью во время ушивания цистотомического отверстия двухрядным швом. Рана послойно зашивается, причем
одним из кожных швов допол- „ „ 0 ^
, Рис. 22.8. Схема отведения мочи
нительно фиксируется цистос- ,
^ из мочевого пузыря (цистостома и
томическая трубка. уретральный катетер)
Место введения трубки (передняя стенка пузыря) и подведение ее к шейке пузыря для постоянного отведения мочи с целью предупреждения мочевых затеков — это принципиальные отличия техники цистостомии при ранениях пузыря от эпицистостомии, применяемой у раненых с повреждением спинного мозга. При эпицистостомии дренажная трубка устанавливается после отслаивания переходной складки брюшины в самой верхней точке мочевого пузыря - для отведения мочи только после максимального ее скопления с целью формирования спинального рефлекса на мочеиспускание.
Раны размером до 1 см в диаметре, не сопровождающиеся кровотечением, внутритканевой гематомой, повреждением костей, сосудов и нервов, а также воспалительными изменениями, не нуждаются в хирургической обработке. Производится туалет этих ран и консервативное лечение. Все остальные огнестрельные раны таза подлежат хирургической обработке. Особую опасность представляют собой обширные огнестрельные и минно-взрывные раны промежности вследствие загрязнения их каловыми массами. В большинстве случаев успех лечения обширных ран промежности зависит от своевременного наложения противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку.
При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается про- фузное внутрибрюшинное или наружное кровотечение. Остановка внутреннего кровотечения из подвздошных сосудов производится в ходе лапаротомии путем перевязки сосуда, либо выполнения сосудистого шва. При наружном кровотечении из подвздошных сосудов для ревизии производится внебрюшинный доступ по Н.И. Пирогову.
Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии.
Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза, при необходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств на других областях тела, осуществляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона. В дальнейшем, после остановки продолжающегося кровотечения других локализаций, выполняется ревизия ран таза с поиском источника кровотечения. Если в ходе ревизии раны ягодичной области становится очевидным артериальный характер кровотечения, глубокое расположение его источника, ревизию раны следует прекратить, отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения и туго ее затампо- нировать. Это обусловлено тем, что источником таких кровотечений в большинстве случаев являются поврежденные ягодичные либо запирательные артерии, доступ к которым и перевязка в условиях
кровотечения невозможны. Для надежного гемостаза необходима перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинно- го доступа по Н.И. Пирогову. После этого производится хирургическая обработка раны ягодичной области с остановкой кровотечения в ней путем перевязки или прошивания ягодичных сосудов.
- Огнестрельные ранения мочевого пузыря
Внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря. При внутрибрюшин- ных повреждениях мочевого пузыря производится лапаротомия. Рана мочевого пузыря ушивается двухрядным швом со стороны брюшной полости: первый ряд (мышечный) — рассасывающимся материалом, без захватывания слизистой оболочки; второй (серо-серозный) — нерас- сасывающимся материалом. Этот принцип следует соблюдать при всех операциях на мочевом пузыре. Брюшная полость, после удаления излившейся мочи, тщательно промывается 3—4 л 0,9% раствора натрия хлорида либо раствором антисептиков. Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10—12 дней уретральным силиконовым катетером широкого диаметра, оптимальным является катетер Фолея. Цистостома при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря, как правило, не накладывается (исключением могут являться обширные повреждения стенки мочевого пузыря либо абдомино-спи- нальные ранения с нарушением мочеиспускания).
Внебрюшинные ранения мочевого пузыря. Внебрюшинным доступом выполняется операция — цистостомия. Раны, расположенные на передней стенке и доступные для зашивания, ушиваются двухрядными швами снаружи. Мочевой пузырь через цистотомический доступ, при помощи зеркал, осматривается изнутри. Ранения в области шейки мочевого пузыря и дна ушиваются со стороны слизистой рассасывающимся материалом, по возможности герметично. Затем, в обязательном порядке, выполняется дренирование околопузырной клетчатки по И.В. Буяльскому-Мак-Уортеру (через запирательное отверстие) или по П.А. Куприянову (под лонным сочленением сбоку от уретры). При этом корнцанг тупым путем проводится изнутри, от мочевого пузыря (модификация А.П. Фрумкина) на внутреннюю поверхность бедра по И.В.Буяльскому-Мак-Уортеру (рис. 22.7) или в сторону промежности (по П.А. Куприянову) и при помощи него в полость малого таза вводятся перфорированные силиконовые дренажи диаметром не менее 10 мм.
Дренажи сохраняются не менее 5 сут и удаляются по мере уменьшения геморрагического отделяемого — менее 50 мл/сут.
Рис. 22.7. Дренирование паравезикальной клетчатки по И.В. Буяльскому— Мак-Уортеру при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря
Отведение мочи из мочевого пузыря осуществляется с помощью цистостомы и уретрального катетера (рис. 22.8).
Техника наложения надлобкового мочепузырного свища (цистостомы) заключается в следующем. Через цистотомическое отверстие, после ушивания ран стенок пузыря, в полость мочевого пузыря вводится силиконовая дренажная трубка с диаметром просвета не менее 9 мм. Конец трубки, вводимый в пузырь, должен быть косо срезан (края среза закруглены), на боковой стенке делается отверстие, равное диаметру просвета трубки. Трубка вводится сначала до шейки пузыря, затем оттягивается на 1,5—2 см и пришивается к ране пузыря кет- гутовой нитью во время ушивания цистотомического отверстия двухрядным швом. Рана послойно зашивается, причем
одним из кожных швов допол- „ „ 0 ^
, Рис. 22.8. Схема отведения мочи
нительно фиксируется цистос- ,
^ из мочевого пузыря (цистостома и
томическая трубка. уретральный катетер)
Место введения трубки (передняя стенка пузыря) и подведение ее к шейке пузыря для постоянного отведения мочи с целью предупреждения мочевых затеков — это принципиальные отличия техники цистостомии при ранениях пузыря от эпицистостомии, применяемой у раненых с повреждением спинного мозга. При эпицистостомии дренажная трубка устанавливается после отслаивания переходной складки брюшины в самой верхней точке мочевого пузыря - для отведения мочи только после максимального ее скопления с целью формирования спинального рефлекса на мочеиспускание.