В последние годы в кардиологии находят широкое применение экстракорпоральные методы лечения. По данным ряда авторов, плазмаферез перспективен для профилактики и лечения атеросклероза. Положительное действие отмечено при гиперлипидемии (Г.П. Кулаков с соавт., 1985; Г.А. Коновалов, 1991; Van de Wiel A. et al., 1985; Yamamoto A., Kikkawa T., 1986). Он применяется в объеме 1,0—1,5 объема циркулирующей плазмы. С целью плаз- мозамещения используется альбумин, при дефиците факторов коагуляции — свежезамороженная плазма. В результате лечения плазмаферезом в течение
- 12 мес с интервалом в 7—14 дней у больных с семейной гетерозиготной гиперхолестеринемией отмечается стойкое снижение концентрации холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, нормализация циркулирующих иммунных комплексов, повышение концентрации липопротеидов высокой плотности. У больных выявляется снижение содержания и активности тромбоцитов.
В литературе имеются указания на целесообразность применения у больных семейной гиперхолестеринемией иммуносорбции липопротеидов низкой плотности с использованием сорбентов с поли- и моноклональными антителами капобелку В — основному переносчику холестерина (В.В. Кухарчук, 1993).
В патогенезе ишемической болезни сердца значительная роль принадлежит гуморальным факторам атерогенеза, гемостаза и аутоиммунизации. Ведущее место в патогенезе ишемической болезни сердца отводится также изменениям реологических свойств крови и расстройствам микроциркуляции, поскольку это является решающим в реализации гипоксии, повреждения или некроза миокарда. Это обстоятельство позволило с успехом применять плазмаферез в лечении ишемической болезни сердца (В.Н. Орлов с соавт., 1987; В.З. Не- тяженко, 1992; В.В. Кухарчук, 1993; Л.Л. Кириченко с соавт., 1993; С.В. Мо- дел с соавт., 1993; С.П. Грачев с соавт., 1993; А.А. Постников с соавт., 1994).
Изменяя реологические свойства крови и ее состав, можно воздействовать на микроциркуляцию и течение патологического процесса в миокарде. Этими возможностями обладает лечебный плазмаферез. Ценность непосредственного (нефармакологического) влияния на указанные изменения подчеркивается тем, что фармакологические средства воздействия на пораженную атеросклерозом сосудистую систему либо на систему гемостаза и микрореологические свойства эритроцитов и тромбоцитов во многом ограничены, а зачастую малоэффективны вследствие того, что у большинства больных течение патологического процесса сопровождается тромбированием сосудов микроциркуляторных зон, развитием ишемии периферических сосудов на уровне органа с извращением метаболизма клеток и тканей. В таких случаях коррекция нарушений с помощью экстракорпоральных методов становится незаменимой.
Плазмозамещение осуществляется по дифференцированным показаниям с помощью плазмы, ее препаратов, кристаллоидных и коллоидных растворов.
Применение при плазмозамещении больших объемов реологически активных растворов позволяет также реализовать идею плазмодилюции с вытекающим отсюда положительным клиническим эффектом. При лечебном плазмаферезе реологические свойства крови и соответственно микроциркуляция изменяются как за счет удаления из кровотока различных веществ, в том числе «факторов риска» и продуктов патологического обмена, так и в результате введения взамен удаляемой плазмы значительного количества разнообразных реологически активных плазмозамещающих растворов, иными словами, за счет создания искусственной плазмодилюции. Достоинство и положительные эффекты создания гемодилюции — положительное влияние на гемодинамику, реологию, микроциркуляцию, транскапиллярный обмен, кислородную емкость крови подробно описаны в литературе (В.А. Климанский, Н.А. Рудаев, 1984). Однако достижение желаемых результатов путем прямых инфузий больших количеств дилютантов больным ишемической болезнью сердца невозможно в силу специфики патологического процесса (из-за крайней нежелательности и даже опасности для жизни при создании у этой категории больных объемных инфузионных перегрузок). Тогда как трансфузиологическая операция — плазмозамещение значительного количества (50—60%) объема циркулирующей плазмы на реологически активные растворы в изово- лемическом режиме (непрерывно-поточный плазмаферез на фракционатаре крови с постоянным адекватным плазмозамещением) дает выраженный клинический эффект дилюционной терапии.
Показаниями к проведению плазмафереза у больных со стенокардией являются: устойчивая к комплексному медикаментозному лечению прогрессирующая стенокардия среднего и тяжелого течения, нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови, выраженная гиперкоагуляция, невозможность хирургической и инструментальной коррекции (ангиопластика) атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. Количество обмениваемой плазмы составляет 1,5—2,0 л, число процедур 2—4 с интервалом в 3—4 дня. В качестве плазмозамещающих растворов используется изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, реополиглюкин, альбумин.
У больных стенокардией после сеансов плазмафереза имеет место улучшение клинической картины в сроки от 5 мес до 2 лет. Наблюдается снижение содержания холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, их агрегационной функции. Это свидетельствует о снижении гиперкоагуляционного синдрома, улучшении реологических свойств крови. Включение плазмафереза в комплексную терапию больных со стенокардией позволяет добиться положительного эффекта в 82% случаев. У больных удается снизить частоту приступов стенокардии, уменьшить вдвое дозу антиангиналь- ных препаратов, повысить толерантность к физической нагрузке. Наиболее вероятным механизмом положительного воздействия эффекта является деблокирование клеточных рецепторов и восстановление способности отвечать на лекарственную терапию (В.В. Кухарчук, 1993).
Плазмаферез оказывает существенное влияние на течение инфаркта миокарда: улучшает общее тяжелое состояние больных с осложненными формами острого инфаркта миокарда, уменьшает частоту проявления симптомов сердечной недостаточности, расстройств микроциркуляции и реологических свойств крови, частоту, силу и длительность ангинозных приступов. Эта процедура позволяет быстро и эффективно снизить повышенную концентрацию фибриногена, холестерина, триглицеридов. В связи с этим снижается степень ишемии миокарда левого желудочка. Положительный эффект включения плазмафереза в комплексную терапию кардиогенного шока дает обнадеживающие результаты, расширяя возможности терапевтического воздействия при этом тяжелом заболевании. В процессе лечения улучшается состав крови, ее реологические свойства и обеспечивается регуляция объема циркулирующей жидкости в сосудах, что способствует нормализации центральной гемодинамики. Именно вследствие тесной связи системы регуляции агрегатного состояния крови с системой кровообращения осуществляемая плазмаферезом коррекция агрегатного состояния положительно влияет на кровообращение, нормализует функцию капилляров в зоне микроциркуляции, сердечной мышцы и системы кровообращения (О.К. Гаврилов, 1989; В.З. Нетяженкос соавт., 1992).
Согласно современным представлениям, нарушение гемостаза и реологических свойств крови является важным компонентом патогенеза сердечнососудистых заболеваний. По мнению О.К. Гаврилова (1989), В.З. Нетяженко (1992), главным регулирующим эффектом лечебного плазмафереза является нормализация агрегатного состояния крови. В комплексной терапии больных отмечается противотромботический эффект. Он складывается из комплекса, включающего антикоагулянтное, тромболитическое действие и эффект вследствие снижения функциональной активности тромбоцитов. Следовательно, положительное действие плазмафереза осуществляется под воздействием двух комплексных факторов — гемостатического потенциала и реологических свойств крови. Первый комплекс формируется под влиянием афереза, удаления из периферической крови патологических субстратов, второй — под действием внутривенного введения лекарственных средств и реологически активных растворов. Гемостатический потенциал снижается благодаря удалению из крови фибриногена, факторов П, У, X, тромбина, тромбопластина, тромбоцитов. При повторных сеансах плазмафереза отмечается тенденция к повышению антитромбина Ш. Снижение его концентрации играет существенную роль при исходном дефиците этого фактора. По данным Л.Г. Климовича с соавт. (1990), сниженная в среднем до 65% концентрация антитромбина Ш у больных инфарктом миокарда восстанавливается к концу лечения на 44%. В некоторых случаях дефицит антитромбина Ш может являться причиной развития тромботических осложнений.
Согласно данным О.К. Гаврилова (1989), гравитационная хирургическая коррекция агрегатного состояния крови сопровождается гемодилюцией, о чем свидетельствует снижение показателя гемато Крита на 15% и концентрации общего белка на 20%. При этом вязкость понижается на 19%, текучесть крови возрастает на 20% и электрофоретическая активность эритроцитов на 22%, агрегационная способность эритроцитов понижается на 35% и тромбоцитов на 32%. Все это создает условия, благоприятствующие поддержанию эффективной периферической циркуляции и микроциркуляции крови.
В механизме нормализации агрегатного состояния крови в процессе плазмафереза существенную роль играет освобождение плазмы от свободного холестерина, триглицеридов и липопротеидов. Механическое удаление избытка холестерина влияет на его биосинтез в организме. Улучшение микроциркуляции в сосудистом русле печени восстанавливает ее функциональные возможности и она быстро удаляет холестерин в составе липопротеидов низкой плотности из кровотока.
Состояние гемодилюции, ее глубину можно изменять с помощью реологически активных растворов, белковых компонентов, растворов электролитов.
Следовательно, с помощью плазмафереза можно управлять гемостатическими потенциалами и реологическими свойствами крови, изменить ее агрегатное состояние. Это может привести к нормализации микроциркуляторного кровотока, к улучшению васкуляризации тканей и органов, нормализации их трофики, усилению обменных и репаративных процессов в пораженных участках. Именно в результате реализации указанных процессов улучшаются гемодинамика и функции сердца при ишемической болезни сердца (О.К. Гаврилов, 1989).
Особый интерес вызывает применение плазмафереза при ДВС-синдроме. Признаки, характеризующие ДВС-синдром, служат критериями эффективности плазмафереза. Рекомендуется проводить плазмаферез на фоне терапии гепарином с замещением изъятой плазмы свежезамороженной донорской. Длительность курса плазмафереза определяется течением ДВС-синдрома, его ликвидация служит основанием для прекращения плазмафереза (В.З. Нетяженко с соавт., 1992).
Результаты проведенных нами комплексных исследований позволяют считать, что плазмаферез является высокоэффективным в комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца.
Нестабильность состояния больных ишемической болезнью сердца на фоне лечения нитратами, антагонистами кальция, бета-адреноблокаторами, антиаг- регантами и антикогулянтами, малая эффективность медикаментозного лечения, опасность возникновения или расширения зоны инфаркта миокарда являются показаниями к использованию плазмафереза. Он применяется у больных стенокардией напряжения высокого функционального класса, нестабильной стенокардией, затяжным или рецидивирующим инфарктом миокарда. За один сеанс необходимо удалять от 30 до 60% объема циркулирующей плазмы (в среднем около полутора литров плазмы) с замещением крис- таллоидными и декстрановыми растворами. На курс лечения проводится 1 —2 плазмафереза с промежутками между ними 2 недели и интервалами между курсами от 3 мес до 5 лет (в среднем через 1 год). Срок наблюдения до 12 лет.
Проведение плазмафереза способствует снижению частоты и интенсивности болевых приступов, уменьшению потребности медикаментов, повышению толерантности к физической нагрузке. Наблюдается как непосредственный, так и отдаленный положительный эффект. Непосредственное положительное воздействие плазмафереза связано со снижением вязкости крови на 22% за счет понижения уровня гемато Крита и фибриногена, что в свою очередь способствует уменьшению на 30—40% общего периферического сопротивления, а значит и нагрузки на миокард. Исследование микроциркуляции позволяет выявить увеличение числа функционирующих капилляров, увеличение в них скорости кровотока, уменьшение степени агрегации эритроцитов. Снижение после плазмафереза уровня холестерина на 40% и бета- липопротеидов на 60% улучшает диффузию газов крови, что проявляется в повышении парциального давления и насыщения кислородом гемоглобина крови, а также снижении парциального давления углекислого газа. Исходная гиперкоагуляция у больных ишемической болезнью сердца с помощью плазмафереза переводится в умеренную гипокоагуляцию преимущественно за счет снижения на 26% уровня фибриногена, уменьшения на 47% уровня агрегацион- ной активности тромбоцитов. Причем в группе больных с исходно повышенной агрегационной активностью тромбоцитов после плазмафереза отмечается тенденция к ее снижению, а в группе с исходно сниженной активностью тромбоцитов — тенденция к ее повышению. Толерантность к физической нагрузке у больных стенокардией IV функционального класса, получивших в комплексе лечения плазмаферез, через 2 недели возросла в 4 раза, а у аналогичных больных, находящихся только на медикаментозном лечении, имело место лишь полуторакратное увеличение толерантности к физической нагрузке к концу второй недели лечения.
Наблюдавшийся положительный отдаленный клинический эффект плазмафереза в виде повышения по сравнению с дооперационным периодом физической активности, уменьшения потребности в нитратах и других препаратах наблюдается от 6 мес до 5 лет (в среднем около года). Как правило, перед повторным курсом плазмафереза состояние больною все же было лучше исходного, хотя и отмечается некоторый возврат симптоматики. В нашей практике был больной 77 лет, которому первый плазмаферез провели в 65-летнем возрасте по поводу нестабильной стенокардии, вынуждавшей принимать по 20 таблеток нитроглицерина в день. За прошедшие 12 лет этому больному проведено в общей сложности 9 плазмаферезов. Весь период наблюдения он сохраняет удовлетворительную физическую активность, эпизодически прибегая к приему нитроглицерина. Интервалы между плазмаферезами составили у него от 1 до 2 лет. Положительный отдаленный эффект плазмафереза, вероятно, можно объяснить некоторой регрессией степени атеросклеротического поражения коронарных сосудов, поскольку за сеанс плазмафереза в среднем удаляется около 3 г холестерина и 8 г бета-липопротеидов, что приводит к снижению их уровня в сыворотке крови и частичной диффузии из стенок сосудов. Это нашло подтверждение в восстановлении проходимости после плазмафереза ранее окклюзированной правой коронарной артерии, выявленной при повторной коронарографии у одного больного. У другого больного после проведения трех курсов плазмафереза, наряду с повышением физических возможностей, уменьшились головные боли и при повторной доплерэхофлуометрии выявлена реканализация ранее окклюзированной правой позвоночной артерии.
Представленные данные указывают на многостороннее влияние плазмафереза при лечении больных ишемической болезнью сердца, позволяя рекомендовать использование этого метода в случаях малой эффективности традиционного лечения.
В литературе имеются сообщения о применении лечебного плазмафереза у больных тяжелой и злокачественной артериальной гипертонией (А.В. Лег- коногов с соавт., 1988; И.С. Ким с соавт., 1989; В.Г. Ананченко с соавт., 1991; В.З. Нетяженко с соавт., 1992; И.В. Андожская, 1993). Последняя может быть обусловлена как паренхиматозными заболеваниями почек, так и гипертонической болезнью. Показанием для проведения плазмафереза является высокое артериальное давление, устойчивое к медикаментозной терапии, выраженная зависимость больных от гипотензивных препаратов, непереносимость последних. У больных гипертонической болезнью выявлены нарушения системы иммунитета, в частности, изменения соотношения иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоцитов) с преобладанием малодифференцированных форм лимфоцитов, дисиммуноглобулинемия и повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Плазмаферез при лечении больных гипертонической болезнью используется как один из методов иммунокоррекции. За одну процедуру плазмафереза удаляется до 1,5—2 л плазмы, проводится от 1 до 5 процедур. Плазмозамещение осуществляется реополиглюкином и изотоническим раствором хлорида натрия.
Плазмаферез способствует улучшению самочувствия больных, снижению артериального давления, уменьшению необходимой дозы медикаментов, снижению признаков гипертонической нейроретинопатии. После курса лечения на фоне гипотензивного эффекта происходит значительное снижение общего периферического сосудистого сопротивления, тенденция к некоторому увеличению ударного индекса, сердечного индекса при неизмененной частоте сердечных сокращений. Проведение плазмафереза способствует также улучшению показателей почечной гемодинамики. После курса лечения отмечается увеличение эффективного почечного кровотока, нормализуется натрий- и ка- лийуретическая функция почек.
У больных после плазмафереза имеет место снижение содержания в крови ангиотензина П, активности ренина плазмы, снижение уровня экскреции аль- достерона — 18-глюкоранида с мочой. После сеансов плазмафереза наблюдается непродолжительное (1—3 дня) снижение концентрации в крови холестерина, триглицеридов и молекул средней массы. После окончания курса плазмафереза выявлено снижение иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. Через 7 дней их содержание в крови восстанавливается до исходною уровня. Как показали результаты исследований, лечебный плазмаферез оказывает стимулирующее влияние на систему иммунитета, особенно клеточное ее звено. Увеличение количества иммунных клеток сопровождается параллельным повышением активности энергетических ферментов в лимфоцитах (а-глицерофосфатдегидрогеназа, сукцинатдегидрогеназа, лактатдегидрогеназа).
После курса лечения плазмаферезом отмечается повышение чувствительности лимфоцитов к гипотензивным препаратам, причем это совпадает с увеличением эффективности терапии и снижением артериального давления при использовании меньших доз медикаментов. Увеличение числа розеткообразующих клеток косвенно указывает на неспецифическое деблокирование рецепторов, связывающихся с гипотензивными препаратами, чем можно объяснить повышение чувствительности к медикаментозной терапии после плазмафереза. Это позволяет уменьшить дозировку (до 60%) и у ряда больных отменить гипотензивные препараты (А.В. Легконогов с соавт., 1989).
После курса плазмафереза у 86% больных отмечается снижение артериального давления более чем на 24%, что сопровождается выраженным улучшением состояния, значительным уменьшением признаков гипертонической энцефалопатии и нейроретинопатии. Гипотензивный эффект плазмафереза продолжается от 3 до 10 мес. Анализ механизмов гипотензивного действия плазмафереза позволяет считать, что стойкое снижение артериального давления в результате лечения обусловлено благоприятными гормональными сдвигами, улучшением функционального состояния почек, увеличением чувствительности рецепторов тканей органов-мишеней к гипотензивным препаратам. Может иметь значение также благоприятное влияние плазмафереза на гемореологические свойства крови и гемостаз (А.И. Куценко, А.В. Легконогов, 1987).
Таким образом, плазмаферез является высокоэффективным методом лечения при тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии, рефрактерной к медикаментозной терапии.
Согласно данным литературы (М.Л. Клячкин с соавт., 1990), плазмаферез может быть эффективным в лечении больных с острыми тромбоэмболическими состояниями на фоне атеросклероза сосудов нижних конечностей, при тромбоэмболии легочной артерии. После 1—2 процедур плазмафереза положительный эффект отмечается у 76% больных.
Использование плазмафереза в комплексной терапии первичной легочной гипертензии у больных способствует уменьшению одышки, цианоза, тахикардии, увеличению толерантности к физической нагрузке. Отмечается нормализация показателей микроциркуляции, снижение легочно-сосудистого сопротивления, улучшение результатов медикаментозной терапии.
По данным Л.Ф. Коноплевой с соавт. (1990), при первичной легочной гипертонии с хронической недостаточностью кровообращения П-Б-Ш ст. с синдромом выраженных нарушений микроциркуляции и глубокими расстройствами метаболизма улучшение состояния больных наблюдается при применении в комплексной терапии гемосорбции и плазмафереза.
Современное лечение затяжного бактериального эндокардита базируется на сочетании длительной антибиотической и иммунокоррегирующей терапии. Представлено клиническое наблюдение, свидетельствующее об эффективности сочетания антибиотиков с плазмаферезом при лечении первичного затяжного бактериального эндокардита (Г.А. Фастыковская, 1991).
Таким образом, плазмаферез является современным эффективным методом в комплексной терапии ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы.