Назначение трансфузионной терапии у детей требует от врача учета основных физиологических особенностей детского возраста (табл. 29).
  1. По сравнению со взрослыми новорожденные и дети раннего возраста имеют большую поверхность тела, что требует пристальною внимания к регуляции температуры и жидкостного баланса. Маленькие дети легко теряют тепло и жидкость в окружающую атмосферу, поэтому необходимо прикрывать ребенка во время трансфузий, чтобы свести до минимума эти потери.
  2. Большое значение имеет состояние гидратации. Общее содержание воды у новорожденного выше, чем у взрослого (70—80% против 60%), и распределе-

Таблица 29
Основные особенности детского организма,
имеющие значение для трансфузионной тактики
  • Возрастная специфика становления и развития физиологических и патологических процессов.
  • Различные возрастные физиологические и патологические нормы — показатели гемоди- намии, дыхания, температуры, веса, ОЦК, требующие расчета дозы и темпа трансфузии.
  • Малый объем трансфузий.
  • Малый диаметр периферических сосудов.
  • Непропорционально большая поверхность тела у новорожденных и детей раннего возраста (необходимость регуляции температуры трансфузионной среды и жидкостного баланса).
  • Незрелость функции почек, недостаточная концентрация мочи, метаболическая нестабильность.
  • Предрасположенность к дегидратации.
  • Склонность к гипотермии, повышенному метаболизму (водно-электронные нарушения, ацидоз, гипогликемия).
  • Повышенная потребность в жидкости и энергетических ресурсах.
  • Склонность к гипотермии, повышенному метаболизму.
  • При кровопотере — пониженная способность компенсации гиповолемии, снижение ударного объема сердца без увеличения частоты сердечных сокращений, повышение резистентности периферических сосудов приводят к ухудшению перфузий тканей, снижению их оксигенации и метаболическому ацидозу.
  • Незрелость костного мозга у новорожденных — замедленная реакция на анемию
  • Незрелость клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных (необходимость облучения клеточных компонентов крови).
  • Необходимость дозирования (по весу) объема гемотрансфузий и малые сроки хранения трансфузионных сред.

ние вне- и внутриклеточной жидкости по отношению к массе тела также отличается от взрослых. По мере роста ребенка происходит перераспределение воды в организме. В первый год жизни отмечается быстрое снижение процента общей воды от массы тела — с 75% при рождении до 70% к 6 мес и 60% к первому году жизни (Boineau, Lewy, 1990). У новорожденных и детей раннего возраста больший процент внеклеточной жидкости, чем у взрослых, что предрасполагает их к более быстрой дегидратации при прочих равных условиях. Изменение массы тела у детей — чувствительный показатель колебания жидкостного баланса. Необходимо постоянно следить, чтобы слизистые ребенка были влажными, глаза не впалыми, тургор кожи хорошим. Незрелость функции почек у новорожденных и метаболическая нестабильность в первые месяцы жизни могут вызывать нарушение экскреции калия, кальция, ацидоз, что необходимо учитывать при проведении обменных трансфузий (возможность повышения уровня калия, цитратной интоксикации и др.).
При проведении трансфузионной терапии необходимо учитывать физиологические потребности организма в зависимости от возраста ребенка. Ю.Ф. Исаков, В.А. Михельсон, Т.В. Красовская (1970) рекомендуют следующее практическое правило расчета необходимою объема жидкости: ребенок 1—2 дней жизни должен получать в сутки 50—60 мл/кг жидкости, 3 дней — 60— 70 мл/кг, 4 дней — 70—80 мл/кг, 5 дней — 80—90 мл/кг, 10 дней — 125— 150 мл/кг, 3 мес — 140—150 мл/кг, 6 мес — 130—155 мл/кг, 2 лет — 115—125 мл/кг, 10 лет — 70—80 мл/кг. При нарушении водного обмена, при дегидратации потребность детей в жидкости изменяется. Авторы приводят следующие расчеты (табл. 30).
  1. В связи с более интенсивным ростом у маленьких детей больше скорость метаболизма и поэтому гораздо выше потребность в жидкости и энергии. По

    2. Таблица 30
    Ориентировочные суточные дозы внутривенно вводимой жидкости в зависимости от возраста детей и степени дегидратации
    (По Ю.Ф.Исакову, В.А.Михельсону, Т.В.Красовской)


Возраст
Степень дегидратации

Легкая
Средняя
Тяжелая

Потеря массы тела

менее 5 %
5-10%
более 10%

1-2 дня
150
250
350

3-4 дня
200
300
400

5—7 дней
300
480
600

3 месяца
400
600
750

1 год
675
1100
1300

3 года
900
1560
1800

6 лет
1200
1920
2400

9 лет
1500
2400
3000

данным Kasprison D. (1984), суточная потребность в жидкости у новорожденного 150 мл/кг массы тела, у ребенка 4—6 лет — 100 мл/кг (у взрослого 50 мл/ кг). Ежедневная потребность в калориях: 110—120 ккал/кг, 90 ккал/кг, 40 ккал/ кг соответственно.
  1. Новорожденные хуже компенсируют гиповолемию, чем взрослые. Объем крови ребенка — 75-100 мл/кг массы тела (у доношенного — примерно 85 мл/ кг, у недоношенного — 100 мл/кг). На 10%-ное уменьшение объема крови новорожденный отвечает снижением ударного объема левою желудочка сердца без увеличения частоты сердечных сокращений. Резистентность периферических сосудов при этом повышается и это в комбинации со сниженным сердечным выбросом может приводить к ухудшению перфузии тканей, снижению их оксигенации и метаболическому ацидозу (Kevy S., 1993). Поэтому 10%-ное уменьшение (суммарное) объема крови в результате взятия лабораторных проб, особенно у новорожденного, требует обязательного возмещения из-за возникающей ятрогенной анемии.
  2. Гипотермия вызывает у новорожденных и маленьких детей повышение скорости метаболизма, приводя к метаболическому ацидозу, гипогликемии, гипоксии, гипотонии и даже к серьезным сердечно-сосудистым нарушениям. Поэтому при больших дозах гемотрансфузий, особенно при обменных переливаниях, необходимо предварительное подогревание крови, ее компонентов.
  3. Незрелость костного мозга у новорожденных определяет необычную для взрослых и детей старшего возраста замедленную реакцию на анемию. Гемолиз вызывает ретикулоцитарный ответ у взрослого в течение 4—6 дней, у новорожденного ответа может не быть в течение 2—3 недель или он выражен слабо.
  4. Незрелость клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных требует использования специальных превентивных мер, таких, например, как облучение крови и ее компонентов, особенно у маловесных недоношенных новорожденных с септическими осложнениями, а также крови, используемой для внутриматочных трансфузий.
  5. Основными проявлениями посттрансфузионных реакций у детей являются так называемые «витальные признаки» — пульс, артериальное давление (АД), частота дыханий. Врач, производящий гемотрансфузию ребенку, должен знать пределы физиологических колебаний этих показателей. По данным многих авторов, в норме у новорожденных пульс — 120 уд/мин (колебания от 160 до 180), у детей 4—6 лет — 100 уд/мин (колебания от 75 до 115), у детей старшего возраста (16—18 лет) соответствует показателям взрослых. Артериальное давление у новорожденных — 90/60 мм рт.ст. (пределы колебаний 115/65—80/40). Следует отметить, что при измерении АД в педиатрической практике крайне важны размеры манжеты. Для новорожденных и детей раннего возраста существуют специальные манжеты, ширина которых должна соответствовать 1/2 или 2/3 длины конечности. Если манжета слишком велика, АД может быть ложнопониженным, если слишком мала — ложноповышенным.

Систолическое давление на радиальной артерии примерно на 10 мм рт.ст. выше, чем при аускультации на плечевой артерии. У ребенка после 1 года жизни в норме систолическое давление на 20 мм рт.ст. выше, чем диастолическое.
Частота дыхания у новорожденных в норме около 30/мин и постепенно снижается до взрослого уровня к 14—16 годам жизни. У новорожденных преобладает брюшной тип дыхания. Раздувание крыльев носа, включение вдыхание дополнительных мышц (например, межреберных) и повышенная частота дыхания служат для врача показателем респираторной недостаточности.
  1. У детей нормальный уровень гемоглобина (НЬ) и гематокрита (Ht) ниже, чем у взрослых. Нижний предел нормы (средняя минус двойное стандартное отклонение) для НЬ и Ht для детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет: НЬ — 105 г/л и Ht — 0,36 л/л (36%) соответственно (Nathan D., Oski F., 1987). Эти более низкие цифры могут быть связаны с более высоким уровнем 2,3-ДФГ и Р50 в эритроцитах детей младшего возраста и сниженным сродством к кислороду по сравнению с таковыми у взрослых (Card R., Brain М., 1973).

При назначении трансфузий следует иметь в виду, что дети более толе- рантны к анемии, чем взрослые, отчасти из-за большого сердечно-легочного резерва и отсутствия коронарных заболеваний. Организм ребенка сравнительно быстро компенсирует потерю кислородотранспортной способности из-за недостатка в эритроцитах посредством смещения кислороддиссоционной кривой вправо и снижения сродства НЬ к кислороду; увеличения сердечного выброса не происходит, пока концентрация НЬ не станет ниже 70 г/л.
В связи со сказанным выше у детей уровень НЬ в меньшей степени, чем у взрослых служит показателем необходимости гемотрансфузий больному с хронической анемией для улучшения снабжения тканей кислородом. Анемия у педиатрических больных обычно развивается медленно и может протекать бессимптомно, несмотря на уровень НЬ ниже 80 г/л и даже 70 г/л. Например, железодефицитную анемию (ЖДА) у детей можно лечить одним железом даже при уровне НЬ ниже 40 г/л (Hume Н., 1989).
Уровень Ht сам по себе также не является убедительным критерием необходимости трансфузии. Накопленные в последние годы экспериментальные и клинические данные показали, что у здоровых, во всех других отношениях, людей кратковременное снижение уровня Ht до 0,20 л/л (20%) может не сопровождаться какими-либо побочными явлениями. Рутинные гемотрансфузии таким больным не всегда показаны. Соответствующий уровень Ht для детей младшего возраста и для детей с выраженной дисфункцией органов, а также подвергаемых стрессу, хирургическому вмешательству и др., определить трудно. В отделениях интенсивной терапии общепринятой является практика использования трансфузий для поддержания уровня Ht 0,35—0,40 л/л (35—40%) у детей и 0,45—0,50 л/л (45—50%) у новорожденных с сердечно-легочной патологией, у которых нельзя допустить развития тяжелой анемии (Kevy S., 1993). Наоборот, у детей старшего возраста и подростков проведение гемотерапии не всегда показано без достаточных клинических оснований.
Общим правилом трансфузионной терапии в педиатрической практике является ориентация прежде всего на клинические показатели при принятии решения о необходимости гемотрансфузии.
Указанные выше особенности детского организма необходимо учитывать при назначении гемотрансфузий.
К сожалению, в течение последних десятилетий переливание эритроцит- ной массы нередко назначали, как правило, без четкого определения показаний, необходимой дозы и без учета потенциальных последствий. Единственным и основным показанием для трансфузий эритроцитной массы было поддержание гемоглобина и гематокрита на нормальном уровне. И сегодня педиатрическая трансфузиология находится на стадии становления, и нет научно обоснованных стандартов и инструкций, которые бы четко определяли показания к использованию тех или иных компонентов крови у детей разного возраста и при различных патологических состояниях. Нет пока и четких критериев эффективности трансфузий. Число научных исследований ограничено, а мнения даже специалистов-трансфузиологов нередко недостаточно убедительны или противоречивы.
Одна из возможностей преодоления этих трудностей — введение и использование специальных трансфузионных карт (Greenfield S. et al., 1975) для ретроспективной качественной оценки трансфузионной тактики и обсуждения результатов анализа с врачом. Так например, анализ запросов лечебных учреждений на концентраты тромбоцитов за трехлетний период, проведенный Simpson В. (цит. по Kevy S., 1984), позволил снизить использование тромбоцитов на 50% за счет устранения необоснованных трансфузий.
Renner S. и соавт. (1987) использовали метод анализа текущей отчетности для оценки правильности назначения трансфузий цельной крови, концентратов эритроцитов, тромбоцитов, свежезамороженной плазмы (СЗП) и криопреципитата. Если до начала исследования 3,2% произведенных трансфузий не имели четких, подтвержденных критериев целесообразности, то к концу проведенных исследований число это снизилось до 0,5%. По данным Shan- berge С. (1987), двухлетний опыт использования метода анализа текущей отчетности по переливанию СЗП позволил снизить число единиц перелитой СЗП на 77%. Известно, что у детей в большей степени, чем у взрослых, риск трансфузий находится в прямой зависимости от ее дозировки. Гипертранс- фузионная тактика, необоснованные трансфузии ставят маленького ребенка перед ненужным риском при незначительном и, порой, проблематичном лечебном эффекте.
Многообразие имеющихся сегодня в распоряжении врача компонентов крови оказало существенное влияние на трансфузионные методы лечения педиатрических больных и, вместе с тем, поставило врачей перед проблемой рационального их использования, предполагающего получение максимального эффекта при минимальном риске для ребенка.
В педиатрической практике используются те же трансфузионные среды, что и для взрослых: цельная кровь (преимущественно малых сроков хранения — менее 5—7 дней хранения), различные виды эритроцитов (эритроцит- ная масса, эритроциты лишенные лейкоцитов, размороженные и отмытые эритроциты), концентраты тромбоцитов и гранулоцитов, СЗП и ее препараты, криопреципитат. Однако способы их введения, дозировка и показания существенно отличаются не только от таковых у взрослых, но и у детей разных возрастных групп. Как правило, для лечения анемических состояний у детей используются кровь и эритроцитная масса, хранимые не более 5—7 дней.