Отсутствие достаточного прироста числа тромбоцитов после трансфузии свидетельствует о ее неэффективности или о рефрактерности больного. Рефрактерность (толерантность) к трансфузиям возникает, как правило, после повторных трансфузий и связана чаще всего с аллоиммунизацией, но может провоцироваться и осложняющими факторами. Имеются данные об отрицательном влиянии ответа больного на трансфузию после предварительной трансплантации костного мозга, лечения амфотерицином В и др. Возраст ребенка не оказывает существенного влияния на результаты трансфузии тромбоцитов. Некоторые клинически нестабильные больные младшего возраста могут не давать положительного ответа на трансфузию тромбоцитов, хранившихся в течение 5 дней, и давать хороший ответ на свежезаготовленные тромбоциты (Hume Н., 1991).
Рефрактерность и аллоиммунизация наблюдаются у 1/3 реципиентов после многократных трансфузий тромбоцитов (Rebulla Р., 1993) и обусловлены антителами против донорских тромбоцитарных и лейкоцитарных антигенов, чаще всего HLA-антигенов класса I, лейкоцитов, присутствующих в стандартных компонентах крови.
По данным ретроспективного исследования (Holohan Т. et al., 1981), 27 из 100 обследованных педиатрических больных с лейкозами и спленомегалией давали положительную реакцию на Н LA-антитела. Все эти больные получали многократные трансфузии КТ, каждый из них получил как минимум 10 доз тромбоцитов, а среднее число доз перелитых тромбоцитов составило 72.
О появлении у ребенка аллоиммунизации свидетельствуют, кроме появления антител, отсутствие лечебного эффекта от трансфузий, низкий посттрансфузионный инкремент и снижение выживаемости (длительности циркуляции) перелитых тромбоцитов. Вопрос о способах предупреждения аллоиммунизации к тромбоцитам путем ограничения числа трансфузий или числа контактов с донорами остается нерешенным. Если для взрослых предпочтительным считается первый подход, то для детей, которым обычно переливается
меньшее количество тромбоцитов, наибольшее значение приобретает снижение числа контактов с разными донорами. Предварительные данные ряда авторов (Hume Н., 1991) свидетельствуют о том, что стратегия ограничения контактов больного с гомологичными донорами как средство предупреждения аллоиммунизации у педиатрических больных заслуживает особого внимания и требует дальнейшего изучения (Coffe Ch. et al., 1990).
Уменьшение контактов с гомологичными донорами может быть достигнуто использованием тромбоцитов, полученных аферезом от одного донора, что позволяет в два раза снизить число контактов по сравнению с использованием тромбоцитов от нескольких доноров.
Второй путь — использование компонентов крови, лишенных лейкоцитов путем фильтрования. В детальном обзоре Hume Н. (1991) цитируется лишь одно исследование в педиатрии (Saarinen U. et al., 1990), специально посвященное предупреждению аллоиммунизации путем фильтрования трансфузи- онных сред. Применение этого метода свидетельствует о возможности предупреждения или снижения частоты аллоиммунизации к тромбоцитам. Широкое использование лейкоцитарных фильтров в педиатрической практике осложнено высокой их стоимостью.
Альтернативный подход к предупреждению аллоиммунизации — ультрафиолетовое облучение — все еще находится в стадии изучения.
Имеется еще одна возможность предупреждения аллоиммунизации — трансфузии НLA-совместимых тромбоцитов. Однако эта стратегия дорога и обременительна, так как требует наличия панели из нескольких тысяч HLA-типиро- ванных доноров. Кроме того, около 1/4 НLA-совместимых трансфузий также неэффективна (Rebulla Р., 1993). Это может быть обусловлено многими факторами — присутствием не- НLA-антител (например, тромбоцитоспецифических), способных реагировать с перелитыми тромбоцитами.
Стратегия, альтернативная HLA-типированию— перекрестное типированне донора и реципиента — в настоящее время широко изучается и применяется. При этом в качестве клеток-мишеней используют донорские лимфоциты либо тромбоциты. Для перекрестного типирования используют метод иммунофлюоресценции на тромбоцитах АВО-совместимых, HLA-нетипированных доноров (Rebulla Р., 1991). Borne К. и соавт. рекомендуют использовать перекрестное типирование тромбоцитов у всех рефрактерных больных. Преимущество перекрестного типирования тромбоцитов перед HLA-типированием подтверждается также и экономическими расчетами.