Обострение хронических диффузных заболеваний печени, как правило, сопровождается явлениями печеночной недостаточности. Она может быть следствием воздействия разнообразных инфекционных, токсических, пищевых факторов или физического переутомления, проходя в своем развитии определенную стадийность с различными темпами нарастания клинической симптоматики. И если начальная (компенсированная) стадия синдрома печеночной недостаточности требует в основном щадящего физического и диетического режимов, то в выраженной (декомпенсированной), а тем более терминальной (дистрофической) стадии возникает необходимость в интенсивном лечении. У значительной части больных применение традиционных медикаментозных средств (витамины группы В, С, сирепар, эссенциале, карсил, легалон, липое- вая кислота, глутаминовая кислота, по показаниям — глюкокортикостероиды, мочегонные препараты), а также трансфузионно-инфузионной терапии (компоненты крови и препараты плазмы, гемокорректоры, 5% раствор глюкозы) позволяет приостановить патологический процесс, добиться стабилизации состояния и регресса болезненных проявлений. Однако вышеперечисленные меры в отдельных случаях оказываются недостаточно эффективными, не способными остановить нарастающую угрозу печеночной комы, что вынуждает к поиску средств более радикального воздействия на внутреннюю среду организма. Такими средствами являются методы экстракорпорального очищения крови: гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция, плазмаферез и др.
При хроническом заболевании печени в механизме лечебного действия гемосорбции имеет значение детоксикация, иммунокоррекция. В пользу последнего указывает снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов А, М, J, активация функциональноактивных Т-лимфоци- тов. Повышается чувствительность к фармакологическому действию стероидов и иммуномодуляторов.
Однако сорбционные методы лечения, обладая выраженным детоксика- ционным эффектом, за счет выведения свободных фенолов и аммиака, циркулирующих иммунных комплексов и молекул средней массы могут вызывать травматизацию эритроцитов вплоть до гемолиза с развитием анемии и отложением гемосидерина, тромбоцитопению, повышенную кровоточивость, синдром ДВС, что усугубляет исходную гипокоагуляцию, связанную с гипосинтезом прокоагулянтов, увеличивая риск геморрагических осложнений.
Лечебный плазмаферез, в меньшей степени травмируя клеточные элементы крови, позволяет не только вывести патогенные или условно патогенные вещества вместе с удаляемой плазмой, но и ввести в организм значительные объемы плазмозамещающих растворов, увеличив тем самым степень детоксикации.
Неотложные показания к проведению лечебного плазмафереза устанавливаются при развитии печеночной прекомы и комы с нарастающими явлениями энцефалопатии, гипербилирубинемии и гиперферментемии с резистентностью к проводимому интенсивному лечению.
Показания к плановому проведению лечебного плазмафереза выявляются в процессе лечения больных хроническими диффузными заболеваниями печени в случаях отсутствия или незначительной эффективности проводимого лечения. Лечебный плазмаферез показан при активном гепатите, циррозе печени в стадии декомпенсации с высокой степенью активности патологического процесса, при выраженном кожном зуде и явлениях глубокой печеночной недостаточности. Обоснованием к применению плазмафереза является эндогенный токсикоз, гипербилирубинемия, повышенный уровень аминотрансферез и щелочной фосфатазы, нарастание мочевины и молекул средней массы, высокое содержание циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов, развитие резистентности к традиционной терапии.
Плазмаферез проводится в комплексном лечении, включающем гепатоза- щитные препараты, глюкокортикостероиды, витамины, детоксикационные средства (инфузии гемодеза, неогемодеза, глюконеодеза, энтеродез). За один сеанс удаляется от 1 200 до 2 400 мл плазмы. С целью плазмозамещения используется реополиглюкин, 10% раствор альбумина, кристаллоидные растворы (лактасол, фумасол, квинтасол), в ряде случаев — гемодез, 5% раствор глюкозы, свежезамороженная плазма.
Совокупность клинико-лабораторных данных является основанием для решения вопроса об оптимальном плазмозамещении.
Наличие гипопротеинемии диктует необходимость во время плазмафереза применять для плазмозамещения препараты белка: свежезамороженную плазму, растворы альбумина, протеин. У больных с гипокоагуляцией и выраженным геморрагическим синдромом для плазмозамещения рекомендуется использовать свежезамороженную или нативную плазму. В случае исходной гипер- протеинемии при удалении 50% объема циркулирующей плазмы плазмозаме- щение может проводиться коллоидными растворами без использования белковых препаратов.
Плазмозамещение коллоидными и белковыми растворами производится равновеликими объемами по отношению к удаляемой плазме, кристаллоид- ные растворы рекомендуется вводить в двойном объеме к количеству удаляемой плазмы. Объемы растворов альбумина пересчитываются на 5% раствор.
Вопросы количества операций лечебного плазмафереза на курс лечения и частота их проведения решаются сугубо индивидуально, как индивидуален каждый больной, вид его заболевания и степень патологических изменений. Основными критериями для определения количества операций лечебного плазмафереза являются клиническая эффективность и динамика лабораторных показателей. Чаще всего для получения положительного клинического эффекта требуется проведение двух сеансов на курс. Интервалы между сеансами составляют 1—2 недели. Осложнений и побочных явлений не наблюдается.
Под влиянием плазмафереза наблюдается улучшение общего состояния больных, уменьшение кожного зуда, желтухи, признаков энцефалопатии (улучшение сна, уменьшение или исчезновение головной боли, адинамии). Отмечается улучшение функционального состояния печени, о чем свидетельствует снижение содержания билирубина, холестерина, фибриногена, щелочной фосфатазы, активности аминотрансфераз, гаммаглутамилтранспептидазы, гамма-глобулина, показателей тимоловой пробы, повышение альбумина, сулемовой пробы. Выявлено снижение молекул средней массы, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов, показателей лейкоцитарного индекса интоксикации, СОЭ. Имеет место улучшение показателей системы гемостаза: повышение протромбинового индекса, фибринстабилизирующего фактора, повышение агрегационной функции тромбоцитов, сниженной в исходном состоянии. В ряде случаев отмечается уменьшение степени анемии.
В клинической практике нередко возникают ситуации, когда промедление с назначением интенсивного детоксикационного лечения создает высокий риск развития печеночной комы, что вызывает необходимость неотложного лечебного плазмафереза.
Больной С., 36 лет, поступил в отделение с диагнозом: смешанный цирроз печени (активная фаза, прогрессирующее течение), портальная гипертензия, печеночная прекома. При поступлении отмечались явления выраженного эндотоксикоза: головная боль, адинамия, желтуха, носовые кровотечения, гипербилирубинемия (общий — 160,3 мкмоль/л, связанный — 59,9 мкмоль/л), повышение уровня аминотрансфераз [аланиновая — 1,0 мкмоль (млч), аспарагиновая — 0,9 мкмоль (млч)], щелочной фосфатазы — 5,1 мкмоль (мл-ч), гаммаглутамилтранспептидазы — 402 ед, высокое содержание циркулирующих иммунных комплексов — 1246 ед, тромбоцитопения — 41 х Ю9/л. Нарастание печеночно-клеточной недостаточности, явлений эндотоксикоза и аутоиммунной агрессии с опасностью развития печеночной комы послужило показанием к проведению экстренного лечебного плазмафереза. Удалено 2 000 мл плазмы, взамен которой введено 400 мл реопо- лиглюкина, 400 мл гемодеза, 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, 500 мл протеина, 700 мл свежезамороженной плазмы. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. Больной выведен из состояния прекомы, исчезли явления энцефалопатии, прекратились носовые кровотечения, билирубин снизился до 92 мкмоль/л, увеличилось число тромбоцитов. Через день проведен повторный лечебный плазмаферез с удалением также 2 000 мл плазмы, взамен которой введено 1 200 мл реополиглюкина, 400 мл неогемодеза и 1 350 мл изотонического раствора хлорида натрия. Повторная операция и послеоперационный период также прошли без осложнений, состояние больного улучшилось, отмечена дальнейшая положительная динамика лабораторных показателей. К моменту выписки уровень билирубина снизился в 4 раза (общий — 34,2 мкмоль/л, связанный — 14,2 мкмоль/л), приблизился к нормальному уровень аминотрансфе- раз [аланиновая — 0,72 мкмоль (млч), аспарагиновая — 0,9 мкмоль (млч)] и щелочной фосфатазы — 1,5 мкмоль (мл ч), вдвое снизился уровень циркулирующих иммунных комплексов — 670 ед, нормализовалось число тромбоцитов 210х 109/л. Полностью исчезли признаки печеночной энцефалопатии, не возобновлялись носовые кровотечения. В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение.
Приведенный случай указывает на высокую эффективность включения плазмафереза в комплексную терапию больного с печеночной пре комой. Удаление за два сеанса полного объема циркулирующей плазмы сыграло существенную роль в улучшении состояния больного.
При проведении лечебного плазмафереза большое значение имеет плазмо- замещение. В этой связи велика роль компонентов крови и препаратов плазмы (плазма свежезамороженная, нативная, альбумин, протеин).
Приводим клиническое наблюдение.
Больная Т., 49 лет, находится под наблюдением клиники с 1986 г. Диагноз: билиарный цирроз печени (активная фаза, прогрессирующее течение). В анамнезе вирусный гепатит. В 1982 г. диагностирован цирроз печени. Беспокоит сильный кожный зуд, не уменьшающийся от лечения. В течение последних 3 лет принимает дексаметазон.
Состояние больной средней тяжести. Желтуха кожи, склер. Следы расчесов на коже. Множественные «сосудистые звездочки» на коже плечевого пояса. Венозные коллатерали на коже живота. Печень на 4-5 см выступает из-под края реберной дуги. Умеренная спленомегалия. При гепатосцинтиграфии, ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлена картина цирроза печени. Отмечалось значительное нарушение функционального состояния печени. Больной дважды проведен плазмаферез с удалением 1 300 мл плазмы и возмещением рео- полиглюкином (1 000 мл) и 10% раствором альбумина (300 мл). Непосредственно после плазмафереза значительно улучшилось общее состояние больной, уменьшились проявления эндотоксикоза, в частности, меньше стал беспокоить кожный зуд. Отмечалась положительная динамика ряда лабораторных показателей, свидетельствующих об уменьшении интоксикации и улучшении функционального состояния печени. Соответствующие данные представлены в таблице. В течение последующих двух лет (1987—1988 гг.) состояние больной оставалось удовлетворительным, кожный зуд почти не беспокоил. Продолжала работать. Однако в дальнейшем стал нарастать кожный зуд, повысился уровень билирубина, значительно ухудшилось общее состояние. В феврале-апреле 1989 г. больной трижды проведен лечебный плазмаферез с удалением 1 200-1 500 мл плазмы с возмещением реополиглюкином, а дважды в связи с изменениями в системе гемокоагуляции с целью возмещения изъятой плазмы использована свежезамороженная плазма. Геморрагических осложнений не наблюдалось. В результате проведенного лечения улучшилось общее состояние больной, значительно уменьшился кожный зуд, желтуха. Выявлена положительная динамика функциональных проб печени и некоторых гематологических показателей (см. табл. 28). Больная продолжает находиться под наблюдением клиники.
Клинический опыт, результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой эффективности метода плазмафереза и позволяют рекомендовать его в комплексном лечении у больных хроническими диффузными заболеваниями печени с выраженным билиарным компонентом, проявлениями эндотоксикоза, значительной степенью активности процесса и резистентностью к проводимой терапии.
Динамика биохимических и гематологических показателей больной Т.
с билиарным циррозом печени
При хроническом заболевании печени в механизме лечебного действия гемосорбции имеет значение детоксикация, иммунокоррекция. В пользу последнего указывает снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов А, М, J, активация функциональноактивных Т-лимфоци- тов. Повышается чувствительность к фармакологическому действию стероидов и иммуномодуляторов.
Однако сорбционные методы лечения, обладая выраженным детоксика- ционным эффектом, за счет выведения свободных фенолов и аммиака, циркулирующих иммунных комплексов и молекул средней массы могут вызывать травматизацию эритроцитов вплоть до гемолиза с развитием анемии и отложением гемосидерина, тромбоцитопению, повышенную кровоточивость, синдром ДВС, что усугубляет исходную гипокоагуляцию, связанную с гипосинтезом прокоагулянтов, увеличивая риск геморрагических осложнений.
Лечебный плазмаферез, в меньшей степени травмируя клеточные элементы крови, позволяет не только вывести патогенные или условно патогенные вещества вместе с удаляемой плазмой, но и ввести в организм значительные объемы плазмозамещающих растворов, увеличив тем самым степень детоксикации.
Неотложные показания к проведению лечебного плазмафереза устанавливаются при развитии печеночной прекомы и комы с нарастающими явлениями энцефалопатии, гипербилирубинемии и гиперферментемии с резистентностью к проводимому интенсивному лечению.
Показания к плановому проведению лечебного плазмафереза выявляются в процессе лечения больных хроническими диффузными заболеваниями печени в случаях отсутствия или незначительной эффективности проводимого лечения. Лечебный плазмаферез показан при активном гепатите, циррозе печени в стадии декомпенсации с высокой степенью активности патологического процесса, при выраженном кожном зуде и явлениях глубокой печеночной недостаточности. Обоснованием к применению плазмафереза является эндогенный токсикоз, гипербилирубинемия, повышенный уровень аминотрансферез и щелочной фосфатазы, нарастание мочевины и молекул средней массы, высокое содержание циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов, развитие резистентности к традиционной терапии.
Плазмаферез проводится в комплексном лечении, включающем гепатоза- щитные препараты, глюкокортикостероиды, витамины, детоксикационные средства (инфузии гемодеза, неогемодеза, глюконеодеза, энтеродез). За один сеанс удаляется от 1 200 до 2 400 мл плазмы. С целью плазмозамещения используется реополиглюкин, 10% раствор альбумина, кристаллоидные растворы (лактасол, фумасол, квинтасол), в ряде случаев — гемодез, 5% раствор глюкозы, свежезамороженная плазма.
Совокупность клинико-лабораторных данных является основанием для решения вопроса об оптимальном плазмозамещении.
Наличие гипопротеинемии диктует необходимость во время плазмафереза применять для плазмозамещения препараты белка: свежезамороженную плазму, растворы альбумина, протеин. У больных с гипокоагуляцией и выраженным геморрагическим синдромом для плазмозамещения рекомендуется использовать свежезамороженную или нативную плазму. В случае исходной гипер- протеинемии при удалении 50% объема циркулирующей плазмы плазмозаме- щение может проводиться коллоидными растворами без использования белковых препаратов.
Плазмозамещение коллоидными и белковыми растворами производится равновеликими объемами по отношению к удаляемой плазме, кристаллоид- ные растворы рекомендуется вводить в двойном объеме к количеству удаляемой плазмы. Объемы растворов альбумина пересчитываются на 5% раствор.
Вопросы количества операций лечебного плазмафереза на курс лечения и частота их проведения решаются сугубо индивидуально, как индивидуален каждый больной, вид его заболевания и степень патологических изменений. Основными критериями для определения количества операций лечебного плазмафереза являются клиническая эффективность и динамика лабораторных показателей. Чаще всего для получения положительного клинического эффекта требуется проведение двух сеансов на курс. Интервалы между сеансами составляют 1—2 недели. Осложнений и побочных явлений не наблюдается.
Под влиянием плазмафереза наблюдается улучшение общего состояния больных, уменьшение кожного зуда, желтухи, признаков энцефалопатии (улучшение сна, уменьшение или исчезновение головной боли, адинамии). Отмечается улучшение функционального состояния печени, о чем свидетельствует снижение содержания билирубина, холестерина, фибриногена, щелочной фосфатазы, активности аминотрансфераз, гаммаглутамилтранспептидазы, гамма-глобулина, показателей тимоловой пробы, повышение альбумина, сулемовой пробы. Выявлено снижение молекул средней массы, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов, показателей лейкоцитарного индекса интоксикации, СОЭ. Имеет место улучшение показателей системы гемостаза: повышение протромбинового индекса, фибринстабилизирующего фактора, повышение агрегационной функции тромбоцитов, сниженной в исходном состоянии. В ряде случаев отмечается уменьшение степени анемии.
В клинической практике нередко возникают ситуации, когда промедление с назначением интенсивного детоксикационного лечения создает высокий риск развития печеночной комы, что вызывает необходимость неотложного лечебного плазмафереза.
Больной С., 36 лет, поступил в отделение с диагнозом: смешанный цирроз печени (активная фаза, прогрессирующее течение), портальная гипертензия, печеночная прекома. При поступлении отмечались явления выраженного эндотоксикоза: головная боль, адинамия, желтуха, носовые кровотечения, гипербилирубинемия (общий — 160,3 мкмоль/л, связанный — 59,9 мкмоль/л), повышение уровня аминотрансфераз [аланиновая — 1,0 мкмоль (млч), аспарагиновая — 0,9 мкмоль (млч)], щелочной фосфатазы — 5,1 мкмоль (мл-ч), гаммаглутамилтранспептидазы — 402 ед, высокое содержание циркулирующих иммунных комплексов — 1246 ед, тромбоцитопения — 41 х Ю9/л. Нарастание печеночно-клеточной недостаточности, явлений эндотоксикоза и аутоиммунной агрессии с опасностью развития печеночной комы послужило показанием к проведению экстренного лечебного плазмафереза. Удалено 2 000 мл плазмы, взамен которой введено 400 мл реопо- лиглюкина, 400 мл гемодеза, 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, 500 мл протеина, 700 мл свежезамороженной плазмы. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. Больной выведен из состояния прекомы, исчезли явления энцефалопатии, прекратились носовые кровотечения, билирубин снизился до 92 мкмоль/л, увеличилось число тромбоцитов. Через день проведен повторный лечебный плазмаферез с удалением также 2 000 мл плазмы, взамен которой введено 1 200 мл реополиглюкина, 400 мл неогемодеза и 1 350 мл изотонического раствора хлорида натрия. Повторная операция и послеоперационный период также прошли без осложнений, состояние больного улучшилось, отмечена дальнейшая положительная динамика лабораторных показателей. К моменту выписки уровень билирубина снизился в 4 раза (общий — 34,2 мкмоль/л, связанный — 14,2 мкмоль/л), приблизился к нормальному уровень аминотрансфе- раз [аланиновая — 0,72 мкмоль (млч), аспарагиновая — 0,9 мкмоль (млч)] и щелочной фосфатазы — 1,5 мкмоль (мл ч), вдвое снизился уровень циркулирующих иммунных комплексов — 670 ед, нормализовалось число тромбоцитов 210х 109/л. Полностью исчезли признаки печеночной энцефалопатии, не возобновлялись носовые кровотечения. В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение.
Приведенный случай указывает на высокую эффективность включения плазмафереза в комплексную терапию больного с печеночной пре комой. Удаление за два сеанса полного объема циркулирующей плазмы сыграло существенную роль в улучшении состояния больного.
При проведении лечебного плазмафереза большое значение имеет плазмо- замещение. В этой связи велика роль компонентов крови и препаратов плазмы (плазма свежезамороженная, нативная, альбумин, протеин).
Приводим клиническое наблюдение.
Больная Т., 49 лет, находится под наблюдением клиники с 1986 г. Диагноз: билиарный цирроз печени (активная фаза, прогрессирующее течение). В анамнезе вирусный гепатит. В 1982 г. диагностирован цирроз печени. Беспокоит сильный кожный зуд, не уменьшающийся от лечения. В течение последних 3 лет принимает дексаметазон.
Состояние больной средней тяжести. Желтуха кожи, склер. Следы расчесов на коже. Множественные «сосудистые звездочки» на коже плечевого пояса. Венозные коллатерали на коже живота. Печень на 4-5 см выступает из-под края реберной дуги. Умеренная спленомегалия. При гепатосцинтиграфии, ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлена картина цирроза печени. Отмечалось значительное нарушение функционального состояния печени. Больной дважды проведен плазмаферез с удалением 1 300 мл плазмы и возмещением рео- полиглюкином (1 000 мл) и 10% раствором альбумина (300 мл). Непосредственно после плазмафереза значительно улучшилось общее состояние больной, уменьшились проявления эндотоксикоза, в частности, меньше стал беспокоить кожный зуд. Отмечалась положительная динамика ряда лабораторных показателей, свидетельствующих об уменьшении интоксикации и улучшении функционального состояния печени. Соответствующие данные представлены в таблице. В течение последующих двух лет (1987—1988 гг.) состояние больной оставалось удовлетворительным, кожный зуд почти не беспокоил. Продолжала работать. Однако в дальнейшем стал нарастать кожный зуд, повысился уровень билирубина, значительно ухудшилось общее состояние. В феврале-апреле 1989 г. больной трижды проведен лечебный плазмаферез с удалением 1 200-1 500 мл плазмы с возмещением реополиглюкином, а дважды в связи с изменениями в системе гемокоагуляции с целью возмещения изъятой плазмы использована свежезамороженная плазма. Геморрагических осложнений не наблюдалось. В результате проведенного лечения улучшилось общее состояние больной, значительно уменьшился кожный зуд, желтуха. Выявлена положительная динамика функциональных проб печени и некоторых гематологических показателей (см. табл. 28). Больная продолжает находиться под наблюдением клиники.
Клинический опыт, результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой эффективности метода плазмафереза и позволяют рекомендовать его в комплексном лечении у больных хроническими диффузными заболеваниями печени с выраженным билиарным компонентом, проявлениями эндотоксикоза, значительной степенью активности процесса и резистентностью к проводимой терапии.
Динамика биохимических и гематологических показателей больной Т.
с билиарным циррозом печени
|
Показатели |
Плазмаферез |
|||
|
|
1986 г. |
1989 г. |
||
|
|
до лечения |
после |
до лечения |
после |
|
|
|
лечения |
|
лечения |
|
Билирубин, мкмоль/л общий |
250,0 |
99,2 |
89,0 |
72,0 |
|
связанный |
111,2 |
59,8 |
36,8 |
25,0 |
|
Щелочная фосфатаза, ммоль (ч.л.) |
127,0 |
102,0 |
289,0 |
118,0 |
|
Холестерин, ммоль/л |
8,3 |
4,5 |
6,8 |
5,2 |
|
Аланиновая аминотрансфераза, ммоль (ч.с.) |
3,2 |
0,2 |
1,1 |
0,8 |
|
Тимоловая проба, ед |
16,0 |
9,0 |
7,6 |
6,0 |
|
у-Глобулин, % |
30,4 |
21,3 |
34,6 |
30,4 |
|
Фибриноген, г/л |
2,44 |
1,1 |
5,33 |
3,33 |
|
Фибринстабилизирующий фактор, % |
97,0 |
94,0 |
90,0 |
70,0 |
|
Протромбиновый индекс, % |
79,0 |
71,0 |
43,0 |
75,0 |
|
Тромбиновое время, сек |
35,0 |
26,0 |
30,0 |
38,0 |
|
Фибринолитическая активность эуглобулновой фракции, мин |
270,0 |
270,0 |
300,0 |
200,0 |
|
Циркулирующие иммунные комплексы, ед |
700,0 |
128,0 |
1077,0 |
617,0 |
|
Общий белок, г/л |
68,0 |
72,0 |
70,0 |
72,0 |
|
Альбумин, % |
42,0 |
48,0 |
40,0 |
51,0 |
|
Гемоглобин, г/л |
88,0 |
94,0 |
108,0 |
122,0 |
|
12 Эритроциты, 10 /л |
3,1 |
3,6 |
2,9 |
3,7 |
|
СОЭ, мм/час |
32,0 |
11,0 |
20,0 |
11,0 |
|
Лейкоцитарный индекс интоксикации |
3,6 |
1,4 |
3,2 |
1,2 |