Острая анемия, острая кровопотеря у детей чаще всего обусловлена острым гемолизом или острой кровопотерей, связанной с операцией, травмой или ятрогенной кровопотерей. Определить степень кровопотери у детей младшего возраста практически очень трудно из-за малого общего объема крови, а также

Трансфузии эритроцитной массы и крови у детей
Показания к трансфузиям эритроцитной массы при наличии клинических проявлений острой или хронической анемии:
Острая коовопотеря gt; 15-20% ОЦК с признаками гиповолемии, не купируемая трансфузиями кровезаменителей.
Операционная коовопотеря gt; 15-20% ОЦК (в сочетании с кровезаменителями). Операции на сердце с применением экстракорпорального кровообращения (в сочетании с кровезаменителями).
Значительная предоперационная анемия с клиническими проявлениями:
  • Htr lt; 0,30 л/л; НЪ lt; 75-80 г/л;
  • при ургентной хирургической операции.

Послеоперационный Htr lt; 0.25 л/л с клиническими проявлениями анемии:
  • Htr lt; 0,35 л/л, НЬ lt; 120 г/л при тяжелых респираторных заболеваниях (искусственная вентиляция легких);
  • Htr lt; 0,30-0,35 л/л, НЬ lt; 80 г/л с клиническими проявлениями анемии.

При химио- и/или лучевой терапии:
  • Htr lt; 0,25 л/л;
  • Htr lt; 0,30 л/л с клиническими проявлениями анемии; активное кровотечение.

Больные с трансфузионнозависимыми заболеваниями.
Больные с талассемией, серповидноклеточной анемией.
Больные с гемоглобинопатией SC. с бета-талассемией S:
  • при подготовке к операции или при наличии осложнений (секвестрация в селезенке, острый апластический синдром и др.).

Больные с острой почечной недостаточностью, леченные гемодиализом, с симптомами анемии.
Больные с Htr lt; 0.18 л/л и анемией известной этиологии, не связанной с дефицитом железа, фолатов или витамина В12.
Ятрогенная анемия вследствие повторного взятия проб крови (кровопотеря gt;5% ОЦК) на лабораторные исследования (Htr lt; 0,40-0,30 л/л).
Показания к трансфузиям крови:
  • острая массивная кровопотеря;
  • операции на «открытом» сердце;
  • обменные трансфузии (гемолитическая болезнь новорожденных, острый гемолиз, токсикоз.

потому, что сравнительно большую кровопотерю маленькие дети нередко могут переносить без выраженных признаков дистресса. Признаки угрожающего шока, такие как бледность, холодный пот, беспокойство, учащенное дыхание (тахипноэ) бывают слабо выражены и нередко просматриваются врачом или приписываются другим причинам. К моменту появления очевидных признаков сердечно-легочной недостаточности (ступор, тахикардия или брадикардия, гипотония, похолодание конечностей, слабый пульс) ребенок, по-видимому, уже потерял 25% или более объема своей крови. Если у взрослых к числу показаний к трансфузиям после операции относят снижение послеоперационных уровней НЬ и Ш ниже соответствующих показателей до операции, то у маленьких детей этот критерий не всегда применим из-за сравнительно малого объема крови.
Часто, однако, врач впервые видит ребенка уже в состоянии шока, причины и объем кровопотери неизвестны. В этих клинических ситуациях потребность в трансфузии может определяться на основании измерений АД и центрального венозного давления (ЦВД), определения Ш и исследования коагуло-

граммы (Kevy S., 1993). Снижение уровня ЦВД и его контроль при умеренной и тяжелой кровопотере позволяет путем быстрой трансфузии эритроцитов возместить объем без риска гиперволемии от гипертрансфузии. При тяжелой кровопотере, когда предтрансфузионное ЦВД колеблется от 0 до 2 мм вод. ст., показано переливание эритроцитной массы и солевых, кровезамещающих растворов, продолжающееся до тех пор, пока ЦВД не повысится до 6—7 мм вод. ст. При этом уровне восстанавливается кровоток, и дальнейшая трансфузия может проводиться в более умеренном темпе (Kevy S.). Считается, что при острой кровопотере критическая гипоксия возникает у ребенка после потери 20% объема циркулирующей крови. Возможно рассчитать допустимый объем кро- вопотери. основанный на объеме крови ребенка (ОК) и величине Ш до операции (Stehling Z., 1991). Например, ребенок с весом 20 кг и предоперационным уровнем Ш 0,40 л/л (40%) и рассчитанной массой эритроцитов для данного Ш (МЭ 40) сможет перенести объем кровопотери (ОКП), при его Ш 0,25 л/л (25%) и рассчитанной массе эритроцитов (МЭ 25), равный 210 мл:
ОК = 20 кг х 70 мл/кг = 1400 мл МЭ 40 = 1400 мл х 0,40 = 560 мл МЭ 25 = 1400 мл х 0,25 = 350 мл ОКП = 560 мл — 350 мл = 210 мл
При этом подтверждаются общие правила: увеличение Ш (%) равно количеству перелитых эритроцитов в мл/кг при условии, что Ш перелитой эритроцитной массы равен 0,60 л/л (60%). Используя тот же пример, если ребенок весом 20 кг имеет Ш 0,20 л/л (20%), перелитые 100 мл эритроцитов повысят Ш примерно до 0,25 л/л (25%). Однако у ребенка, получавшего ранее трансфузии, необходимо назначить большую дозу, чем рассчитано, а учитывая ошибки при оценке кровопотери и послеоперационные ятрогенные потери (после взятия лабораторных проб), нередко следует использовать полную дозу эритроцитной массы — 200-250 мл (Stehling Z., 1991).
Ю.Ф. Исаков, В.А. Михельсон, Т.В. Красовская (1979) считают, что восполнение кровопотери у детей должно быть полным, однако и после адекватного возмещения кровопотери остается дефицит ОЦК — 25—30% возрастной нормы (секвестрация донорских эритроцитов, снижение онкотического давления и др.).
Трудно определить объем крови/эритроцитов, необходимый для замещения острой кровопотери, обусловленной нехирургической кровопотерей (острый гемолиз, травматическая геморрагия), так как признаки надвигающегося шока легко просмотреть из-за значительных изменений у детей, в зависимости от возраста, частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления. Например, частота сердечных сокращений у двухлетнего ребенка в норме колеблется от 80 до 130 уд/мин, а систолическое АД — от 78 до 112 мм рт.ст. (Behrman R. et al., 1987). Наиболее достоверный клинический признак кровопотери в этих случаях — гипотония. Потеря более 25% объема крови проявляется обычно зависимой от возраста гипотонией: менее 65 мм рт.ст. (систолическое АД) в возрасте до 4 лет, менее 75 мм рт.ст. — в 5—8 лет, менее 85 мм рт.ст. — 9—12 лет и менее 95 мм рт.ст. — подростки и взрослые (Kevy S., 1993). Острая кровопотеря в таком объеме может проявиться клинически гиповолемией, анемией и первичной коагулопатией, выраженных в разной степени.
При решении вопроса о необходимости применения трансфузий у детей с острой кровопотерей помимо величины последней и наличия гипотонии врач должен учитывать также такие факторы,как способность ребенка компенсировать сниженную кислородтранспортную функцию, наличие сопутствующего заболевания, которое может повышать потребность в кислороде, и вид оперативного вмешательства. Следует учитывать тот факт, что большинство детей ввиду более низкого сродства гемоглобина к кислороду, чем у взрослых, способны адекватно компенсировать кровопотерю и при уровне НЬ 70 г/л или ниже. Каждый ребенок должен оцениваться индивидуально, и необоснованный страх перед осложнениями после трансфузии не должен вести к отказу от трансфузий, когда, по мнению клинициста, она показана.
На основе данных многих публикаций (Kevy S. et al., 1989) подтвержденными критериями необходимости трансфузий v детей с острой кровопотерей в возрасте старше 1 года считаются следующие:
  • значительная предоперационная анемия (lt; 80 г/л) в случае неотложного хирургического вмешательства;
  • больные,получающие химиотерапию и/или лучевую терапию, с Ш lt; 0,25 л/л (25%), или с Ш lt; 0,30 л/л (30%) и клиническими симптомами анемии, или Ht lt; 0,30 л/л (30%) и активным кровотечением;
  • больные с трансфузионно-зависимым заболеванием;
  • больные серповидноклеточной анемией (гомозиготы по SS), гемоглобинопатией и бетта-талассемией, подготавливаемые к операции под общим наркозом, или при наличии одного из следующих осложнений: секвестрация в селезенке, кровоизлияние в мозг, острая легочная недостаточность, острый апластический синдром, приапизм, хронические язвы конечностей;
  • больные с острой почечной недостаточностью, леченные гемодиализом или перитонеальным диализом, с симптомами анемии, или получающие трансфузии перед трансплантацией почки для индукции иммунной толерантности;
  • больные с Ht lt; 0,18 л/л (18%) и анемией известной этиологии, не связанной с дефицитом железа, фолатов или витамина В12;
  • операционная кровопотеря gt; 15% общего объема циркулирующей крови;
  • уровень Ht lt; 0,35 л/л (35%) или НЬ lt; 120 г/л у больных с тяжелыми респираторными заболеваниями, находящихся на искусственной вентиляции легких;
  • острая кровопотеря с гиповолемией, не купируемая инфузионной терапией для возмещения объема;
  • операция на сердце с применением экстракорпорального кровообращения.

Объем кровопотери у ребенка должен быть замещен свежезаготовленной
эритромассой или — при ее отсутствии — цельной кровью. Изотонические кристаллоидные растворы (Рингер-лактат) могут использоваться в качестве средств начальной терапии при геморрагическом шоке I и II степени, который у детей сопровождается кровопотерей, равной приблизительно 25% общего объема циркулирующей крови (Kevy S., 1989); обычная доза трансфузии — 20 мл/кг — должна быть быстрой, особенно при явном шоке. Эта доза может быть повторена. После инфузии 40 мл/кг кристаллоидного раствора (что почти эквивалентно объему плазмы), если гемодинамические нарушения остаются, должна быть произведена трансфузия эритроцитной массы. Переливание эритроцитной массы или цельной крови с самого начала показано при потере 30—40% объема крови (III—IV степень шока, по классификации у взрослых).
Приводим в качестве примера расчет необходимой дозы переливаемой эритроцитной массы или крови (Stehling Z., 1991). Необходимо быстро рассчитать массу тела и объем крови ребенка. В неотложной педиатрической практике это может быть произведено по формулам:
Масса тела(кг) = (возраст, в годах х 2) + 10 Объем крови (мл) = 80 мл/кг х масса тела, в кг
Например, масса тела пятилетнего ребенка 20 кг.
Нормальный объем крови 80 мл х 20(кг) = 1600 мл. При 60%-ной потере объема крови ребенку требуется помимо введения солевых растворов, трансфузия 960 мл крови, или соответствующего объема эритроцитной массы и солевых растворов, плазмы. В приведенном выше примере от 1/2 до 2/3 объема определенной кровопотери (60% от 1600 = 960 мл) должно быть как можно быстрее возмещено инфузией (2—3 л) кристаллоидного раствора, 5%-ного раствора альбумина, а затем трансфузией цельной крови или соответствующей дозой эритроцитной массы. Это правило основано на эмпирическом наблюдении, что трехкратная доза кристаллоида необходима для достижения эффекта, сравнимого с изоволемическим замещением кровью. Критерием достаточности инфузии является восстановление центрального венозного давления до 5—8 мм вод. ст. или увеличение легочного капиллярного давления как минимум на 10 мм рт.ст.
Небольшой объем кровопотери (lt; 10% объема крови) обычно не требует гемотрансфузии, если падение объема крови и гематокрита не сопровождается клиническими симптомами гипоксемии.