Почти во всех разделах этой книги мы неоднократно указывали на необходимость перед каждым назначением гемотрансфузии установить главное — что получит больной в результате этого, и что превалирует в данном случае — предполагаемый лечебный эффект или риск, в том числе и опасность переноса инфекционных или вирусных заболеваний?
Несмотря на внедрение в практику учреждений Службы крови множества тестов исследования крови донора с целью исключения вирусной инфекции все же риск переноса инфекционных агентов остается. Это относится, прежде всего, к возможности трансфузионного переноса вместе с кровью, ее компонентами вирусов HIV, CMV, HCV и HTLV (Т-лимфотропного вируса) при бессимптомном течении заболевания у донора — вирусоносителя. Такое положение обусловлено тем, что донор пребывает в это время в инкубационном периоде заболевания, т.е. вскоре после заражения, когда у человека, имевшего, например, контакт с зараженным ВИЧ-инфекцией, еще не образовались антитела анти-НIV, поэтому результат исследования крови этого донора будет отрицательным. Наряду со всесторонними исследованиями Т.В. Голосовой, интенсивное изучение риска трансфузионного инфицирования вирусами было проведено в США Kleinman S., Busch М. (1996) и многими другими. По данным Busch V., Lee L. (1995), инкубационный период при заболевании СПИДом составляет около 22 дней, т.е. в это время HIV-антитела не выявляются. Такое же положение может быть у доноров — носителей вируса гепатита С. Не выявляются также хронические носители вируса HTLV (Hjelle В. et al.,
  1. . Существует бессимптомное хроническое носительство и некоторых других инфекций, в том числе еще неизвестных, при скрининге которых антитела в крови донора дают отрицательный результат

При исследовании крови доноров на вирусы гепатита лаборатория иногда дает ответ — ложноположительный или ложноотрицательный, что может ввести в заблуждение при решении вопроса о выдачи крови для трансфузии и, к сожалению, не всегда такие пробы крови направляются на дополнительный контроль.
Таким образом, опасность трансфузионной передачи вирусных заболеваний с кровью, полученной от доноров, находящихся в инкубационном периоде, продолжает оставаться и волновать специалистов Службы крови и лечащих врачей. Причем, риск трансфузии такой крови или ее компонентов чаще всего связан с отсутствием у донора в ранний период заболевания антител к вирусу, на которые имеются апробированные методы тестирования. Наряду с этим могут быть инфекции, которые мы не знаем и диагностика их не разработана, отсутствуют методы определения носительства, распространенность среди населения и неизвестна опасность их переноса с трансфузией.
Все это указывает, в целом, на сложность проблемы определения риска трансфузионной передачи инфекций. С целью определения истинного риска трансфузионного переноса инфекций и вирусов и трансфузионной безопасности Национальный институт сердца, легких и крови (США) организовал, начиная с 1970-х годов, специальные проспективные контролируемые исследования проб крови реципиентов, получавших гемотрансфузии в 1974—1979 гг., в 1984—1985 гг. и в 1985—1991 гг. (Nelson К. et al., 1992).
Кроме того, специалистами этого института продолжается 20-летняя программа исследований частоты трансфузионного гепатита (Alter Н. et al., 1981). Используется много вариантов определения опасности трансфузионных инфекций, в том числе математическое моделирование. Наибольшее распространение получил метод определения риска в расчете на дозу (единицу) перелитой крови или ее компонентов. Dodd R. в 1992 г. показал, что риск инфекций
Таблица 38
Риск инфекций на единицу, по данным скрининга единиц крови в США (Dodd R.)

Инфекционный агент
Оценки риска, опубликованные в 1992 г.
Оценки риска, опубликованные в 1994 г.

HCV
1 на 3300
1 на 5000

HTLV*
1 на 50000
1 на 100000

HBV
1 на 200000
1 на 200000

H1V
1 на 250000
1 на 410000

^Инфекцию реципиенту передают трансфузии эритроцитов и тромбоцитов, хранимых менее 14 дней.

в расчете на единицу компонента составляет 0,001% или 1:100 000. Этот же автор представил сравнительные данные (США) оценки риска инфекций, передаваемых с трансфузией, опубликованные в 1992 г. и в 1994 г. и основанные на методике математического моделирования (табл. 38).
Как видно из таблицы 38, риск инфицирования вирусом HCV в 1994 г. снижен в сравнении с 1992 г., что связано с использованием более совершенных тестов новой генерации (Kleinman S. et al., 1992). Эти данные указывают на существование в 1992 г. хронических носителей гепатита, не определяемых используемыми тогда методами исследований. Риск заражения HCV в будущем может быть снижен и составит 1 на 62500 единиц крови или ее компонентов (Schreiber et al., 1994). Риск HBV-инфицирования в настоящее время составляет 1 на 200000 единиц, но и он также может быть снижен благодаря одновременному использованию тестов на антиген гепатита В и антитела к антигену В core (анти-НВС). Этот риск может быть и вообще предупрежден (Dodd R., 1992), конечно, если донор не находится в раннем инкубационном периоде после заражения. Снижение риска заражения вирусом HIV на 50% (Dodd R., 1992) также объясняется использованием более чувствительных тестов определения анти-HIV, что позволило также снизить на 50% время продолжительности периода инкубации (отсутствия антител) с 45 до 22 дней (Petersen L. et al., 1994; Busch M. et al., 1995).
Очевидно, что не может быть воспринят с оптимизмом вывод Dodd R. (1992) о том, что риск смертельных исходов и серьезных заболеваний у реципиентов в результате трансфузионной передачи вирусов и инфекций в 20 раз ниже (3:10 000), чем у госпитализированных больных, из которых 60:10 000 умерли от осложнений или других причин, не связанных с заболеванием (Leape L. et al., 1991).
Для снижения опасности переноса трансфузионных инфекций и вирусов большое значение имеют разработанные или находящиеся в стадии разработки методы инактивации инфекционного агента. Общеизвестно огромное число производимых в лечебной сети ежегодно трансфузий крови, ее клеточных компонентов, плазмы и ее препаратов. В целом плазма и полученные из нее препараты — альбумин, криопреципитат, концентраты факторов VIII, IX, белковая фракция плазмы (PPSB), иммуноглобулин для внутримышечного и внутривенного введения — в недалеком прошлом (а в некоторых регионах и сейчас) относились к числу препаратов с высоким риском заражения вирусами.
По существу, промышленный метод фракционирования плазмы и производство из ее препаратов основано на смешивании огромного числа отдельных доз донорской плазмы. При этом достаточно одной инфицированной дозы, чтобы вся серия полученных из нее и выпущенных многочисленных препаратов оказалась причастной к заражению реципиентов.
Если некоторые препараты плазмы в настоящее время производятся с применением гарантированных методов инактивации, то другая часть, особенно цельная плазма и клеточные компоненты крови, не инактивируется, так как метод находится в стадии разработки или апробации, поэтому остается большой риск трансфузионной передачи инфекций и вирусов при их применении.
Высокий риск заражения при использовании факторов VIII и IX был значительно снижен или ликвидирован, и положение улучшилось после разработки биотехнологических методов их получения, а также применения для инактивации вирусов тепловой (пастеризации) или химической (детергент) обработки (Kleinman S. et al., 1989).
Однако для других препаратов плазмы, в которых вирусы покрыты нелипидной оболочкой, эти методы оказались неэффективными и они передавали с трансфузией заболевания (Pollard Е., 1960), что потребовало исследований большого числа других методов инактивации и длительного наблюдения за реципиентами. Наибольший успех был достигнут при инактивации замороженной плазмы растворимым детергентом и светосенсибилизацией метиленовой синью с последующим удалением химических веществ методом хроматографии (Friedman L. et al., 1994). Однако этот метод повышает стоимость плазмы.
Сложность и нерешенность проблемы инактивации вирусов в эритроцитах и тромбоцитах состоит в том, что метод не должен оказывать отрицательного влияния на функцию и морфологию клеток. Обнадеживающие результаты были получены при использовании для инактивации вирусов в клетках крови химических веществ, с последующим облучением светом определенной длины волны для биологической активации введенных химических ингредиентов (Friedman L., 1994).
Хорошие результаты также получены (in vitro) при обработке концентратов тромбоцитов и эритроцитов псораленовыми соединениями (Zucker-Franklin D., 1991). Хорошо известно значительное снижение опасности заражения CMV- инфекцией реципиентов, которым производились трансфузии эритроцитов и тромбоцитов, лишенных лейкоцитов, методом их фильтрации через специальные фильтры или повторным центрифугированием с отмыванием.
Таким образом, проблема инактивации вирусов продолжает успешно разрабатываться, однако до ее безусловно эффективного и широкого применения повсеместно время еще не наступило, несмотря на большую перспективную значимость этой проблемы в аспекте снятия опасности трансфузионного переноса инфекционных и вирусных заболеваний.
Все вышеизложенное показывает, что опасность трансфузионного переноса тяжелых инфекционных, вирусных заболеваний остается и требует большой бдительности от врачей Службы крови и лечебных учреждений, а также дальнейшего продолжения всесторонних санитарно-эпидемиологических, бактериологических и иммунологических исследований,
Все действия и современные методы скрининга инфекционных агентов не могут свести до нуля опасность трансфузионной передачи инфекционных заболеваний, хотя такие стремления и предложения были высказаны (SeefT L. et al., 1991). В настоящее время мы должны говорить лишь о стремлении к снижению этой опасности и риска трансфузий,
Наш многолетний клинический опыт, а также всесторонние исследования и рекомендации Т.В.Голосовой позволяют выделить следующие пути и методы, необходимые для снижения опасности трансфузионного переноса инфекционных и вирусных заболеваний.
  1. Максимальное ограничение неоправданных гемотрансфузий, показания к которым должны быть строго определенными и основываться не на традиционном, интуитивном подходе, а на опыте и научных данных специалистов трансфузионной медицины с учетом соотношений риск/лечебный эффект. Риск инфекционных осложнений всегда присутствует, что следует всегда учитывать особенно в тех случаях, когда ожидаемый лечебный эффект от трансфузии крови или ее компонентов проблематичен или неопределенен.
  2. Ограничение «сверхактивной» трансфузионной тактики; при наличии фармакологических средств (например, стимуляторов факторов свертывающей системы) или альтернативных методов (эритропоэтин, препараты железа, аутокровь и ауто компоненты и др.) им должно быть отдано предпочтение перед трансфузией аллогенной крови или ее компонентов.
  3. При показаниях и возможностях максимально использовать аутотрансфузии крови и ее компонентов.
  4. Высокая профессиональная подготовка и ответственность лицензированных специалистов и работников лабораторий, производящих исследования крови доноров, постоянное совершенствование их знаний и систематическое контролирование процесса работы и результатов исследований.
  5. При сомнительных результатах (ложноположительных или ложноотрицательных) исследований крови доноров — обязательное проведение дополнительных, контрольных, более чувствительных скрининговых тестов в соответствии с требованиями инструкций и при получении отрицательных или неубедительных результатов всегда лучше изъять донорскую кровь, чем подвергнуть больного риску заражения; заготовленные дозы крови, ее компонентов, а также пробы донорской крови, предназначавшиеся для исследования, на которые получены отрицательные результаты, подлежат уничтожению.
  6. Высокий профессионализм и ответственность врачей за медицинское обследование доноров, учитывающих не только внешние и физикальные методы обследования, но и производящих детальный опрос о характере личной жизни, половых и других контактах, санитарно-эпидемиологическом окружении донора, его предшествующих заболеваниях и общем состоянии перед и в день кроводачи, с целью выявления обстоятельств и моментов, указывающих на возможный контакт с инфицированным лицом и/или пребывание донора в инкубационном периоде инфекционного заболевания (лучше всего, это также должно быть сделано анонимно самим донором путем ответов на вопросы специальной анкеты).
  7. Информировать донора (конфиденциально) об отрицательных результатах скрининговых тестов на инфекционное заболевание и его непригодность к кроводаче, при этом врачу следует соблюсти определенную деликатность с тем, чтобы не травмировать психику донора и объяснить ему необходимость дальнейшего медицинского наблюдения, исследований и/или специального лечения.
  8. Оптимально использовать для трансфузий компоненты крови, полученные от одного донора методом плазмацитафереза с помощью автоматических сепараторов, особенно при трансфузиях концентратов тромбоцитов, плазмы, а также при трансфузионной терапии новорожденных и детей (малые дозы могут быть получены от одного донора из стандартной дозы с помощью закрытой полимерной системы с рядом контейнеров малого объема).
  9. В необходимых и показанных случаях заготавливать повторно компоненты крови (плазму, концентраты тромбоцитов) от одного и того же донора (особенно в педиатрической практике) с более короткими интервалами между кроводачами.
  10. Использовать для трансфузий эритроцитную массу и концентраты тромбоцитов, обедненных лейкоцитами, путем применения специальных фильтров или методов повторного центрифугирования с отмыванием (профилактика С MV-инфекции).
  11. Разрабатывать и внедрять: более чувствительные и совершенные специфические скрининговые тест-системы для определения антигенов и антител инфекционных агентов в крови доноров и реципиентов; разрабатывать и внедрять компьютерные программы и системы для автоматизированной обработки комплекса результатов многочисленных исследований крови доноров.
  12. Разрабатывать и внедрять эффективные методы инактивации инфекционных агентов плазмы и ее препаратов, а также крови и ее клеточных компонентов, не оказывающих отрицательного влияния на их функциональные свойства и морфологические характеристики.