Причиной осложнений в большинстве случаев является невыполнение или нарушение правил, предусмотренных инструкциями по технике переливания крови, методике определения групп крови АВО и проведению проб на групповую совместимость. Вследствие этого может быть неправильно определена групповая принадлежность крови больного или неправильно записаны результаты этого определения в истории болезни; неправильно выбран сосуд с кровью, ЭМ для переливания, что может быть связано с ошибкой в обозначении группы крови больного, а также с грубой ошибкой лица, подготавливающего кровь или ЭМ; не проведена обязательная контрольная проверка групповой принадлежности крови больного и донора перед трансфузией или допущены ошибки при ее проведении; не выполнена или неправильно выполнена проба на групповую совместимость между переливаемой кровью или ЭМ и кровью больного, а также биологическая проба.
Профилактика осложнений, обусловленных переливанием крови, эоитро- иитной массы, несовместимых по групповым эритроцитарным антигенам системы АВО. основывается на строгом выполнении соответствующих инструкций. Основными моментами при этом являются:
Каждое из этих последовательно проводимых исследований направлено на то, чтобы выявить ошибку, возможно, допущенную на предыдущем этапе. Однако следует иметь в виду, что при некоторых обстоятельствах, например при наличии слабых агглютининов в крови больного, проба на групповую совместимость может оказаться несостоятельной. Также не всегда биологическая проба выявляет несовместимость (например, если трансфузию производят больному, находящемуся в состоянии наркоза). В связи с этим перед переливанием крови, ЭМ большое внимание следует уделять соблюдению всех правил определения групповой принадлежности крови больного.
Во всех сомнительных случаях и сложностях подбора совместимой донорской крови, особенно при длительной гемотерапии, следует производить индивидуальный подбор донорской крови или ЭМ с учетом не только эритроцитарных антигенов системы АВО (и резус-фактора), но и с определением специфических антиэритроцитарных антител, путем использования антиглобулино- вого теста (проба Кумбса) или метода конглютинации антиэритроцитарных антител с желатином или полиглюкином.
Такой индивидуальный подбор донорской гемотрансфузионной среды позволит предупредить несовместимость при трансфузиях.
Определение группы крови производят согласно действующей «Инструкции по определению групп крови АВО», разработанной М.А. Умновой. Для этого используют специальные стандартные сыворотки обязательно двух серий каждой группы крови.
Реакция агглютинации может быть положительной (наличие агглютинатов эритроцитов) и отрицательной (агглютинаты отсутствуют).
На основании определенных сочетаний положительных и отрицательных результатов делается заключение о групповой принадлежности крови.
Очень важно, чтобы реакцию изоагглютинации проводили в светлом помещении при оптимальной температуре (около 20°С). Определение группы крови при температуре ниже 15 или выше 25°С может дать неправильный результат. Для того чтобы разрушить образующиеся иногда «монетные столбики», симулирующие агглютинацию при определении группы крови, по мере наступления агглютинации (но не ранее чем через 3 мин) следует добавить в каждую каплю смеси крови и гемагглютинирующей сыворотки (где наступила агглютинация) одну каплю изотонического раствора хлорида натрия. При этом «монетные столбики» должны «разойтись».
Если агглютинация произошла в пробе со стандартными сыворотками трех групп крови, то прежде чем решить вопрос о групповой принадлежности, для исключения неспецифической агтлютинабельности эритроцитов, нужно испытать кровь еще и со стандартной сывороткой группы AB(IV). Лишь при отсутствии агглютинации в этой пробе можно отнести испытуемую кровь к группе AB(IV).
Могут быть и другие причины ошибочной (положительной и отрицательной) оценки реакции агглютинации. Следует помнить, что и при правильной оценке реакции агглютинации в пробах со стандартными сыворотками можно все же сделать ошибочное заключение о групповой принадлежности крови, например, если спутать порядок расположения стандартов. Причины возможных ошибок и меры их предупреждения изложены в «Инструкции по определению групп крови АВО», а также в методических указаниях «Предупреждение несовместимости при переливании крови, клиника и лечение гемотрансфузи- онных осложнений» (М.А. Умнова).
В случае определения группы крови системы АВО с помощью моноклональных типируюших реагентов ввиду их высокой активности и авидности, а также полной стандартности, используют по одной серии Цоликлонов анти-А и анти-В.
На пластинке антитела и кровь (цельная или эритроциты) смешивают в соотношении 10:1 и наблюдают за реакцией агглютинации в течение 2,5 мин.
Интерпретация результатов реакции гемагглютинации, проведенной с моноклональными АВО-типирующими реагентами:
Хотя Цоликлоны не вызывают ложноположительных реакций, при подозрении на спонтанную агглютинацию у больных с группой крови AB(IV) необходимо провести контрольное исследование крови путем добавления в исследуемые капли изотонического раствора хлорида натрия.
Выполнение требований этой инструкции и методических указаний обеспечивает правильное определение групповой принадлежности крови.
Перед переливанием крови врач должен проверить этикетку, наклеенную на сосуд с кровью или ее компонентами, чтобы удостовериться в правильном выборе совместимой крови (или ЭМ) донора для данного реципиента. Кроме того, врач обязан провести контрольное определение группы крови больного и донора.
Для контрольной проверки группы крови больного и проведения проб на совместимость 4—5 мл крови наливают в пробирку без стабилизатора или антикоагулянта (для последующего отделения от нее сыворотки). На пробирке надписывают фамилию и инициалы больного, а также дату взятия крови. Врач, берущий кровь, обязан проверить надпись, опросив больного, и в дальнейшем при выполнении всех исследований повторно проверять фамилию больного с тем, чтобы исключить возможную ошибку (использование крови другого больного).
Для контрольного определения групповой принадлежности донорской крови или ЭМ из флакона или контейнера через иглу выпускают несколько капель крови на край пластинки (тарелки), на которой надписывают фамилию и инициалы донора. Врач сверяет результаты контрольных определений групп крови реципиента и донора с тем, чтобы убедиться в правильности предыдущих определений групп крови больного и донора (запись в истории болезни, обозначение на этикетке).
Следующим этапом является проведение пробы на совместимость по группам крови АВО. Для этого используют сыворотку крови больного из пробирки, в которую кровь была взята заранее (см. выше). Врач, проводящий эту пробу, проверяет надписанные на пробирке фамилию и инициалы больного, опросив его или сверив с записью в истории болезни. Через 1—2 мин пробирку с кровью встряхивают для отделения кровяного сгустка от стенок пробирки или обводят его сухой стеклянной палочкой. После ретракции сгустка отделившуюся от него сыворотку используют для проведения пробы на совместимость. При трансфузии одному больному крови или ЭМ из нескольких флаконов или контейнеров проба на совместимость должна быть проведена с кровью, ЭМ, взятой из каждой дозы. Кровь или ЭМ донора (несколько капель) из контейнера или флакона, подготовленного для переливания, через иглу выпускают на пластинку (тарелку), на которой надписывают фамилии больного и донора.
Основные правила проведения пробы на совместимость следующие:
Соблюдение этих и других правил, предусмотренных «Инструкцией по проведению пробы на совместимость по группам крови АВО», обеспечивает правильное ее выполнение и предупреждает возможные ошибки.
Следует помнить, что при некоторых заболеваниях может быть затруднен подбор совместимой крови или ЭМ ввиду того, что сыворотка больных вызывает неспецифическое склеивание эритроцитов в «монетные столбики», напоминающие агтлютинаты. В подобных случаях необходимо повторно определить групповую принадлежность крови донора и больного, а также проконтролировать под микроскопом и при подогревании результат пробы на сомес- тимость. Если обнаружены не агтлютинаты из эритроцитов, а «монетные столбики», которые при подогревании до 37°С и добавлении изотонического раствора хлорида натрия расходятся (разрушаются), в результате чего образуется гомогенная взвесь, то можно сделать заключение, что кровь или ЭМ донора и реципиента совместимы в отношении групп крови системы АВО.
Клинические проявления осложнений, вызванных переливанием больному крови или ЭМ, несовместимых по групповым факторам АВО, описаны ниже.
Профилактика осложнений, обусловленных переливанием крови, эоитро- иитной массы, несовместимых по групповым эритроцитарным антигенам системы АВО. основывается на строгом выполнении соответствующих инструкций. Основными моментами при этом являются:
- правильное определение групповой принадлежности крови больного;
- правильная запись результатов этого исследования в истории болезни;
- правильный выбор сосуда с кровью или ЭМ, т.е. одноименной группы;
- правильное контрольное определение перед предполагаемой трансфузией групповой принадлежности крови больного и донора, производимая врачом, переливающим кровь или ЭМ (и сравнение результатов с надписью на этикетке), сопоставление результатов этих исследований;
- правильное проведение пробы на групповую совместимость между сывороткой крови больного и кровью или ЭМ донора, взятой непосредственно из емкости с кровью или ЭМ;
- правильное проведение биологической пробы;
- применение в необходимых случаях метода индивидуального подбора трансфузионной среды.
Каждое из этих последовательно проводимых исследований направлено на то, чтобы выявить ошибку, возможно, допущенную на предыдущем этапе. Однако следует иметь в виду, что при некоторых обстоятельствах, например при наличии слабых агглютининов в крови больного, проба на групповую совместимость может оказаться несостоятельной. Также не всегда биологическая проба выявляет несовместимость (например, если трансфузию производят больному, находящемуся в состоянии наркоза). В связи с этим перед переливанием крови, ЭМ большое внимание следует уделять соблюдению всех правил определения групповой принадлежности крови больного.
Во всех сомнительных случаях и сложностях подбора совместимой донорской крови, особенно при длительной гемотерапии, следует производить индивидуальный подбор донорской крови или ЭМ с учетом не только эритроцитарных антигенов системы АВО (и резус-фактора), но и с определением специфических антиэритроцитарных антител, путем использования антиглобулино- вого теста (проба Кумбса) или метода конглютинации антиэритроцитарных антител с желатином или полиглюкином.
Такой индивидуальный подбор донорской гемотрансфузионной среды позволит предупредить несовместимость при трансфузиях.
Определение группы крови производят согласно действующей «Инструкции по определению групп крови АВО», разработанной М.А. Умновой. Для этого используют специальные стандартные сыворотки обязательно двух серий каждой группы крови.
Реакция агглютинации может быть положительной (наличие агглютинатов эритроцитов) и отрицательной (агглютинаты отсутствуют).
На основании определенных сочетаний положительных и отрицательных результатов делается заключение о групповой принадлежности крови.
Очень важно, чтобы реакцию изоагглютинации проводили в светлом помещении при оптимальной температуре (около 20°С). Определение группы крови при температуре ниже 15 или выше 25°С может дать неправильный результат. Для того чтобы разрушить образующиеся иногда «монетные столбики», симулирующие агглютинацию при определении группы крови, по мере наступления агглютинации (но не ранее чем через 3 мин) следует добавить в каждую каплю смеси крови и гемагглютинирующей сыворотки (где наступила агглютинация) одну каплю изотонического раствора хлорида натрия. При этом «монетные столбики» должны «разойтись».
Если агглютинация произошла в пробе со стандартными сыворотками трех групп крови, то прежде чем решить вопрос о групповой принадлежности, для исключения неспецифической агтлютинабельности эритроцитов, нужно испытать кровь еще и со стандартной сывороткой группы AB(IV). Лишь при отсутствии агглютинации в этой пробе можно отнести испытуемую кровь к группе AB(IV).
Могут быть и другие причины ошибочной (положительной и отрицательной) оценки реакции агглютинации. Следует помнить, что и при правильной оценке реакции агглютинации в пробах со стандартными сыворотками можно все же сделать ошибочное заключение о групповой принадлежности крови, например, если спутать порядок расположения стандартов. Причины возможных ошибок и меры их предупреждения изложены в «Инструкции по определению групп крови АВО», а также в методических указаниях «Предупреждение несовместимости при переливании крови, клиника и лечение гемотрансфузи- онных осложнений» (М.А. Умнова).
В случае определения группы крови системы АВО с помощью моноклональных типируюших реагентов ввиду их высокой активности и авидности, а также полной стандартности, используют по одной серии Цоликлонов анти-А и анти-В.
На пластинке антитела и кровь (цельная или эритроциты) смешивают в соотношении 10:1 и наблюдают за реакцией агглютинации в течение 2,5 мин.
Интерпретация результатов реакции гемагглютинации, проведенной с моноклональными АВО-типирующими реагентами:
- агглютинации нет ни с Цоликлоном анти-А, ни с Цоликлоном анти-В — исследуемая кровь принадлежит к группе 0(1);
- агглютинация наблюдается только с Цоликлоном анти-А — исследуемая кровь принадлежит к группе А(П);
- агглютинация наблюдается только с Цоликлоном анти-В — исследуемая кровь принадлежит к группе ВЦП);
- агглютинация наблюдается как с Цоликлоном анти-А, так и с Цоликлоном анти-В — исследуемая кровь принадлежит к группе AB(IV).
Хотя Цоликлоны не вызывают ложноположительных реакций, при подозрении на спонтанную агглютинацию у больных с группой крови AB(IV) необходимо провести контрольное исследование крови путем добавления в исследуемые капли изотонического раствора хлорида натрия.
Выполнение требований этой инструкции и методических указаний обеспечивает правильное определение групповой принадлежности крови.
Перед переливанием крови врач должен проверить этикетку, наклеенную на сосуд с кровью или ее компонентами, чтобы удостовериться в правильном выборе совместимой крови (или ЭМ) донора для данного реципиента. Кроме того, врач обязан провести контрольное определение группы крови больного и донора.
Для контрольной проверки группы крови больного и проведения проб на совместимость 4—5 мл крови наливают в пробирку без стабилизатора или антикоагулянта (для последующего отделения от нее сыворотки). На пробирке надписывают фамилию и инициалы больного, а также дату взятия крови. Врач, берущий кровь, обязан проверить надпись, опросив больного, и в дальнейшем при выполнении всех исследований повторно проверять фамилию больного с тем, чтобы исключить возможную ошибку (использование крови другого больного).
Для контрольного определения групповой принадлежности донорской крови или ЭМ из флакона или контейнера через иглу выпускают несколько капель крови на край пластинки (тарелки), на которой надписывают фамилию и инициалы донора. Врач сверяет результаты контрольных определений групп крови реципиента и донора с тем, чтобы убедиться в правильности предыдущих определений групп крови больного и донора (запись в истории болезни, обозначение на этикетке).
Следующим этапом является проведение пробы на совместимость по группам крови АВО. Для этого используют сыворотку крови больного из пробирки, в которую кровь была взята заранее (см. выше). Врач, проводящий эту пробу, проверяет надписанные на пробирке фамилию и инициалы больного, опросив его или сверив с записью в истории болезни. Через 1—2 мин пробирку с кровью встряхивают для отделения кровяного сгустка от стенок пробирки или обводят его сухой стеклянной палочкой. После ретракции сгустка отделившуюся от него сыворотку используют для проведения пробы на совместимость. При трансфузии одному больному крови или ЭМ из нескольких флаконов или контейнеров проба на совместимость должна быть проведена с кровью, ЭМ, взятой из каждой дозы. Кровь или ЭМ донора (несколько капель) из контейнера или флакона, подготовленного для переливания, через иглу выпускают на пластинку (тарелку), на которой надписывают фамилии больного и донора.
Основные правила проведения пробы на совместимость следующие:
- используют свежую, взятую непосредственно перед трансфузией или накануне сыворотку, а не плазму больного. Это важно потому, что при низком титре агглютининов в крови больного небольшое разведение плазмы раствором стабилизатора или антикоагулянта может привести к ошибочному отрицательному результату пробы даже при имеющейся несовместимости. Помимо этого, добавление антикоагулянта мешает проведению пробы на совместимость по резус-фактору (см. ниже);
- соотношение крови или ЭМ донора с сывороткой больного должно быть приблизительно 1:10, так как избыток крови или ЭМ донора может привести к ошибочному отрицательному результату даже при имеющейся несовместимости;
- реакцию следует проводить в хорошо освещенной комнате при 20°С;
- время наблюдения не менее 5 мин;
- результат определяют по отсутствию или наличию агглютинации. Агглютинация свидетельствует о несовместимости крови донора для данного больного.
Соблюдение этих и других правил, предусмотренных «Инструкцией по проведению пробы на совместимость по группам крови АВО», обеспечивает правильное ее выполнение и предупреждает возможные ошибки.
Следует помнить, что при некоторых заболеваниях может быть затруднен подбор совместимой крови или ЭМ ввиду того, что сыворотка больных вызывает неспецифическое склеивание эритроцитов в «монетные столбики», напоминающие агтлютинаты. В подобных случаях необходимо повторно определить групповую принадлежность крови донора и больного, а также проконтролировать под микроскопом и при подогревании результат пробы на сомес- тимость. Если обнаружены не агтлютинаты из эритроцитов, а «монетные столбики», которые при подогревании до 37°С и добавлении изотонического раствора хлорида натрия расходятся (разрушаются), в результате чего образуется гомогенная взвесь, то можно сделать заключение, что кровь или ЭМ донора и реципиента совместимы в отношении групп крови системы АВО.
Клинические проявления осложнений, вызванных переливанием больному крови или ЭМ, несовместимых по групповым факторам АВО, описаны ниже.